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Líquidos y electrolitos en el paciente Critico

Jose Ignacio Cespedes Rubio
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Jose Ignacio Cespedes Rubio

on 1 November 2012

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Transcript of Líquidos y electrolitos en el paciente Critico

Elementos Contenidos
en el Agua Agua Corporal Total

No más de 40 mEq/hr. Labs cada 2 horas
Monitoreo EKG continuo
Relacionar los datos clínicos y de EKG con el laboratorio.
En caso de hipokalemia severa, monitoreo cardiaco continuo y administración por CVC.
No infundir más de 40 mEq/l por hora por vena periférica.
No infundir más de 60 a 80 mEq/l por hora por vena central.
Tasa de infusión no mayor a 20 meq/h

1. Enfermedad de base + K
2. Retiro de drogas tóxicas
3. Corregir hipo Mg
4. Corregir alcalosis-acidosis
5. Reposición cuidadosa con monitorización ECG La regulación de los niveles séricos de K+ depende de mecanismos extrarrenales y renales.
La relación K+ intra y extracelular se ve afectada por:

El equilibrio acido base
Efectos hormonales
Osmolaridad plasmática
Niveles de calcio sérico. Hipokalemia No disminuir en más de 10 mEq/L por día, pues cambios mayores generan edema cerebral.

Suspender corrección de agua libre con concentración sérica
Na < 145 meq/L. Tratamiento de la Hipernatremia Solo hacemos reposición de agua libre en caso de hipernatremias Isovolémicas.

En caso de pacientes DHT (hiperNa hipovolémica) hidratación con Cristaloides.

En pacientes hipervolémicos, restricción hídrica y diuréticos ASA

Tratamiento de la hiperNatremia sintomática o asintomática con Na > 160 mEq/L

En HiperNatremia > 24horas o tiempo desconocido, una rata máxima de corrección de 0.5 mEq/L/h. y en agudos 1 meq/L/h. Tratamiento de la Hipernatremia Concentración Na sérico > 145 mEq/L.
Todas son hiperosmolares
Susceptibles: Ancianos, infantes o pacientes con desórdenes mentales o Neurológicos.

Manifestaciones Clínicas:

Son producto de DHT celular y dependen de su severidad y velocidad de instalación.
Se presentan con concentración de Na sérico > 150 mEq/L y amenazan la vida si es >160 mEq/L.
Se caracterizan por irritabilidad, inquietud, letargia, debilidad muscular, calambres, hiperreflexia, espasticidad, convulsiones y coma. Hipernatremia Concentraciones normales del sodio sérico

135-145 mEq/L Trastornos del Sodio Electroneutralidad Deshidratación Deshidratación Estado clínico de déficit de ACT y no a la disminución del liquido intravascular (volemia).

Presentándose por tres mecanismos:

Disminución en el aporte
Aumento en las pérdidas
Tercer espacio Líquidos Basales LIQUIDOS BASALES

LB = 30-50 ml/Kg/día

Diuresis: 0.5 – 1.5 cc/k/hr
Pérdidas insensibles: 12 cc/k/día
Heces : 100 – 200 cc/día Conceptos básicos Las alteraciones hidroelectrolíticas se presentan hasta en un 60% de los pacientes hospitalizados.
Los pacientes en servicios críticos presentan alteraciones hasta en un 90% de los casos.
Es de suma importancia conocer las repercusiones de las alteraciones electrolíticas.
Alteran las funciones fisiológicas y contribuyen a la morbimortalidad.
Los más habituales: Na, K, Ca, Mg, P
Acompañan a enfermedades sistémicas o son secundarios a alteración de la función endocrina.
El diagnóstico y tratamiento precoz puede evitar las complicaciones graves y mejorar el pronóstico. Homeostasis Homeostasis Los mecanismos de control homeostático para el equilibrio hidroelectrolítico están dirigidos a mantener cuatro parámetros:

El volumen de liquido (ACT)
La osmolaridad
Las concentraciones de iones
Ph Homeostasis Estas respuestas se denominan Respuestas Adaptativas

La homeostasis se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares.
Lo hace a través de diferentes mecanismos:

1. Desplazamiento del agua entre compartimentos:

- Osmolaridad, Presión Hidrostática, Presión Oncótica.

2. Desplazamiento de Solutos entre compartimentos

- Difusión simple, difusión facilitada, transporte activo Homeostasis El organismo es un todo integrado.
Recibe estímulos del medio externo que influyen sobre el medio interno.
La constancia del medio interno es la condición necesaria para la vida.
En todos los procesos fisiológicos y vitales se mantiene un equilibrio constante, que es lo que denominamos homeostasis.
La homeostasis es entonces, el estado de equilibrio en el medio interno del organismo mantenido por respuestas adaptativas. Introducción Especialista en Medicina Interna
Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo Líquidos y Electrolitos en el Paciente Crítico Tratamiento Hiperkalemia Si hay manifestaciones clínicas, cambios en EKG o K > 6y,5 meq/L, se debe iniciar manejo de urgencia:

Reducción Dietaria
Diurético de ASA: Furosemida 1 mg/Kg
Gluconato de calcio 2 g en bolo. Repetir a los 5 minutos si persisten
cambios en EKG.
Solución polarizante: 1 U de insulina por cada 5 g de glucosa para una hora.
Repetir a las 4 horas.
B-2 agonistas: Salbutamol 2 a 4 cc para nebulizar.
Bicarbonato de sodio: PH < 2. 1 meq/Kg. Se puede repetir a los 10minutos.
C/4 a 6 horas.
. Terapia Dialítica Hiperkalemia Concentración sérica de K > 5 meq/L.
Debe siempre descartarse pseudohiperkalemia.
Las manifestaciones clinicas generalmente aparecen con niveles mayores de 6,5 meq/L.
Hay pobre correlación entre los cambios EKG y niveles séricos.

Las manifestaciones clinicas son :

Neuromusculares: Parestesias, debilidad, hiporeflexia, parálisis flácida, parálisis respiratoria.
Cardiovasculares: Bradicardia, bloqueo AV, TV.
Electrocardiográficas: Elevación onda T, prolongación e PR, aplanamiento onda P, Ensanchamiento QRS, Bloqueo V, TV. Por cada 0,3 meq/L de disminución de la concentración sérica de K, se reduce en 100 meq el K corporal total.

Déficit de K = (3,6 – K Paciente) x 333

La velocidad de infusión y el tiempo de reposición, depende de la urgencia clinica. Tratamiento Hipokalemia Solo realizar reposición cuando haya adecuada diuresis.
Uso de bolos para pasar en una hora
Intervalos entre bolos de 6 a 8 horas.
Una vez resuelta la situación crítica evaluar la causa de la hipokalemia.
Descartar alguna otra alteración electrolítica concomitante. PUNTOS CLAVES Leve 3.0 a 3.5 mEq/L es asintomática.
Neuromuscular: hiporeflexia, parestesias, parálisis, rabdomiólisis.
Cardiovascular: Aumenta el potencial de acción y del periodo refractario.
Renal: Alteración estructural y funcional
Gastrointestinal: Disminuye la motilidad intestinal, íleo metabólico, Nauseas y vómitos.
< 3 mEq/L: onda T plana, depresión ST, ondas U.
< 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversión de la onda T. PR y QT prolongado, QRS ensanchado. Manifestaciones clínicas GRADO K+ (mEq/L) Def. Corporal Total

Leve 3.5 - 3.0 150 - 300

Moderada 3.0 - 2.5 300 – 500

Severa < 2.5 > 500

Disminución de 1 mEq/L de K+ = descenso 350 mEq/L . K+ total Hipokalemia Grados Trastorno hidroelectrolítico muy frecuente.
Se define como el nivel plasmático K+ < 3.5 meq/L
Interfiere con la formación y propagación del impulso y contracción muscular.

Causas:

Disminución del aporte
Redistribución
Aumento de la excreción renal ó Gastrointestinal

Hipokalemia Concentraciones normales de Potasio sérico

3,5 - 5 mEq/L Trastornos del Potasio Tratamiento de la Hipernatremia Tratamiento de la Hiponatremia Meta:

Límites seguros y desaparición síntomas severos.
Se logra aumentando Na 5 mEq/L

Se recomienda no aumentar más de 10 mEq/L/día pues >12mEq/L puede llevar a desmielinización osmótica del puente encefálico (Mielinolisis pontina).

Suspender la corrección si Na >125 mEq/L Tratamiento de la Hiponatremia Solo hacemos reposición de Sodio, en la Hiponatremia hipoosmolar Isovolémica.
En los otros casos corregimos la enfermedad de base y su estado de volemia.

Corregimos

Hiponatremias sintomáticas usualmente con Na < de 125 meq/l
Hiponatremia Asintomática con Na < de 110 meq/L Tratamiento de la Hiponatremia Es concentración de Na < 135 mEq/l

Manifestaciones Clínicas

Dependen de la causa, severidad y velocidad de instalación.
Las manifestaciones agudas son producto de edema cerebral y celular. Hiponatremia Meq/Lt Composición Electrolítica de las secreciones digestivas
ELECTROLITOS BASALES

Sodio: 1.5 – 2.5 meq/K/día
( 2 Meqkg/día).

Potasio: 0.5 – 1.5 meq/K/día
( 1 meq/Kg/d{ía). Electrolitos Basales Composición Soluciones Tiempos recomendados para la corrección del déficit de ACT Requerimiento de Líquidos 1- Requerimientos Basales

2- Pérdidas de agua

Medibles
No Medibles

3- Déficit de agua o Deshidratación Distribución del Agua Corporal Total Proporción de Agua Corporal Total Funciones 1- Soporte o medio donde ocurren las reacciones metabólicas intra y
extracelularmente.
2- Amortiguador térmico
3. Transporte de sustancias (nutritivas, de desecho, etc.).
4. Lubricante amortiguador del roce entre los órganos.
5- Favorecedor de la circulación y de la turgencia.
6- Promotor de la flexibilidad y la elasticidad de los tejidos.
7-Reactivo importante en los procesos metabólicos aportando iones
H+ y OH-. Conceptos básicos


Presenta inestabilidad de sus sistemas fisiológicos mayores o tiene alto riesgo de desarrollarla, provocada por una disfunción o falla potencialmente reversible de uno o más órganos y sistemas y que por lo tanto tiene riesgo vital inmediato. 3. La regulación hormonal

-H. Antidiurética, aldosterona, PTH, Péptido natriurético.


4. Los órganos que participan en el equilibrio homeostático

- Riñón, pulmón, corazón y vasos sanguíneos y tracto
gastrointestinal. Es una condición dinámica, que responde a circunstancias cambiantes. Hiponatremia 2.5 L 2.5 L 0.8 L/día 1.4 L/día

Edad
Sexo
Cantidad de tejido
adiposo Agua Corporal Total
Medicina Universidad Industrial de Santander UIS
Medicina Interna Universidad Industrial de Santander UIS.
Medicina Critica y Cuidado Intensivo Universidad de la Sabana.
Coordinador UCI Adultos SaludCoop Bucaramanga
Intensivista Clínica Carlos Ardila Lülle FOSCAL Bucaramanga.
Docente de cátedra Programa de Medicina Critica y Cuidado Intensivo del Adulto. Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Director Científico Programa REMEO Bucaramanga. ACT (litros) = Peso Actual (Kg) x CAC(%) / 100
Obeso (IMC >30): se reduce 10% ACT Según Edad y Género Cl- Elementos contenidos
en el agua
Electrolitos

Solubles
Conductores
Disociado en ANIONES y CATIONES
Concentración (mEq/L)
Balanceados Na+ Causas Ingesta disminuida
Malnutrición
Alcoholismo
Anorexia nervosa Pérdida renal

Diuresis
Alcalosis metabólica
Acidosis tubular renal
Cetoacidosis diabética
Medicación (diuréticos, aminoglicósidos, anfo B)
Hipo Magnesemia
Vómitos
Hiperaldosteronismo
Cushing Pérdida extrarenales
Diarrea
Sudoración
Aspiración NG Fuga Transcelular
Alcalosis
Hiperventilación
Insulina
Agonistas b-adrenérgicos Hiperkalemia
K > 5 meq/L Aumento en Aporte

Iatrogénica
Ingesta alimentos ricos en K. Reducción en excreción urinaria de K.

IRC
IRA
Hipoaldosteronismo
Acidosis tubular renal tipo IV
Ahorradores de K.
IECA. Incremento en liberación celular de K.

Pseudohiperkalemia
Acidosis metabólica
DM
Rabdomioliosis
Lisis tumoral
Ejercicico
Transfusiones
Bloqueadores
Digitalicos
Hemolisis
Succinilcolina Pérdidas cutáneas

Sudoración
Quemaduras Pérdidas GI

Vómito, diarrea, Drenaje SNG, fístula Enterocutánea
Lactulosa Pérdidas extrarrenales
(Una <10meq/L) Pérdidas renales (U Na >20mEq/L)

Diuréticos ASA, osmóticos
Diuresis postobstructiva
Fase poliúrica de la IRA Agua pura
Pérdidas insensibles no repuestas
Hipodipsia
Diabetes insípida Ganancia de Na+ hipertónico (hipervolémicas)
Aporte de HCO3
Sln oral hipertónica
Casi ahogamiento en agua salada Pérdidas de agua neta
(hipovolémicas o isovolémicas) HIPERNATREMIA (Na >145mEq/L) Pérdidas Extrarenales Una<10mEq/l
Diarrea
Vómito Pérdidas renales Una>20mEq/l
Diuréticos
Ins. suprarrenal HIPERVOLÉMICA

ICC, IRC, Cirrosis
S. Nefrótico
Embarazo HIPOVOLÉMICA ISOVOLÉMICA
SIADH
Hipotiroidismo
POP
Polidipsia psicógena VOLEMIA HIPEROSMOLAR
(>295mOsm/L)

Hiperglicemia

Manitol, glicerol y sorbitol

Contrastes radiológicos OSMOLARIDAD HIPOOSMOLAR (<280 mOsm/L) ISOOSMOLAR PSEUDOHIPONa
(280 - 295 mOsm/L)
Hiperproteinemia
Hiperlipidemia Pérdidas Gastrointestinales

* Diareea
* Tumores
Malabsorción
Fistulas
Colitis actinica Aumento en pérdidas Baja Ingesta Paso Transcelular

Hipertiroidismo
Parálisis Hipokalemica.
Delirium
Anemia perniciosa. Pérdidas Gastrointestinales
Lactulosa
Kayexalate
Fenolftaleina Pérdidas Renales

Diureticos
Corticoiodes
Antibioticos Aumento en pérdidas Paso Transcelular

B2 Agonistas
Insulina
Xantinas
Cloriquina
Verapamilo No farmacológicas Farmacológicas HipoKalemia
K < 3,5 meq/L Pérdidas Renales


Alcalosis metabolica
Acidosis tubular renal. El punto de equilibrio puede modificarse dentro de límites estrechos compatibles con la vida.

Para conservar la homeostasis, se requieren numerosos procesos complejos, denominados mecanismos homeostáticos, que se desencadenan en respuesta a un cambio inicial del ambiente interno. Homeostasis José Ignacio Céspedes Rubio José Ignacio Céspedes Rubio. MD Homeostasis Adaptación sin buen éxito significa enfermedad o muerte.
Los líquidos del organismo están formados por tres tipos de elementos:


Agua
Electrolitos
Otras sustancias Paciente crítico Variables de que depende: K+ En casos crónicos, puede ser incluso asintomática. HIPONATREMIA(Na <135 mEq/L) Fluido hipotónico Tratamiento Tratamiento Gracias
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