Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Neurologie en anesthesie 2014

Les
by

Gerrit-Jan Wullings

on 24 January 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Neurologie en anesthesie 2014

Parkinson
Oorzaken
Erfelijkheid (5 – 10 %)
Vergiftigingen
Veroudering
Infecties (encephalitis)

Ontstekingen CZS
Ziektebeloop
Verschijnselen
Pneumokokken
Meningokokken
Behandeling:
Penicilline


Transsfenoïdale hypofysectomie
Antibiotische profylaxe
Hydrocortison
Geen N2O ivm holte

Aandoeningen Hypofyse
Anesthesiologische aandachtspunten

Aandoeningen Hypofyse
Medicatie continueren
Onttrekking
Inductie: RR
Hypovolemie
Efedrine minder werkzaam
Antidopaminergica gecontraïndiceerd
Geen metoclopramide, droperidol

Parkinson
Anesthesiologische aandachtspunten

filmpje
Parkinson
Ontstekingen CZS
Hersenabces
Verschijnselen
Soms vreemd lichaam
Abces in kleine hersenen
Ontstekingskenmerken
Antibiotica
Biopsie
OK: craniotomie

Ontstekingen CZS
Ontstekingen CZS
Meningitis
Oorzaak
Hoe?
5 per 100.000 per jaar, meestal bij kinderen jonger dan 5 jaar
Complicaties
Diagnostiek:
Liquor
Rontgenonderzoek

Teveel aan Liquor in ventrikels

ICP
Drainage

Hydrocefalus
Aandoeningen Hypofyse
“De reus van Rotterdam”
1922 - 1958
Rigardus Rijnhout had schoenmaat 62
woog tussen 192 en 230 kg
Lengte: 2,35 meter
Zijn enorme lengte werd veroorzaakt door een groeistoornis (acromegalie).
overleed op 36-jarige leeftijd aan een hypofysetumor in de hersenen, wat de oorzaak was van de groeistoornis.

Hypofyse adenoom (tumor uitgaande van klierweefsel)
5 – 10 % van de hersentumoren
Basofiel adenoom
Eosinofiel adenoom
Voorkwab: TSH, aansturing bijnierschors, groei, geslachtsorganen ed.
Achterkwab: ADH, oxytocine, bijniermerg
Tumoren:
Functionele gevolgen
Afunctionele gevolgen

Aandoeningen Hypofyse
Aandoeningen Hypofyse
Parkinson
Therapie:

Dopamine
Dopamine en BHB
Levodopa
Levodopa bijwerkingen
“Deep Brain Stimulation” (DBS)

Parkinson
Parkinson: Afsterven van hersencellen in “Substantia Nigra”

Dopamine

Het doel van de Substantia Nigra en basale ganglia

Wie?

Kenmerken

Je gaat er niet dood aan

Therapie: Ongeneesbaar!

IC-patiënten
Sepsis, pneumonie

Ontstekingen CZS
Drugs

Verlagers van de CMR en CBF door cerebrale vasoconstrictie
Autoregulatie blijft intact
Reactie op PaCO2 blijft intact
Daling van de intracraniëele druk
onderdrukking van de neurale functie
daling van O2 behoefte
bescherming tegen hypoxie
Pas op ! Er kan bij de inleiding een kritische daling van de CPP onstaan door extreme MAP daling door vasodilatatie

Pentothal – Propofol - Etomidaat


Drugs

Halothaan ,Isofluraan ,Sevofluraan geven een depressie van de CMR (cerebraal metabolisme),maar ook een directe cerebrale vasodilatatie
De autoregulatie functioneert minder en CBF en CMR worden ontkoppeld
Er kan een verhoging van het CBV ontstaan en daardoor een stijging van de ICP

Inhalatie Anesthetica

Cerebrale ischaemie

In het begin zal een verhoogde O2 extractie het tekort in Flow nog kunnen compenseren, maar na verloop van tijd ontstaat er toch een ernstige hypoxie.
De synaptische activiteit wordt stil gelegd.
De Na/K celpomp functioneert niet goed meer en Na gaat de cel in en K eruit.
Er ontstaat cytotoxisch oedeem → hersencellen zwellen.

P.E.E.P. è C.V.D.ñ + I.C.P.ñ
P.E.E.P. tot 5 kan geen kwaad.

Beademing

Houding

obstructie vena jugulari door:
extreme draaiing hoofd
extensie nek
fixatie met pleisters
hou de intra-thoracale druk laag, dan blijft de C.V.D. laag, en daardoor ook de I.C.P.
niet leunen op de thorax
bij buikligging goede plaatsing van de rollen



Houding

Het mogelijk maken van neurochirurgie in gevallen welke tot voor kort (± 15 jaar geleden) nog te riskant waren om geopereerd te worden

Het voorkomen van het “Ome Jan” is niet meer de oude geworden na de hersenoperatie syndroom.

Zorgen dat de neurochirurg niet al te veel schade aanricht door het scheppen van ideale omstandigheden.

Hersenprotectie tegen allerlei schadelijke invloeden.

Wat is tegenwoordig de bedoeling van Neuro-Anesthesie ?

Anesthesie bij Neurologische Aandoeningen

Aandoeningen Hypofyse

“De reus van Rotterdam”
1922 - 1958
Rigardus Rijnhout had schoenmaat 62
woog tussen 192 en 230 kg
Lengte: 2,35 meter
Zijn enorme lengte werd veroorzaakt door een groeistoornis (acromegalie).
overleed op 36-jarige leeftijd aan een hypofysetumor in de hersenen, wat de oorzaak was van de groeistoornis.

Intracraniële tumoren

Gliomen:

Het glioom
Astrocytomen; Oligodendrogliomen; Ependymomen
Het graad II glioom
Kenmerken laaggradig Glioom
Graad III en IV gliomen (hooggradige gliomen)
Kenmerken hooggradig Glioom
Anaplastische astrocytoom, Glioblastoom multiforme
Metastasering

Intracraniële tumoren

Na CVA electieve chirurgie 4-26 wkn uitstellen
Oorzaak gegeneraliseerd vaatlijden?
Antistolling
Normotensie
Voorkom RR-wisselingen
Rechtsverschuiving autoregulatie
TOF niet aan paretische arm

Ischemische incidenten Anesthesiologische aandachtspunten

En dan is er….

Schedelletsels
Bloedingen
Tumoren R.I.P
In de buurt van infarcten
Hypoxie, acidose
Dampvormige anesthetica in hoge concentratie



Autoregulatie defect (vasoparalyse)

Cerebral Blood Flow

15% van Cardiac-output (hart minuut volume)
600-900 ml per minuut
Cerebrale vasodilatatie geeft toename van CBF en vasoconstrictie een afname van CBF
Sterk afhankelijk van PCO2
Wordt constant gehouden door autoregulatie

Commotio cerebri [hersenschudding]

Contusio cerebri [hersenkneuzing]

Diffuus axonaal letsel [stamcontusie]

Hersenletsel

Hersenletsel

Er zijn 3 componenten die een drukverhoging veroorzaken:
Bloed:
epiduraal haematoom
sub-duraal haematoom
intra cerebrale bloedingen
veneuze afvoer belemmering
Liquor:
afvoer belemmering liquor = hydrocephalus
Hersenweefsel:
tumoren, abcessen in schedel
Hersenoedeem, bijv na trauma of ciculatie-stilstand (vasogeen oedeem of cytotoxisch oedeem)

Oorzaken I.C.P. verhoging

....en dit betekent:

Hersenvliezen

Programma:

Vragen over door jullie bestudeerde literatuur
Anatomie; Fysiologie; Pathologie
Pauze

Neurologische aandoeningen:
Bloedingen; Ischemische incidenten; Tumoren; Hydrocefalus; Hypofyse; Ontstekingen; Parkinson; Epilepsie; Multipele Sclerose
Pauze

Anesthesie bij Neurochirurgie:
Houding; Temperatuur; Beademing; Vochtbeleid; Medicatie

Praktijk




N2O mag relatief veilig zijn in de neurochirurgie, toch zullen er regelmatig klinische situaties zijn waarbij N2O beter niet gebruikt kan worden
Zoals:
grote tumoren met een verminderde compliance
ernstig hersentrauma
Zwangeren in de directe omgeving?
patiënten met verhoogde kans op Ischemische periodes
Bij een kritische balans kan N2O zorgen voor kantelen naar de verkeerde kant (op een hellend vlak)

N2O



Hypertone oplossing ,creëert osmotisch drukverschil over de BHB (mits deze intact is)
gevolg:
er wordt water onttrokken aan hersenweefsel
hersenen schrompelen waardoor ICP daalt
circulerend bloedvolume stijgt
Ht daalt
diurese stijgt
Let op:
overbelasting circulatie ,decompensatie
renale dysfunctie,verstoringen electrolyten balans

Mannitol 20%

Autoregulatie intact?
trauma
hoge concentratie dampvormige anesthetica
tumoren
CBF volgt Tensie indien regulatie verstoord is.
Constant houden; vermijd pieken en dalen
CPP < 50 mm Hg cerebrale arteriën kunnen niet meer dilateren en de CBF wordt te laag.
è Cerebrale ischaemie !!!

Druk

De C.B.F. wordt constant gehouden bij een C.P.P. tussen 50 -- 150 mm Hg en wel door verandering in de diameter cq. weerstand (C.V.R.) van de cerebrale vaten.
C.P.P. = M.A.P. - I.C.P.
M.A.P.= Diastole + (Systole – Diastole)
3

Druk

Hypothermie verlaagt CMR-O2 in de hersenen en verhoogd de tolerantie voor Ischemische periodes ook reeds bij milde hypothermie [36,5 - 34 oC]
I.C.P. en C.B.F. dalen
Hypothermie is de meest potente techniek voor profylactische cerebrale protectie

Temperatuur:
Hypothermie als Neuroprotectie

Normoventilatie

Normoventilatie

Nu normoventilatie, vroeger hyperventilatie
Lage PaCO2 geeft vasoconstrictie van cerebrale vaten è C.B.F.ò I.C.P.ò
(Hypocapnie geeft vasoconstrictie)
streefwaarde PaCO2 = 4 - 5 vol%
Dit effect houdt een aantal uren aan
Te laag PaCO2 geeft kans op cerebrale ischaemie door extreme vasoconstrictie


En dan is er weer….

Epilepsie

Eerste keus medicijnen:
Valproaat (Depakine, Propymal, Convulex)
Carbamazepine (Tegretol, Carbymal)
Lamotrigine (Lamictal)

Andere mogelijkheden:
Epilepsie chirurgie
Nervus vagusstimulatie
Ketogeen dieet


Epilepsie

Oorzaken epilepsie

ALS

Amyotrofische Lateraal Sclerose
ALS is een ziekte van de zenuwcellen die de spieren aansturen
Verschijnselen
Levensverwachting
Oorzaak van de ALS


OK tijdens Schub
neuraxisblokkade
Autonome dysfunctie
Relaxantia
Normothermie

Multipele Sclerose
Anesthesiologische aandachtspunten

Multipele Sclerose

Wie?
MS is niet besmettelijk, geen spierziekte
Oorzaak: onbekend
Zwangerschap
Verloop
Genezing
Vermoeidheid
omgevingstemperatuur

Multipele Sclerose

Multiple Sclerose
Myeline
Auto-immuun
Verlammingen.
Leeftijd
Begin
Verschijnselen

Medicatie continueren
Onttrekking
Inductie: RR
Hypovolemie
Efedrine minder werkzaam
Antidopaminergica gecontraïndiceerd
Geen metoclopramide, droperidol

Parkinson
Anesthesiologische aandachtspunten

Parkinson

Therapie:

Dopamine
Dopamine en BHB
Levodopa
Levodopa bijwerkingen
“Deep Brain Stimulation” (DBS)

filmpje

Parkinson

Parkinson

Parkinson: Afsterven van hersencellen in “Substantia Nigra”

Dopamine

Het doel van de Substantia Nigra en basale ganglia

Wie?

Kenmerken

Je gaat er niet dood aan

Therapie: Ongeneesbaar!


Ontstekingen CZS

Ontstekingen CZS

Meningitis
Oorzaak
Hoe?
5 per 100.000 per jaar, jonger dan 5 jaar
Complicaties
Diagnostiek:
Liquor
Rontgenonderzoek

Teveel aan Liquor in ventrikels
Hoeveelheid
Productie
Absorptie

ICP
Drainage
Tunnelen pijnlijk!



Hydrocefalus

Meestal geen ICP

Transsfenoïdale hypofysectomie
Antibiotische profylaxe
Hydrocortison
Geen N2O ivm holte

Aandoeningen Hypofyse
Anesthesiologische aandachtspunten

Aandoeningen Hypofyse

Hypofyse adenoom (tumor uitgaande van klierweefsel)
5 – 10 % van de hersentumoren
Basofiel adenoom
Eosinofiel adenoom
Voorkwab: TSH, aansturing bijnierschors, groei, geslachtsorganen ed.
Achterkwab: ADH, oxytocine, bijniermerg
Tumoren:
Functionele gevolgen
Afunctionele gevolgen

Aandoeningen Hypofyse

Superioriteit van bepaalde anesthesietechniek nooit aangetoond

Verdere uitwerking ......in vervolg van deze presentatie

Intracraniële tumoren
Anesthesiologische aandachtspunten

Meningeoom

Intracraniële tumoren

Intracraniële tumoren

Verschijnselen Hersentumor:

Sterk afhankelijk van het aangedane gebied
Hoofdpijn
Misselijkheid en braken
Epileptisch insult
Problemen met zintuiglijke waarneming
Aantasting van spraak of taal
Coördineren van bewegingen
Problemen met het geheugen

Primaire hersentumoren
Secundair: metastasen
1.200 mensen in Nl een kwaadaardige hersentumor
900 van de kwaadaardige tumoren is een glioom
700 mensen krijgen een meningeoom
De mate van kwaadaardigheid van een hersentumor wordt aangegeven in graden:
Graad I tumoren zijn goedaardig
Graad II en III tumoren kwaadaardig
Graad IV tumoren zijn erg kwaadaardig. 
Behandeling van hersentumoren

Intracraniële tumoren

Ischemische incidenten

Verschijnselen TIA / CVA:
Linker hersenhelft:
Hemiplegie
Hemiparese
Hemianopsie
Incontinentie
Epilepsie (eerste maandan na CVA)
Spraakcentrum linker hersenhelft

Rechter hersenhelft:
Hemiplegie
Hemiparese
Hemianopsie
problemen met ruimtelijke waarneming


Bloedingen
Ischemische incidenten
Tumoren
Hydrocefalus
Aandoeningen hypofyse
Ontstekingen
Parkinson
Multipele Sclerose
ALS
Epilepsie

Neurologische aandoeningen

Autoregulatie

Het vermogen van een orgaan om een constante doorbloeding te handhaven onder wisselende omstandigheden
Hersendoorbloeding blijft constant terwijl bijv. de bloedaanvoer kan variëren (wisselende bloeddruk)
Beschermingsmechanisme omdat de hersenen extreem gevoelig zijn voor veranderingen in de doorbloeding (ischemie)


Autoregulatie

Het verschil tussen de Art. druk (druk op de plaats waar het bloed de hersenen bereikt) en de veneuze druk (druk op de plaats waar het bloed de hersenen verlaat)
Verschil tussen Art. druk en de ICP
CPP=MAP-ICP
Normaal tussen 60--150mmHg
CPP<60mmHg=cerebrale ischemie

Cerebral Perfusion Pressure

Cerebral Blood Flow

Inklemming

Normaal 5-12 mmHg









Verhoogd > 20 mmHg

Intra Craniële druk


De wand van de hersenvaten (capillairen) vormt een versperring voor veel stoffen
Het endotheel is volledig aangesloten.
Deze hindernissen beschermen de hersenen tegen het binnendringen van allerlei stoffen bijv:
bepaalde voedingsstoffen, ionen, moleculen,virussen en bacteriën

Bloed Hersen Barrière

I.C.P. C.M.R. C.P.P.
C.B.V. B.H.B. C.B.F.
C.V.R.

Het Neuro Alfabet....

Intra Craniële Volumeverdeling

2 laterale ventrikels: in elke hemisfeer één, en via het foramen van Monroe verbonden met derde ventrikel. De derde ventrikel is via aquaductus van Sylvius verbonden met vierde ventrikel.
De vierde ventrikel heeft 3 openingen: 2 lateraal en 1 mediaal. Van hier uit stroomt de liquor naar de subarachnoïdale ruimte en de basale kernen.

Liquor

Liquor Cerebro-Spinalis

Cirkel van Willis

Hersenen
Dura/ pia mater
Arachnoïdea
Arteriën / venen
Liquor ca. 150 ml.
Bloed (arterieel en veneus) ca. 150 ml.


Structuren in de schedel

ca. 1500 gram
(2% van lichaamsgewicht (van ± 75kg)

ca. 15% van de CO

ca. 750 ml/min aan cerebrale bloedflow
CO is hartminuutvolume = slagvolume x frequentie (± 60ml x 80 sl/min) ~ 5 liter
(5000 ml/min en 750 ml/min~15% van CO)

ca. 20 % van de totale O2 consumptie


Het Brein

Inhalatie Anesthetica

De reactie van de hersenvaten op de PaCO2 gaat verloren
Alle inhalatie-anesthetica in hoge concentratie verstoren dus het verkrijgen van een optimale CPP (cerebrale perfusie druk) doordat de autoregulatie verloren gaat
Alleen isofluraan in lage concentraties (0,4%) geeft een enigszins positief effect = verlaging CMR met behoudt van de autoregulatie

CMR-O2 stijgt ,CBF stijgt i.v.m. vasodilatatie
ICP stijgt: maar bij gebruik van hyperventilatie worden deze nadelige effecten nagenoeg opgeheven door cerbrale vasoconstrictie (omdat de PaCO2 daalt)
Toch gaat het positieve effect van hyperventilatie dus deels verloren door lachgas→ dus liever geen N2O

N2O

Doel:
tegengaan van zwelling hersenen
vermindering intra-craniële drukpieken
vermindert vasogeen oedeem welke ontstaat bij een defecte BHB (bijv.na trauma of bij een tumor cerebri)
remt de liquor productie
peri-tumoraal
herstel autoregulatie
verbeterde resorptie oedeem
werking treedt pas in na enkele uren

Decadron (Dexamethason,Corticosteroïden)

Cytotoxisch (celzwelling)
ischaemie,hypoxie door bijv: verstikking,vaatafsluiting
hersenweefsel krijgt geen O2 meer aangevoerd
Na\K pomp stopt en er stroomt Na de hersencel in gevolgd door water


Vasogeen
defecte BHB bijv na trauma of in peri-tumoraal gebied
uit bloedbaan lekt eiwitrijk plasma het interstitium in
totale hersenvolume neemt toe en ICP stijgt

Hersenoedeem

CPP in mm Hg

ø

C.V.R. (diameter)

Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij ernstig
hersentrauma de patiënten die behandeld werden met hypothermie, een grotere overlevingskans en een beter herstel hadden dan degene die niet met hypothermie behandeld werden

Hypothermie

Zorg voor een zo optimaal mogelijke cerebraal veneuze afvoer, terugvloed.

Hoe:

zittend: cave lucht embolieen

beetje anti-trendelenburg

hoofd, thorax iets eleveren (verhogen)


Houding

Op peil blijven CO2-reactie van de hersenvaten
Geen systemische toxiciteit
Cerebro protectief
Staat elektro-fysiologische monitoring toe
Geen diepe / hoge bloeddrukschommelingen


Makkelijk toe te passen.
Stabiele inleiding
Stabiele en snelle uitleiding. Snel wakker: CO2 afblazen en neurocontroles
Op peil blijven CPP
Geen of tegengaan ICP stijging
Autoregulatie blijft intact


De ideale Neuro-Anesthesie techniek

Eigen medicatie continueren

Onderhoud tijdens OK

Medicatie bij aanval

Epileptogene middelen vermijden


Epilepsie
Anesthesiologische aandachtspunten

Multipele Sclerose

Schub
Klachten tijdens Schub
Herstel
Schub uitlokken


Parkinson

Oorzaken
Erfelijkheid (5 – 10 %)
Vergiftigingen
Veroudering
Infecties (encephalitis)

Ontstekingen CZS

Hersenabces
Verschijnselen
Soms vreemd lichaam
Abces in kleine hersenen
Ontstekingskenmerken
Antibiotica
Biopsie
OK: craniotomie

Ontstekingen CZS

Ziekteverloop
Verschijnselen
Pneumokokken
Meningokokken
Behandeling:
Penicilline

Meningitis: bacterieel
Encefalitis: vaak viraal

IC-patiënten
Sepsis, pneumonie

Ontstekingen CZS

Intracraniële cysten

geestelijke achteruitgang
Loopstoornissen
incontinentie

NPH: Normal Pressure Hydrocephalie (bij ouderen)

Hydrocefalus

Aandoeningen Hypofyse

16e en 17e eeuw: meer “moderne” chirurgische instrumenten:

De rode hechtdraad (9)

Intracraniële tumoren

Secundaire hersentumoren: metastasen

Uitzaaiingen (via de bloedbaan)

De behandeling

Tumoren die metastaseren naar hersenen


Intracraniële tumoren

Glioom (= glia cel)
Astrocyten
Oligodendrocyten
Ependymcellen
Schwanncellen
Microglia

Een primair lymfoom in het centrale zenuwstelsel

Intracraniële tumoren

Meningeomen:

Hersenvliezen
25% een meningeoom.
2 tot 3 per 100.000 personen krijgt Meningeoom
90% meningeomen zijn goedaardig (graad I)
Minder dan 10% heeft kwaadaardige kenmerken (graad II of hoger)
Hersendruk-verhoging
Behandeling
Genezing?
Residiveren niet
Mannen / vrouwen / kinderen
Wanneer ontstaan meningeomen?

Perioperatief CVA

RR-wisselingen

Mortaliteit: 26%, re-CVA: 60%

Ischemische incidenten

TIA
Embolus uit hart, carotis, hartritmestoornissen
Verschijnselen binnen 24-uur verdwenen
30-40% kans op CVA in 5 jaar
50% al in eerste jaar

CVA
Bloedig of onbloedig CVA
Onbloedig: embolus
Langdurige hypotensie: ischemische verschijnselen
Bloedig: AVM, antistolling gebruik

Ischemische incidenten

(Diffuus axonaal Letsel)

Symptomen:

Axonen beschadiging,efferente zenuwen beschadiging
Diffuse microscopische bloedingen
direct bewusteloos, coma: weken tot maanden
hypertensie
hyperthermie
overdadig transpireren tgv autonome dysfunctie
abnormale houding
mortaliteit 35%- 50%

Stamcontusie

Tijdelijke reversibele neurologische deficiëntie, bewustzijnsverlies < 15 min.

Symptomen:

Geheugenverlies
Hoofdpijn
Misselijk, braken
Slaperig, rusteloos, verward, abnormaal gedrag

Commotio Cerebri


Tonsillair
bewustzijn blijft vaak intact
vooral ademhalingsveranderingen
evt. resulterend in ademstilstand
verstikking

Tentorieel
Temporale herniatie
Uncus herniatie
n.oculomotorius in de knel
bewustzijn daalt
ademhaling, tensie, pols veranderingen

Inklemming

De rode hechtdraad (3)

Bewezen overleving van de trepanatie door botvorming..

Geen anesthesie!!!


De rode hechtdraad (2)


1.000.000 jaar BC al rechtopstaande mens vanuit Afrika naar Europa en Azië = (Homo Erectus). Ontstaan Europese mensensoorten als Neanderthaler en Homo Heidelbergensis (500.000 – 200.000 BC)
Zo moderne mens (Homo Sapiens) verspreidt over de wereld.
Trepanaties in late Paleolithicum / steentijd. Schedel gevonden in Marokko: ongeveer 12.000 – 10.000 jaar BC.


Trepanatie oudste chirurgische ingreep.


12

Opvangen van
drukveranderingen
in de schedel.
Schokdemping
Temperatuur isolatie
Uitwisseling van stoffen, voeding
PH en PaCO2 spelen een rol bij de regulatie van de ademhaling

Liquor functies

Arteriën en Venen

Structuren in de schedel

De rode hechtdraad (1):
“ Trepanatie: de oudste chirurgische ingreep”

Stel je de volgende situatie eens voor in de steentijd…….


Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl, Remifentanyl

Verlagen de CMRO2 , ICP en de CBF

Prima zolang de tensie niet teveel daalt


Opiaten

Gassen

Geen eensluidende mening over hypo- of normovolemisch beleid

Liever geen glucose-houdende infuusvloeistoffen i.v.m. stijging ICP
Ischemie geeft glucosestijging
Glucosestijging geeft verhoging metabolisme
Verhoging metabolisme geeft meer ischemie!

Haematocriet tussen 0,3 en 0,5 houden
Ht te laag geeft CBF stijging
Ht te hoog geeft CBF daling


Vochtbeleid

(in mm Hg)

CBF

PaCO2

CBF en PaCO2

De 20e eeuw: ruim 100 jaar geleden
Met verfijnde instrumenten







Met narcosemiddelen
Met desinfecteren van handen, instrumenten en omgeving

Meer overlevingskans…..(?)

De rode hechtdraad (11)

Epilepsie

Partiële aanvallen:
Gegeneraliseerde aanvallen
Absence
Tonisch-clonische aanvallen
Myoclonische aanvallen
Atone aanvallen
Status epilepticus


Epilepsie

Epilepsie
Wie?
Wanneer?
Oorzaak?
Erfelijk?



Late Middeleeuwen: meer verfijnde instrumenten worden uitgevonden voor trepanaties

De rode hechtdraad (8)

bewusteloosheid >15 min

Symptomen:

Ernstige verandering van bewustzijn
Abnormale houding
Zwelling kan optreden
Verlate bloeding kan optreden

Contusio Cerebri

hoofdpijn, erger bij hoesten of liggen
sufheid
braken
Hypertensie / bradycardiëen (Cushing-effect)
Cheyne-stokes ademhaling
wijde lichtstijve pupillen
uitvalsverschijnselen
strekkrampen
hersendood

26

Verschijnselen I.C.P. Verhoging
c.q. inklemming

Volume

ICP

Intra Craniële Compliance

(in mm Hg)

perfusie

tensie

Chronische Hypertensie

Vroege Middeleeuwen: instrumenten worden uitgevonden voor trepanaties

De rode hechtdraad (6)

Het oude Rome:
Alleen therapeutische trepanaties bij schedeltrauma’s met speciale instrumenten

Het oude Egypte:
Volgens geschriften op papyrus: vooral trepanaties bij ingewikkelde schedelfracturen

Het oude China:
Schedel met succesvolle trepanatie van 5000 BC

De rode hechtdraad (5)

De rode hechtdraad (4)

In Zuid-Amerika maakte men verschillende boorgaten die dan uitgezaagd werden, of had men trepanaties met vier rechtlijnige en loodrechte incisies. 

Nu:

De rode hechtdraad (13)

Hedendaags filmpje over een trepanatie in Afrika (Kenia, district Kisii, provincie Nyanza)

De rode hechtdraad (12)

De 19e eeuw: een omwenteling in de heelkunde

De rode hechtdraad (10)

Neurologische aandoeningen

Autoregulatie

CPP

CBF

Intacte autoregulatie Autoregulatie niet intact

CPP

CBF

ALS

ALS

De beroemde astrofysicus kreeg op zijn 21ste met ALS te kampen. Hij heeft nu ongeveer 40 jaar ALS (uitzondering) en is nu zo goed als helemaal verlamd.

Sterrenkundige Stephen Hawking (foto) is een beroemd voorbeeld: de ziekte ALS (Amyotrofische Lateraal Sclerose) legt de spieren lam, terwijl het verstand intact blijft. Op een gegeven moment kan de patiënt niet meer praten.

Vroege Middeleeuwen: De Chirurgijn

De rode hechtdraad (7)

en:

De rode hechtdraad (14)

houding

PH

PCO2

PO2

C.V.D.

medicatie

beademing

tensie

temperatuur

I.C.P.

Hoge CVD

Hypertensie

Hypotensie

Hyperthermie

Peep > 5

Pijn

Hoesten

Stress

Veneuse stuwing

Acidose

Hypercapnie

Hypoxie

fout fout fout fout fout fout fout fout

128

Drugs

Verlagers van de CMR en CBF door cerebrale vasoconstrictie
Autoregulatie blijft intact
Reactie op PaCO2 blijft intact
Daling van de intracraniëele druk
onderdrukking van de neurale functie
daling van O2 behoefte
bescherming tegen hypoxie
Pas op ! Er kan bij de inleiding een kritische daling van de CPP onstaan door extreme MAP daling door vasodilatatie

Pentothal – Propofol - Etomidaat


Drugs

Normoventilatie

Normoventilatie

Nu normoventilatie, vroeger hyperventilatie
Lage PaCO2 geeft vasoconstrictie van cerebrale vaten dus lage C.B.F. en I.C.P (Hypocapnie geeft vasoconstrictie)
streefwaarde PaCO2 = 4 - 5 vol%
Dit effect houdt een aantal uren aan
Te laag PaCO2 geeft kans op cerebrale ischaemie door extreme vasoconstrictie


Houding

Het mogelijk maken van neurochirurgie in gevallen welke tot voor kort (± 15 jaar geleden) nog te riskant waren om geopereerd te worden

Het voorkomen van het “Ome Jan” is niet meer de oude geworden na de hersenoperatie syndroom.

Zorgen dat de neurochirurg niet al te veel schade aanricht door het scheppen van ideale omstandigheden.

Hersenprotectie tegen allerlei schadelijke invloeden.

Wat is tegenwoordig de bedoeling van Neuro-Anesthesie ?

En dan is er weer….

Primaire hersentumoren
Secundair: metastasen
1.200 mensen in Nl een kwaadaardige hersentumor
900 van de kwaadaardige tumoren is een glioom
700 mensen krijgen een meningeoom
De mate van kwaadaardigheid van een hersentumor wordt aangegeven in graden:
Graad I tumoren zijn goedaardig
Graad II en III tumoren kwaadaardig
Graad IV tumoren zijn erg kwaadaardig. 
Behandeling van hersentumoren

Intra craniële tumoren

En dan is er….

Schedelletsels
Bloedingen
Tumoren R.I.P
In de buurt van infarcten
Hypoxie, acidose
Dampvormige anesthetica in hoge concentratie
Autoregulatie defect (vasoparalyse)

Cerebral Blood Flow

15% van Cardiac-output (hart minuut volume)
600-900 ml per minuut
Cerebrale vasodilatatie geeft toename van CBF en vasoconstrictie een afname van CBF
Sterk afhankelijk van PCO2
Wordt constant gehouden door autoregulatie

Commotio cerebri [hersenschudding]

Contusio cerebri [hersenkneuzing]

Diffuus axonaal letsel [stamcontusie]

Hersenletsel

Hersenletsel

....en dit betekent:

Intra Craniële Volumeverdeling

Liquor Cerebro Spinalis

Vragen over door jullie bestudeerde literatuur
Anatomie; Fysiologie; Pathologie
Pauze
Neurologische aandoeningen:
Bloedingen; Ischemische incidenten; Tumoren; Hydrocefalus; Hypofyse; Ontstekingen; Parkinson; Epilepsie; Multipele Sclerose
Pauze
Anesthesie bij Neurochirurgie:
Houding; Temperatuur; Beademing; Vochtbeleid; Medicatie
Praktijk




Halothaan ,Isofluraan ,Sevofluraan geven een depressie van de CMR (cerebraal metabolisme),maar ook een directe cerebrale vasodilatatie
De autoregulatie functioneert minder en CBF en CMR worden ontkoppeld
Er kan een verhoging van het CBV ontstaan en daardoor een stijging van de ICP

Inhalatie Anesthetica

N2O


CMR-O2 stijgt ,CBF stijgt i.v.m. vasodilatatie
ICP stijgt: maar bij gebruik van hyperventilatie worden deze nadelige effecten nagenoeg opgeheven door cerbrale vasoconstrictie (omdat de PaCO2 daalt)
Toch gaat het positieve effect van hyperventilatie dus deels verloren door lachgas→ dus liever geen N2O

N2O

Doel:
tegengaan van zwelling hersenen
vermindering intra-craniële drukpieken
Vermindert vasogeen oedeem welke ontstaat bij een defecte BHB (bijv.na trauma of bij een tumor cerebri)
Remt de liquor productie
Peri-tumoraal
herstel autoregulatie
verbeterde resorptie oedeem
Werking treedt pas in na enkele uren

Decadron (Dexamethason,Corticosteroïden)


Hypertone oplossing ,creëert osmotisch drukverschil over de BHB (mits deze intact is)
gevolg:
er wordt water onttrokken aan hersenweefsel
hersenen schrompelen waardoor ICP daalt
circulerend bloedvolume stijgt
Ht daalt
diurese stijgt
Let op:
overbelasting circulatie ,decompensatie
renale dysfunctie,verstoringen electrolyten balans

Mannitol 20%

Cytotoxisch (celzwelling)
Ischaemie,hypoxie door bijv: verstikking,vaatafsluiting
Hersenweefsel krijgt geen O2 meer aangevoerd
Na\K pomp stopt en er stroomt Na de hersencel in gevolgd door water


Vasogeen

Defecte BHB bijv na trauma of in peri-tumoraal gebied
Uit bloedbaan lekt eiwitrijk plasma het interstitium in
Totale hersenvolume neemt toe en ICP stijgt

Hersenoedeem

Cerebrale ischaemie

In het begin zal een verhoogde O2 extractie het tekort in Flow nog kunnen compenseren, maar na verloop van tijd ontstaat er toch een ernstige hypoxie.
De synaptische activiteit wordt stil gelegd.
De Na/K celpomp functioneert niet goed meer en Na gaat de cel in en K eruit.
Er ontstaat cytotoxisch oedeem → hersencellen zwellen.

De C.B.F. wordt constant gehouden bij een C.P.P. tussen 50 -- 150 mm Hg en wel door verandering in de diameter cq. weerstand (C.V.R.) van de cerebrale vaten.
C.P.P. = M.A.P. - I.C.P.
M.A.P.= Diastole + (Systole – Diastole)

3

Druk

Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij ernstig
hersentrauma de patiënten die behandeld werden met hypothermie, een grotere overlevingskans en een beter herstel hadden dan degene die niet met hypothermie behandeld werden.

Hypothermie

PEEP geeft verhoging van C.V.D. + I.C.P.
PEEP tot 5 kan geen kwaad.

Beademing

Houding

Obstructie vena jugulari door:
extreme draaiing hoofd
extensie nek
fixatie met pleisters
Houdt de intra-thoracale druk laag, dan blijft de C.V.D. laag, en daardoor ook de I.C.P.
niet leunen op de thorax
bij buikligging goede plaatsing van de rollen



Zorg voor een zo optimaal mogelijke cerebraal veneuze afvoer, terugvloed.

Hoe:

zittend: cave lucht embolieen

beetje anti-trendelenburg

hoofd, thorax iets eleveren (verhogen)


Houding

Op peil blijven CO2-reactie van de hersenvaten
Geen systemische toxiciteit
Cerebro protectief
Staat elektro-fysiologische monitoring toe
Geen diepe / hoge bloeddrukschommelingen


Makkelijk toe te passen.
Stabiele inleiding
Stabiele en snelle uitleiding. Snel wakker: CO2 afblazen en neurocontroles
Op peil blijven CPP
Geen of tegengaan ICP stijging
Autoregulatie blijft intact


De ideale Neuro-Anesthesie techniek

Anesthesie
bij Neurologische aandoeningen

Epilepsie

Eerste keus medicijnen:
Valproaat (Depakine, Propymal, Convulex)
Carbamazepine (Tegretol, Carbymal)
Lamotrigine (Lamictal)

Andere mogelijkheden:
Epilepsie chirurgie
Nervus vagusstimulatie
Ketogeen dieet


Epilepsie

Oorzaken epilepsie

ALS

Amyotrofische Lateraal Sclerose
ALS is een ziekte van de zenuwcellen die de spieren aansturen
Verschijnselen
Levensverwachting
Oorzaak van de ALS


OK tijdens Schub
neuraxisblokkade
Autonome dysfunctie
Relaxantia
Normothermie

Multipele Sclerose
Anesthesiologische aandachtspunten

Multipele Sclerose

Wie?
MS is niet besmettelijk, geen spierziekte
Oorzaak: onbekend
Zwangerschap
Verloop
Genezing
Vermoeidheid
Omgevings-temperatuur

Parkinson

Therapie:

Dopamine
Dopamine en BHB
Levodopa
Levodopa bijwerkingen
“Deep Brain Stimulation” (DBS)

Parkinson

Parkinson: Afsterven van hersencellen in “Substantia Nigra”

Dopamine

Het doel van de Substantia Nigra en basale ganglia

Wie?

Kenmerken

Je gaat er niet dood aan

Therapie: Ongeneesbaar!


Ontstekingen CZS

Ontstekingen CZS

Ziekteverloop
Verschijnselen
Pneumokokken
Meningokokken
Behandeling:
Penicilline

Ontstekingen CZS

Meningitis
Oorzaak
Hoe?
5 per 100.000 per jaar, jonger dan 5 jaar
Complicaties
Diagnostiek:
Liquor
Rontgenonderzoek

Teveel aan Liquor in ventrikels
Hoeveelheid
Productie
Absorptie

ICP verhoging
Drainage
Tunnelen pijnlijk!



Hydrocefalus

Meestal geen ICP verhoging
Transsfenoïdale hypofysectomie
Antibiotische profylaxe
Hydrocortison
Geen N2O ivm holte

Aandoeningen Hypofyse
Anesthesiologische aandachtspunten

Aandoeningen Hypofyse

Aandoeningen Hypofyse

“De reus van Rotterdam”
1922 - 1958
Rigardus Rijnhout had schoenmaat 62
woog tussen 192 en 230 kg
Lengte: 2,35 meter
Zijn enorme lengte werd veroorzaakt door een groeistoornis (acromegalie).
overleed op 36-jarige leeftijd aan een hypofysetumor in de hersenen, wat de oorzaak was van de groeistoornis.

Aandoeningen Hypofyse

Secundaire hersentumoren: metastasen

Uitzaaiingen (via de bloedbaan)

De behandeling

Tumoren die metastaseren naar hersenen


Intra craniële tumoren

Intra craniële tumoren

Gliomen:
Het glioom
Astrocytomen; Oligodendrogliomen; Ependymomen
Het graad II glioom
Kenmerken laaggradig Glioom
Graad III en IV gliomen (hooggradige gliomen)
Kenmerken hooggradig Glioom
Anaplastische astrocytoom, Glioblastoom multiforme
Metastasering

Intra craniële tumoren

Glioom (= glia cel)
Astrocyten
Oligodendrocyten
Ependymcellen
Schwanncellen
Microglia

Een primair lymfoom in het centrale zenuwstelsel

Meningeoom

Intra craniële tumoren

Intra craniële tumoren

Meningeomen:

Hersenvliezen
25% een meningeoom.
2 tot 3 per 100.000 personen krijgt Meningeoom
90% meningeomen zijn goedaardig (graad I)
Minder dan 10% heeft kwaadaardige kenmerken (graad II of hoger)
Hersendruk-verhoging
Behandeling
Genezing?
Residiveren niet
Mannen / vrouwen / kinderen
Wanneer ontstaan meningeomen?

Intra craniële tumoren

Na CVA electieve chirurgie 4-26 wkn uitstellen
Oorzaak gegeneraliseerd vaatlijden?
Antistolling
Normotensie
Voorkom RR-wisselingen
Rechtsverschuiving autoregulatie
TOF niet aan paretische arm

Ischemische incidenten Anesthesiologische aandachtspunten

Ischemische incidenten

Verschijnselen TIA / CVA:
Linker hersenhelft:
Hemiplegie
Hemiparese
Hemianopsie
Incontinentie
Epilepsie (eerste maandan na CVA)
Spraakcentrum linker hersenhelft

Rechter hersenhelft:
Hemiplegie
Hemiparese
Hemianopsie
problemen met ruimtelijke waarneming


Bloedingen
Ischemische incidenten
Tumoren
Hydrocefalus
Aandoeningen hypofyse
Ontstekingen
Parkinson
Multipele Sclerose
ALS
Epilepsie

Neurologische aandoeningen

Autoregulatie

Het vermogen van een orgaan om een constante doorbloeding te handhaven onder wisselende omstandigheden
Hersendoorbloeding blijft constant terwijl bijv. de bloedaanvoer kan variëren (wisselende bloeddruk)
Beschermingsmechanisme omdat de hersenen extreem gevoelig zijn voor veranderingen in de doorbloeding (ischemie)
Autoregulatie

Het verschil tussen de Art. druk (druk op de plaats waar het bloed de hersenen bereikt) en de veneuze druk (druk op de plaats waar het bloed de hersenen verlaat)
Verschil tussen Art. druk en de ICP
CPP=MAP-ICP
Normaal tussen 60--150mmHg
CPP<60mmHg=cerebrale ischemie

Cerebral Perfusion Pressure

Cerebral Blood Flow

Inklemming

Er zijn 3 componenten die een drukverhoging veroorzaken:
Bloed:
epiduraal haematoom
sub-duraal haematoom
intra cerebrale bloedingen
veneuze afvoer belemmering
Liquor:
afvoer belemmering liquor = hydrocephalus
Hersenweefsel:
tumoren, abcessen in schedel
Hersenoedeem, bijv na trauma of ciculatie-stilstand (vasogeen oedeem of cytotoxisch oedeem)
Oorzaken I.C.P. verhoging

Normaal 5-12 mmHg









Verhoogd > 20 mmHg

Intra Craniële druk


De wand van de hersenvaten (capillairen) vormt een versperring voor veel stoffen
Het endotheel is volledig aangesloten.
Deze hindernissen beschermen de hersenen tegen het binnendringen van allerlei stoffen bijv: bepaalde voedingsstoffen, ionen, moleculen,virussen en bacteriën

Bloed Hersen Barrière

I.C.P. C.M.R. C.P.P.
C.B.V. B.H.B. C.B.F.
C.V.R.

Het Neuro Alfabet....

Arteriën en Venen

Hersenvliezen

Structuren in de schedel

Hersenen
Dura/ pia mater
Arachnoïdea
Arteriën / venen
Liquor ca. 150 ml.
Bloed (arterieel en veneus) ca. 150 ml.
Structuren in de schedel

Verhoogde intra craniële druk?

Einde

Inhalatie Anesthetica

De reactie van de hersenvaten op de PaCO2 gaat verloren
Alle inhalatie-anesthetica in hoge concentratie verstoren dus het verkrijgen van een optimale CPP (cerebrale perfusie druk) doordat de autoregulatie verloren gaat
Alleen isofluraan in lage concentraties (0,4%) geeft een enigszins positief effect = verlaging CMR met behoudt van de autoregulatie

Autoregulatie intact?
trauma
hoge concentratie dampvormige anesthetica
tumoren
CBF volgt Tensie indien regulatie verstoord is.
Constant houden; vermijd pieken en dalen
CPP < 50 mm Hg cerebrale arteriën kunnen niet meer dilateren en de CBF wordt te laag dus Cerebrale ischaemie !!!

Druk

Hypothermie verlaagt CMR-O2 in de hersenen en verhoogd de tolerantie voor Ischemische periodes ook reeds bij milde hypothermie [36,5 - 34 oC]
I.C.P. en C.B.F. dalen
Hypothermie is de meest potente techniek voor profylactische cerebrale protectie

Temperatuur:
Hypothermie als Neuroprotectie

Eigen medicatie continueren

Onderhoud tijdens OK

Medicatie bij aanval

Epileptogene middelen vermijden


Epilepsie
Anesthesiologische aandachtspunten

Epilepsie

Partiële aanvallen:
Gegeneraliseerde aanvallen
Absence
Tonisch-clonische aanvallen
Myoclonische aanvallen
Atone aanvallen
Status epilepticus


Epilepsie

Epilepsie
Wie?
Wanneer?
Oorzaak?
Erfelijk?



Multipele Sclerose

Schub
Klachten tijdens Schub
Herstel
Schub uitlokken


Multipele Sclerose

Multiple Sclerose
Myeline
Auto-immuun
Verlammingen.
Leeftijd
Begin
Verschijnselen

Medicatie continueren
Onttrekking
Inductie: RR wisselend
Hypovolemie
Efedrine minder werkzaam
Antidopaminergica gecontraïndiceerd
Geen metoclopramide, droperidol

Parkinson
Anesthesiologische aandachtspunten

Parkinson

Oorzaken
Erfelijkheid (5 – 10 %)
Vergiftigingen
Veroudering
Infecties (encephalitis)

filmpje

Parkinson

Ontstekingen CZS

Hersenabces
Verschijnselen
Soms vreemd lichaam
Abces in kleine hersenen
Ontstekingskenmerken
Antibiotica
Biopsie
OK: craniotomie

Meningitis: bacterieel

Encefalitis: vaak viraal

IC-patiënten

Sepsis, pneumonie

Ontstekingen CZS

Intracraniële cysten

Hypofyse adenoom (tumor uitgaande van klierweefsel)
5 – 10 % van de hersentumoren
Basofiel adenoom
Eosinofiel adenoom
Voorkwab: TSH, aansturing bijnierschors, groei, geslachtsorganen ed.
Achterkwab: ADH, oxytocine, bijniermerg
Tumoren:
Functionele gevolgen
Afunctionele gevolgen

Aandoeningen Hypofyse

16e en 17e eeuw: meer “moderne” chirurgische instrumenten:

De rode hechtdraad (9)

Superioriteit van bepaalde anesthesietechniek nooit aangetoond



Verdere uitwerking ......in vervolg van deze presentatie

Intra craniële tumoren
Anesthesiologische aandachtspunten

Intra craniële tumoren

Verschijnselen Hersentumor:

Sterk afhankelijk van het aangedane gebied
Hoofdpijn
Misselijkheid en braken
Epileptisch insult
Problemen met zintuiglijke waarneming
Aantasting van spraak of taal
Coördineren van bewegingen
Problemen met het geheugen

Late Middeleeuwen: meer verfijnde instrumenten worden uitgevonden voor trepanaties

De rode hechtdraad (8)

Perioperatief CVA

RR-wisselingen

Mortaliteit: 26%, re-CVA: 60%

Ischemische incidenten

TIA
Embolus uit hart, carotis, hartritmestoornissen
Verschijnselen binnen 24-uur verdwenen
30-40% kans op CVA in 5 jaar 50% al in eerste jaar




CVA
Bloedig of onbloedig CVA
Onbloedig: embolus
Langdurige hypotensie: ischemische verschijnselen
Bloedig: AVM, antistolling gebruik

Ischemische incidenten

bewusteloosheid >15 min

Symptomen:

Ernstige verandering van bewustzijn
Abnormale houding
Zwelling kan optreden
Verlate bloeding kan optreden

Contusio Cerebri

Tonsillair
Bewustzijn blijft vaak intact
Vooral ademhalings-veranderingen
Evt. resulterend in ademstilstand
Verstikking

Tentorieel
Temporale herniatie
Uncus herniatie
N.oculomotorius in de knel
Bewustzijn daalt
Ademhaling, tensie, pols veranderingen

Inklemming

De rode hechtdraad (3)

Bewezen overleving van de trepanatie door botvorming..
Geen anesthesie!!!


12

Opvangen van
drukveranderingen
in de schedel.
Schokdemping
Temperatuur isolatie
Uitwisseling van stoffen, voeding
PH en PaCO2 spelen een rol bij de regulatie van de ademhaling

Liquor functies

2 laterale ventrikels: in elke hemisfeer één, en via het foramen van Monroe verbonden met derde ventrikel. De derde ventrikel is via aquaductus van Sylvius verbonden met vierde ventrikel.
De vierde ventrikel heeft 3 openingen: 2 lateraal en 1 mediaal. Van hier uit stroomt de liquor naar de subarachnoïdale ruimte en de basale kernen.

Liquor

Cirkel van Willis

ca. 1500 g.(2% lichaamsgewicht (± 75 kg)
ca. 15% van de CO






ca. 750 ml/min aan cerebrale bloedflow CO is hartminuutvolume = slagvolume x frequentie (± 60ml x 80 sl/min) ~ 5 liter (5000 ml/min en 750 ml/min~15% van CO)
ca. 20 % van de totale O2 consumptie


Het Brein

Gerrit-Jan Wullings

Anesthesiemedewerker

Medisch Spectrum Twente

Enschede

17-01-2014

Neurologie en Anesthesie


Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl, Remifentanyl

Verlagen de CMRO2 , ICP en de CBF

Prima zolang de tensie niet teveel daalt


Opiaten

Geen eensluidende mening over hypo- of normovolemisch beleid

Liever geen glucose-houdende infuusvloeistoffen i.v.m. stijging ICP
Ischemie geeft glucosestijging
Glucosestijging geeft verhoging metabolisme
Verhoging metabolisme geeft meer ischemie!

Haematocriet tussen 0,3 en 0,5 houden
Ht te laag geeft CBF stijging
Ht te hoog geeft CBF daling


Vochtbeleid

(in mm Hg)

perfusie

tensie

Chronische Hypertensie

CPP in mm Hg

ø

C.V.R. (diameter)

Hedendaags filmpje over een trepanatie in Afrika (Kenia, district Kisii, provincie Nyanza)

De rode hechtdraad (12)

PaCO2

(in mm Hg)

CBF

CBF en PaCO2

De 20e eeuw: ruim 100 jaar geleden met verfijnde instrumenten







Met narcosemiddelen
Met desinfecteren van handen, instrumenten en omgeving

Meer overlevingskans…..(?)

De rode hechtdraad (11)

De 19e eeuw: een omwenteling in de heelkunde

De rode hechtdraad (10)

Geestelijke achteruitgang
Loopstoornissen
Incontinentie

NPH: Normal Pressure Hydrocephalie (bij ouderen)

Hydrocefalus

(Diffuus axonaal Letsel)

Symptomen:

Axonen beschadiging,efferente zenuwen beschadiging
Diffuse microscopische bloedingen
Direct bewusteloos, coma: weken tot maanden
Hypertensie
Hyperthermie
Overdadig transpireren tgv autonome dysfunctie
Abnormale houding
Mortaliteit 35%- 50%

Stamcontusie

Tijdelijke reversibele neurologische deficiëntie, bewustzijnsverlies < 15 min.

Symptomen:

Geheugenverlies
Hoofdpijn
Misselijk, braken
Slaperig, rusteloos, verward, abnormaal gedrag

Commotio Cerebri


Hoofdpijn, erger bij hoesten of liggen
Sufheid
Braken
Hypertensie / bradycardiëen (Cushing-effect)
Cheyne-stokes ademhaling
Wijde lichtstijve pupillen
Uitvalsverschijnselen
Strekkrampen
Hersendood

26

Verschijnselen I.C.P. Verhoging
c.q. inklemming

De rode hechtdraad (4)

In Zuid-Amerika maakte men verschillende boorgaten die dan uitgezaagd werden, of had men trepanaties met vier rechtlijnige en loodrechte incisies. 

De rode hechtdraad (2)


1.000.000 jaar BC al rechtopstaande mens vanuit Afrika naar Europa en Azië = (Homo Erectus). Ontstaan Europese mensensoorten als Neanderthaler en Homo Heidelbergensis (500.000 – 200.000 BC)
Zo moderne mens (Homo Sapiens) verspreidt over de wereld.
Trepanaties in late Paleolithicum / steentijd. Schedel gevonden in Marokko: ongeveer 12.000 – 10.000 jaar BC.


Trepanatie oudste chirurgische ingreep.


Gassen

Vroege Middeleeuwen: De Chirurgijn

De rode hechtdraad (7)

Neurologische aandoeningen

Vroege Middeleeuwen: instrumenten worden uitgevonden voor trepanaties

De rode hechtdraad (6)

ICP

Intra Craniële Compliance

De rode hechtdraad (1):
“ Trepanatie: de oudste chirurgische ingreep


Stel je de volgende situatie eens voor in de steentijd…….

Nu:

De rode hechtdraad (13)

ALS

De beroemde astrofysicus kreeg op zijn 21ste met ALS te kampen. Hij heeft nu ongeveer 40 jaar ALS (uitzondering) en is nu zo goed als helemaal verlamd.

Sterrenkundige Stephen Hawking (foto) is een beroemd voorbeeld: de ziekte ALS (Amyotrofische Lateraal Sclerose) legt de spieren lam, terwijl het verstand intact blijft. Op een gegeven moment kan de patiënt niet meer praten.

De rode hechtdraad (5)

Het oude Rome:
Alleen therapeutische trepanaties bij schedeltrauma’s met speciale instrumenten

Het oude Egypte:
Volgens geschriften op papyrus: vooral trepanaties bij ingewikkelde schedelfracturen

Het oude China:
Schedel met succesvolle trepanatie van 5000 BC

Intacte autoregulatie Autoregulatie niet intact

CBF

CPP

CPP

ALS

houding

PH

PCO2

PO2

C.V.D.

medicatie

beademing

tensie

temperatuur

I.C.P.

en:

De rode hechtdraad (14)

Hypertensie

Hypotensie

Peep > 5

Hoesten

Stress

Veneuse stuwing

Hoge CVD

Hyperthermie

Pijn

Acidose

Hypercapnie

Hypoxie

fout fout fout fout fout fout fout fout

128

Programma:
Autoregulatie defect
Hypothermie

N2O mag relatief veilig zijn in de neurochirurgie, toch zullen er regelmatig klinische situaties zijn waarbij N2O beter niet gebruikt kan worden
Zoals:
grote tumoren met een verminderde compliance
ernstig hersentrauma
Zwangeren in de directe omgeving?
patiënten met verhoogde kans op Ischemische periodes
Bij een kritische balans kan N2O zorgen voor kantelen naar de verkeerde kant (op een hellend vlak)

Cirkel van Willis
Volume

Intra craniële bloedingen
Autoregulatie

CBF

CBF

CPP

N2O

Full transcript