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Abordagem Clínica de Lactentes Sibilantes

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bruna viana

on 11 November 2015

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Transcript of Abordagem Clínica de Lactentes Sibilantes

Abordagem Clínica de Lactentes Sibilantes
Clinical Approach to Wheezing Infants

PASSO 1: PROMOVER A BOA COMUNICAÇÃO
A queixa de “chiado” pode se referir a sibilos ou a
outros ruídos respiratórios, como estridores ou roncos, sugestivos de outros diagnósticos.

Portanto, inicialmente é melhor considerar a queixa como “respiração ruidosa”

PASSO 2: PROCURAR UMA CAUSA E AVALIAR O
RISCO DE ASMA
Pensando na fisiopatologia
Sibilos são ruídos adventícios pulmonares, musicais, agudos e contínuos, são causados por obstrução parcial das vias aéreas.

São encontrados predominantemente na fase expiratória da respiração, mas podem ocorrer em ambas as fases. Podem ser difusos, como na broncoconstrição da crise de asma, ou localizados, como na compressão brônquica extrínseca.

A etiopatogenia inclui mecanismos mecânicos de redução do calibre brônquico (broncoespasmo, edema da mucosa e anomalia brônquica congênita), obstruções intraluminais (secreções e corpo estranho), compressões extrínsecas (adenomegalias, anéis vasculares e tumores) ou obstruções dinâmicas das vias aéreas (laringomalácia, traqueomalácia e broncomalácia).
INTRODUÇÃO
Sibilos são muito comuns em lactentes

Na história gestacional e perinatal, é fundamental pesquisar todos os detalhes em relação a cuidados e intercorrências pré-natais, história de tabagismo materno, prematuridade, condições ao nascimento, peso ao nascer, tempo de eliminação do mecônio, internação no período neonatal e oxigenoterapia (tipo, duração e concentração de oxigênio utilizada).

A displasia broncopulmonar é uma DPOC do recém-nascido prematuro submetido a oxigenoterapia por pelo menos 28 dias

não eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida pode ser causada por íleo meconial, cuja causa
é a fibrose cística em mais de 90% dos casos.

Na história alimentar, é importante investigar não só a possibilidade de refluxo gastroesofágico, mas
também a possibilidade de distúrbios de deglutição. Crianças com encefalopatias ou com outras doenças
que comprometem a deglutição ou favorecem o refluxo são propensas a fenômenos aspirativos.

Na história familiar, pesquisa-se a consanguinidade entre os pais e história de asma ou de outras atopias
em pais e irmãos, assim como morte por doenças respiratórias, tuberculose, tabagismo e uso de drogas
ilícitas.


Explorando a anamnese: a história é compatível com
a síndrome do lactente sibilante? Alguma causa deve
ser especialmente considerada?
Muitas vezes, o familiar chega ansioso devido a já ter recebido diferentes diagnósticos: “bronquite”,
“bronquiolite”, “bebê chiador”, “asma”, entre outros. Até na literatura científica a terminologia gera confusão pelo emprego de diferentes termos, como doença hiper-reativa das vias aéreas, asma do lactente, bronquite sibilante e bronquiolite recorrente.

A descrição cuidadosa do quadro ajuda a avaliar se as manifestações são compatíveis com asma — episódios recorrentes de tosse, sibilos e dificuldade respiratória, desencadeados por determinados estímulos frio, exposição a tabaco, alérgenos infecções respiratórias, etc.), ocorrendo predominantemente durante a noite ou ao amanhecer. A frequência de crises, a duração
do quadro, as necessidades terapêuticas, a resposta ao tratamento e o tempo de melhora contribuem
para avaliar a gravidade.

O intervalo intercrítico sintomático alerta para a possibilidade de outras doenças crônicas, como bronquiolite obliterante, fibrose cística e discinesia ciliar.
Tosse produtiva, dificuldade de ganhar peso e diarreia são possíveis em fibrose cística, alergia alimentar,
imunodeficiências e parasitoses intestinais. Infecções em diferentes sítios podem sugerir imunodeficiência. A dermatite atópica aumenta a chance de asma
Pulmão RJ 2013;22(3):3-8
Principalmente devido a particularidades morfofuncionais do trato respiratório e alta frequência de infecções virais.

Estima-se que 40% das crianças
apresentam sibilância no primeiro ano de vida e que
20% dessas serão sibilantes mais tarde.

A maioria dessas crianças apresentará a remissão do quadro até a idade escolar; no entanto, nesse mesmo grupo, há aquelas que tem asma e cuja precocidade da manifestação é atribuída a um comprometimento pulmonar mais grave e uma maior tendência à persistência dos sibilos
Distingui- las na abordagem inicial é praticamente impossível.
O objetivo : passo a passo da abordagem
clínica do lactente sibilante à luz dos conhecimentos atuais.
Em busca de sinais ao exame físico
O exame físico pode ser normal, mas deve ser cuidadoso em busca de sinais de atopia.

A presença de estado nutricional comprometido, deformidade torácica, baqueteamento digital, sopro cardíaco ou insuficiência cardíaca aponta para outros diagnósticos.

Na crise, a atenção à fase do ciclo respiratório em que o esforço predomina é valiosa. Dificuldades inspiratórias,
retração de fúrcula esternal e estridor sugerem obstrução alta, enquanto tempo expiratório aumentado e sibilos são compatíveis com obstrução das vias aéreas inferiores.



Voltando à pergunta inicial: esta criança tem asma?
A asma tem uma fisiopatologia complexa, envolvendo predisposição genética, fatores ambientais e fatores modificadores. No lactente, é comum se apresentar após uma infecção respiratória viral, principalmente
por rinovírus e vírus sincicial respiratório.

o índice preditor de asma (Quadro 3) visa predizer o risco de o lactente ou o pré-escolar sibilante ter asma no futuro. A probabilidade é aumentada quando há pelo menos um sinal maior ou dois sinais menores . No entanto, esse índice tem maior valor preditivo negativo do que positivo, ou seja, é mais valioso para afastar o diagnóstico de asma do que para
confirmá-lo .
PASSO 3: AVALIAR O PROGNÓSTICO
Estudos epidemiológicos realizados nas últimas décadas tiveram o objetivo de identificar “fenótipos de asma”, ou seja, subgrupos de crianças com características e fatores de risco em comum, associados com desfechos que variam desde a remissão completa até a persistência do quadro de asma na idade escolar ou
além
O estudo de Tucson foi o pioneiro e é o mais conhecido
(2). Nele, foram definidos quatro fenótipos:
a) Nunca sibilantes (51%): crianças que nunca sibilaram.
b) Sibilantes transitórios precoces (20%): início da
sibilância antes dos três anos de idade, com melhora
até os seis anos.
c) Sibilantes persistentes (14%): início antes dos
três anos e persistência do quadro aos seis anos.
d) Sibilantes de início tardio (15%): início entre
três e seis anos.
Posteriormente, esses grupos de lactentes sibilantes
foram redefinidos como:
a) Sibilantes transitórios: início no primeiro ano
de vida, associado com tabagismo materno durante a
gestação e função pulmonar diminuída.
b) Sibilantes persistentes não atópicos: sem evidências
de atopia, começa na fase de lactente e remite
até a idade escolar.
c) Sibilantes persistentes atópicos (relacionado
a IgE): associado com história pessoal e familiar de
atopia, hiper-reatividade à metacolina e função pulmonar
diminuída. Embora possa começar no lactente,
sua frequência é maior com o avançar da idade. O
início tardio e a associação com atopia são fatores de
risco para a persistência da asma na adolescência e
na vida adulta.
Outra classificação proposta pela Sociedade Respiratória
Européia define dois fenótipos com base nos
sintomas (25):
a) Sibilantes episódicos: sibilância secundária a infecções
virais, por períodos discretos.
b) Sibilantes multifatoriais: sibilância desencadeada
por múltiplos fatores (vírus, alérgenos, exercícios
e tabagismo). Têm sibilância durante as exacerbações
e no período entre elas e têm função pulmonar mais
comprometida quando comparados com os sibilantes
transitórios.
Os diferentes fenótipos de asma têm aplicabilidade
apenas retrospectiva e ainda carecem de validação clínica.
Tornando o desafio ainda mais complexo, essas classificações
não são estáticas. O lactente classificado inicialmente
como pertencente a um determinado fenótipo
pode mudar para outro no decorrer do tempo
PASSO 4: INVESTIGAR, DE ACORDO COM O NECESSÁRIO
A investigação deve ser individualizada e dependerá
da gravidade do quadro e das dúvidas diagnósticas
levantadas .

Após anamnese e exame físico
cuidadosos, a maioria dos lactentes sibilantes tem suspeita diagnóstica de sibilância pós-viral ou asma, sem quadros ameaçadores de vida.
Nesses casos, a investigação
complementar inicialmente necessária é limitada e inclui o próprio teste terapêutico


A radiografia de tórax ajuda a afastar outros diagnósticos, como malformação congênita e tuberculose.

O exame parasitológico de fezes é importante para afastar parasitoses intestinais que podem realizar o ciclo de Loss (ciclo pulmonar) e causar sibilância recorrente.

Outros exames podem ser indicados caso a caso:
PPD, teste do suor, sorologia anti-HIV, nível sérico das imunoglobulinas, etc. A investigação para atopias (IgE
sérica total e específica), assim como para imunodeficiência congênita, deve ser feita criteriosamente e pode necessitar de avaliação de um especialista.
PASSO 5: DECIDIR O TRATAMENTO
Evitar agressores, como exposição à fumaça de tabaco
e da queima de lenha, e promover um ambiente
saudável são importantes como medidas universais.
Alérgenos específicos devem ser evitados
Na crise, o uso de β2-agonistas inalatórios é recomendado.
Há casos descritos de efeito paradoxal em lactentes. Portanto, em caso de cianose ou piora do quadro atribuída ao uso do β2-agonista, essa droga deve ser suspensa

O uso de β2-agonistas por via oral é desestimulado devido ao maior potencial
de efeitos adversos (28). O benefício da associação de brometo de ipratrópio inalatório em menores de dois anos carece de evidências científicas

Corticoides sistêmicos são recomendados para crises moderadas ou graves e têm maior benefício quando iniciados precocemente. Recomenda-se a dose de 1-2 mg/kg de prednisolona, por 3-5 dias
. Quando a saturação por oximetria de pulso for ≤ 94%, indica-se oxigenoterapia
Um dos objetivos do tratamento de manutenção é
evitar efeitos adversos decorrentes do uso frequente de
corticoides sistêmicos.
Corticoides inalatórios podem ser usados como teste terapêutico por três meses ou mais, na expectativa de controlar os sintomas e evitar
novas crises.
De acordo com a resposta clínica, o tratamento deverá ser reavaliado após esse período.

Quanto aos dispositivos inalatórios, aerossóis dosimetrados
pressurizados (“bombinhas”) com espaçadores
valvulados ou nebulizadores compõem os dispositivos
terapêuticos ideais para lactentes.
Os inibidores de leucotrienos, administrados por via oral, são anti-inflamatórios menos potentes do que os corticoides.
Alguns estudos sugerem seu benefício
em lactentes com sibilância pós-viral.

Os β2-agonistas de longa duração (salmeterol e formoterol) não são indicados para essa faixa etária.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sibilância recorrente em lactentes é uma condição
heterogênea que envolve fatores genéticos,
ambientais e outros. A abordagem clínica cuidadosa,
voltada para avaliar a possibilidade de asma e excluir
doenças que requerem abordagens específicas,
é fundamental para a impressão diagnóstica final e
a definição da terapêutica. Embora estudos epidemiológicos
tenham identificado fenótipos de asma
e contribuído para a evolução do conhecimento,
eles têm pouca aplicabilidade clínica na abordagem
individual. O quadro de um indivíduo pode mudar
com o tempo tanto em gravidade quanto em características
fenotípicas. A evolução clínica é o que mais
ajuda na tomada de decisões quanto à investigação
e terapêutica.
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