Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

SEPSE

SEPSE
by

Aivars Berzins

on 20 June 2010

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of SEPSE

Aivars Bērziņš
MF V kurss
7. grupa SEPSE SIRS Infekcija SEPSE MODS Vismaz 2 no šiem kritērijiem:
Temperatūra > 38 vai mazāk par 36 grādiem pēc Celsija
Pulss vairāk par 90 reizēm minūtē
Elpošana biežāk par 20 reizēm minūtē vai PaCO2 mazāks par 32mmHg
Leikocīti >12000/µL vai <4000/µL or >10% jauno formu Vismaz 2 orgānu bojājums, par ko liecina:
Arteriāla hipoksēmija (PaO2/FIO2 <300)
Akūta oligūrija (urīns <0,5 mL/kg/h vai 45 mmol/L vismaz 2 stundas, neskatoties uz adekvātu šķidruma infūziju)
Kreatinīna paaugstinājums >0,5 mg/dL vai 44,2 µmol/L
Koagulācijas izmaiņas (INR >1,5 vai PTT >60 sek)
Ileus (nesaklausāma zarnu peristaltika)
Trombocitopēnija (trombocīti <100000/µL)
Hiperbilirubinēmija (kopējais bilirubīns >4 mg/dL vai 70 µmol/L) Dokumentēti pierādīts infekcijas perēklis
vai aizdomas par to.
Iekaisuma rādītāji:
Leikocitoze (WBC >12000/µL)
Leikopēnija (WBC <4000/µL)
Normāls leikocītu skaits ar >10% jauno formu
CRP >2 SD virs normas atbilstošā vecuma grupā
PCT >2 SD virs normas atbilstošā vecuma grupā
Smaga sepse Septisks šoks Sepse un sepses inducēta orgānu disfunkcija vai audu hipoperfūzija. Sepses izsaukta hipotensija neskatoties uz adekvātu šķidrumu infūziju. Vispārīgie mērījumi:
Drudzis >38,3 C
Hipotermija (rektālā temperatūra <36 C)
Pulss >90 x min vai >2 SD virs normas atbilstošā vecuma grupā
Tahipnoja
Izmainīts mentālais stāvoklis
Nozīmīgas tūskas vai pozitīva šķidruma bilance (>20 mL/kg 24 stundās)
Hiperglikēmija (>7,7 mmol/L) ja nav cukura diabēts Iekaisuma rādītāji:
Leikocitoze (WBC >12000/µL)
Leikopēnija (WBC <4000/µL)
Normāls leikocītu skaits ar >10% jauno formu
CRP >2 SD virs normas atbilstošā vecuma grupā
PCT >2 SD virs normas atbilstošā vecuma grupā
Hemodinamikas rādītāji:
Arteriāla hipotensija - sTA <90 mmHg vai MAP <70 mmHg, vai sTA samazinājums >40 mmHg, vai <2 SD zem normas atbilstoši vecumam Orgānu disfunkcijas rādītaji:
Arteriāla hipoksēmija (PaO2/FIO2 <300)
Akūta oligūrija (urīns <0,5 mL/kg/h vai 45 mmol/L vismaz 2 stundas, neskatoties uz adekvātu šķidruma infūziju)
Kreatinīna paaugstinājums >0,5 mg/dL vai 44,2 µmol/L
Koagulācijas izmaiņas (INR >1,5 vai PTT >60 sek)
Ileus (nesaklausāma zarnu peristaltika)
Trombocitopēnija (trombocīti <100000/µL)
Hiperbilirubinēmija (kopējais bilirubīns >4 mg/dL vai 70 µmol/L) Audu perfūzijas rādītāji:
Hiperlaktātēmija (paaugstināts laktātu daudzums)
Samazināts kapilāru uzpildes laiks vai plankumainība Sepses inducēta hipotensija (sTA <90 mmHg vai MAP <70 mmHg, vai sTA samazinājums >40 mmHg, vai <2 SD zem normas atbilstoši vecumam)
Paaugstināts laktātu daudzums
Urīns <0,5 mL/kg/h vai 45 mmol/L vismaz 2 stundas, neskatoties uz adekvātu šķidruma infūziju
Akūta plaušu bojājums PaO2/FiO2 <250 ja nav pneimonija kā infekcijas avots
Akūta plaušu bojājums PaO2/FiO2 <200 ja pneimonija ir kā infekcijas avots
Kreatinīns >2.0 mg/dL (176.8 µmol/L)
Bilirubīns >2 mg/dL (34,2 µmol/L)
Trombocīti <100000
Koagulopātija (INR >1,5) Smagas sepses ārstēšana Iniciāla ārstēšana Uzsākt ārstēšanu nekavējoši pacientiem ar hipotensiju vai paaugstinātu seruma laktāta līmeni >4 mmol/L; nevilcināties ar stacionēšanu IT nodaļā Ārstēšanas mērķi:
CVP 8-12 mmHg
MAP ≥65 mmHg
Urīns ≥0,5 mL/kg/h
Centrālā venozā (vena cava superior) skābekļa saturācija ≥70% vai jauktās venozās ≥65% Ja venozās O2 saturācijas mērķis nav sasniegts:
Apsvērt turpmāku šķidrumu infūziju
Ievadīt eritrocītu masu ja nepieciešams līdz hematokrīts ≥30% un/vai
Dobutamīna infūzija (maksimāli 20µg/kg/min) Diagnoze
Paņemt bakteriālus uzsējumus pirms sākt antibakteriālu terapiju, ja vien tas nopietni nekavē antibakteriālās terapijas uzsākšanu.
Uzsēt 2 vai vairāk asins uzsējums
Viens vai vairāk asins uzsējumi būtu jābūt perkutāni iegūtām
Viens asins uzsējums no katra asinsvada katetera, kurš ilgāk par 48 stundām
Paņemt uzsējumus no citām vietām ja indicēts
Veikt radioloģiskus izmeklējumus, lai noskaidrotu un paņemtu uzsējumus no infekcijas avota; ja to darīt ir droši. Antibakteriāla terapija Uzsākt intravenozas antibiotikas cik ātri vien iespējams un vienmēr pirmās stundas laikā, kad atpazīts smags sepsis un septisks šoks
Plaša spektra - vienu vai vairākus medikamentus, kuri aktīvi pret gaidāmu bakteriālu/fungālu patogēnu un ar labu penetrāciju domājamā avotā
Pārdomāt antibakteriālu terapiju ik dienas, lai optimizētu efektivitāti, nepieļautu rezistences attīstību, izvairītos no toksicitātes un mazinātu izmaksas Apsvērt kombinētu terapiju Pseudomonu infekcijas gadījumā
Aspvērt kombinētu empīrisku terapiju pacientam ar neitropēniju
Kombinēta terapija ne ilgāk kā 3-5 dienas un samazināt pēc jutības Terapijas ilgums tipiski ir ierobežos 7-10 dienām; ilgāk ja atbilde lēna, neiespējams drenēt infekcijas avotu vai imūnkompromitēts pacients
Apturēt antibakteriālu terapiju ja cēlonis nav infekcija Avota identifikācija un kontrole Infekcijas perēkļa lokalizācija ir jānoskaidro pēc iespējas ātrāk un pirmo 6 stundu laikā kopš prezentācijas
Izvērtēt infekcijas perēkļa kontroli (piemēram, abscesa drenāžu, audu debridementu)
Uzsākt infekcijas perēkļa kontroli cik ātri vien iespējams pēc iniciālās ārstēšanas Izņēmumi: inficēta pankreasa nekroze, kur ķirurģisku iejaukšanos labāk pagaidīt
Izvelēties avota kontroli ar maksimālu efektivitāte un minimālu fizioloģisku spriedzi
Izņemt intravaskulāras pieejas ierīces, ja potenciāli inficētas Šķidruma terapija Šķidrumu infūzija pielietojot kristaloīdus vai koloīdus
Mērķa CVP ≥8 mmHg (≥12 mmHg ja mehāniska ventilācija)
Lietot šķidruma izaicinājuma mēģinājumu ja hemodinamiski uzlabojumi
Dot šķidruma izaicinājumu 1000 ml kristaloīdus vai 300-500 ml koloīdus 30 minūtes. Lielākas devas nepieciešamas ja sepses inducēta audu hipoperfūzija
Šķidrumu infūzijas ātrumu nepieciešams samazināt ja sirds uzpildes spiediens palielinās bez sekojošiem hemodinamiskiem uzlabojumiem Vazopresori Uzturēt MAP ≥65 mmHg
Norepinefrīns vai dopamīns ievadīts centrāli ir pirmās izvēles vazopresors
Epinefrīnu, fenilefrīnu vai vazopresīnu nevajadzētu lietot kā pirmās izvēles vazopresoru septiska šoka gadījumā Inotropas vielas Lietot dobutamīnu pacientiem ar miokarda disfunkciju kā indicēts pie paaugstināta sirds pildišanās spiediena un zemas sirds izsviedes
Nepalielināt sirds indeksu lai predeterminētu palielinātus līmeņus Steroīdi Aspvērt intravenozu hidrokortizonu pieaugušiem septiska šoka gadījumā, kad hipotensija slikti reaģē uz adekvātu šķidruma infūziju un vazopresoriem
ACTH stimulācijas tests nav rekomendēts, lai identificētu pacientu apakšgrupu ar spetisku šoku, kuriem būtu jāsaņem hidrokortizons
Hidrokortizonam dodama priekšroka salīdzinājumā ar deksametazonu Hidrokortizona devai vajadzētu būt <300 mg/dienā
Nelietot kortikosteroīdus sepses ārstēšanā bez šoka ja vien pacienta endokrīnais stāvoklis vai kortikosteroīdu lietošana anamnēzē to prasa Fludrikortizons (50µg p/o reizi dienā) var tikt iekļauts ja alternatīvas hidrokortizonam tiek lietotas ar nepietiekošu minerālkortikoīdu aktivitāti. Fludrokortizons nav obligāts ja hidrokortizons tiek lietots
Steroīdu terapija var tikt atcelta, kad vazopresori vairs nav nepieciešami Rekombinēts cilvēku aktivētais proteīns C (rhAPC) Apsvērt rhAPC pacientiem ar sepsis indecuētu orgānu disfunkciju ar klīniski novērtētu augstu nāves risku (tipiski APACHE II ≥25 vai MODS), ja nav kontrindikāciju
Pacientiem ar smagu sepsi un zemu nāves risku (piemēram, APACHE II <20 vai viena orgāna mazspēja) nevajadzētu saņemt rhAPC Asins produktu ievadīšana Ievadīt eritrocītu masu ja hemoglobīns samazinās <7,0 g/dl līdz mērķa hemoglobīnam 7,0-9,0 g/dl pieaugušajiem
Augstāks hemoglobīna līmenis var būt nepieciešams speciālos gadījumos (piemēram, miokarda išēmija, smaga hipoksiēmija, akūta hemorāģija, cianotiska sirds slimība vai laktātacidoze) Nepielietot eritropoetīnu lai ārstētu sepsis izraisītas anēmijas gadījumā. Eritropoetīnu var lietot citiem iemesliem
Nepielietot svaigi saldētu plazmu, lai koriģētu recēšanas izmaiņas ja vien nav asiņošana vai neplānojas invazīva procedūra
Nepielietot antitrombīnu terapiju Ievadit trombocītu masu kad:
Trombocīti <5000/mm^3 (5 x 10^9/L) neskatoties uz asiņošanu
Trombocīti ir 5000 līdz 30000/mm^3 (5-30 x 10^9/L) un ir nozīmīgs asiņošnas risks
Augstaks trombocītu skaits (≥50000/mm^3 [50 x 10^9/L]) ir nepieciešams ķirurģiskai manipulācijai vai invazīvām procedūrām Mehāniska ventilācija sepses inducēta APB/ARDS gadījumā Mērķa plūdmaiņas tilpums 6 ml/kg (paredzmās) ķermeņa masas pacientiem ar APB/ARDS
Mērķēt sākuma augšējo plato spieienu ≤30 cmH2O.
Atļaut PaCO2 paaugstināties virs normas, ja nepieciešams mazināt plato spiedienu un plūdmaiņas tilpumu
Pozitīvu beigu izelpas spidienienu (PEEP) jāuzstāda lai izvairītos no masīva plaušu kolapsa izelpas beigās
Apsvērt pozicionēšanu uz vēdera pacientiem ar ARDS, kuriem nepieciešams kaitīgs FiO2 līmenis vai plato spiediens, ja vien pozīcijas izmaiņas nerada papildus riskus Mehāniski ventilētus pacientus uzturēt pussēdus stāvoklī ja vien nav kontrindikāciju
Neinvazīvu ventilāciju var apsvērt pacientiem ar nelielu APB/ARDS ar viegli līdz vidēju hipoksēmisku respiratoru mazspēju. Pacientiem jābūt hemodinamiski stabiliem, komfortā, viegli uzbudināmiem, spējīgiem aizsargāt savus elpceļus un gaidāma strauja izveseļošanās
Pielietot atradināšanas protokolu un spontānu elpošanas mēģinājumu (SEM) regulāri, lai izvērtētu potenciālu MPV pārtraukšanu SEM uzstādījumi iekļauj zemu atbalsta spiediena līmeni ar nepārtrauktu elpceļu spiedienu 5 cmH2O vai T-gabalu
Pirms SEM, pacientam nepieciešams būt:
uzbudināmam
hemodinamiski stabilam bez vazopresoriem
bez jauniem potenciāli bīstamiem stāvokļiem
ar zemu ventilācijas un beigu izelpas spiediena nepieciešamību
lai nepieciešamais FiO2 līmenis var tikt viegli piegādāts ar sejas masku vai deguna kanulu Nelietot plaušu artērijas katēteri rutīnai monitorēšanai pacientiem ar APB/ARDS
Lietot konservatīvu šķidruma infūzu stratēģiju pacientiem ar diagnosticētu APB, kuriem nav pierādījumu par audu hipoperfūziju Sedācija, analgēzja un neiromuskulāra blokāde pie sepses Lietot sedāciju kritiski slimiem mehāniski ventilētiem pacientiem
Lietot vai intermitējošu bolus sedācija, vai nepārtrauktu infūzijas sedācija, ar ikdienas pātraukumiem, lai uzlabotu atmošanos. Pārtitrēt ja nepieciešams
Izvairīties no neiromuskulāriem blokatoriem ja vien iespējams. Monitorēt blokādes dziļumu pielietojot 4 pieskārienu testu, kad pielieto nepārtrauktu infūziju
Glikozes kontrole
Lietot i/v insulīnu, lai kontrolētu hiperglikēmiju pacientiem ar smagu sepsi
Mērķa glikoze <8,3 mmol/L
Nodrošināt glikozes kaloriju avotu un monitorēt asins glikozi līmeni ik 1-2 stundas (4 stundas ja stabils) paicentiem, kuri saņem i/v insulīnu
Apdomīgi interpretēt zemus glikozes līmeņus, kuri paņemti ar POCT, jo šīs metodes var pārspīlēt arteriālo asiņu vai plasmas glikozes līmeņus Nieru aizstājējterapija Intermitējoša hemodialīze un nepārtraukta veno-venoza hemofiltrācija (CVVH) tiek uzskatītas par ekvivalentām
CVVH piedāvā vieglāku aprūpi hemodinamiski nestabīliem pacientiem Bikarbonātu terapija Nelietot bikarbonātu terapiju, lai uzlabotu hemodinamiku vai samazinātu vazopresoru nepieciešamību, ārstējot hipoperfuzījas izraisītu laktātacidozi ar pH ≥7,15 Dziļo vēnu trombozes profilakse Lietot vai zemas devas nefrakcionēto heparīnu vai zemmolekulāro heparīnu, ja vien nav kontrindikāciju
Lietot mehāniskas profilaktiskas ierīces, kā piemēram, kompresijas zeķes vai intermitejošu kompresijas ierīci, kad heparīns kontrindicēts
Pielietot kombināciju ar farmakoloģisku terapiju un mehānisku terapiju DVT augsta riska pacientiem
Pacientiem ar augstu risku zemmolekulārajam heparīnam dodama priekšroka salīdzinājumā ar nefrakcionēto heparīnu Stresa čūlu profilakse Stresa čūlu profilaksei dot H2 blokatorus vai protona sūkņa inhibitorus. Apsvērt atbalsta ierobežojumus Pārunāt turpmākos ārstēšnas plānus ar pacientiem un ģimenes locekļiem. Izstāstīt paredzamos iznākumus un uzstādīt reālas cerības. Izmantotā literatūra The Sepsis Text, J. L. Vincent,Jean Carlet,Steven M. Opal
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008.
Pocket guide 2008 guidelines provided by ESICM
http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview
http://www.pharmscope.com/ptjournal/fulltext/27/4/PTJ2704190.pdf
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
Mirstība no sepses ir 35-50% Vazopresīnu 0,03 vienības/min iespējams pievienot norepinefrīnam gaidot līdzīgu efektu ekvilalentu norepinefrīnam vienam
Lietot epinfefrīnu kā pirmo alternatīvu pie septiska šoka kad asinsspiediens slikti reaģē uz norepinefrīnu vai dopamīnu
Nelietot mazu devu dopamīnu nieru protekcijai
Pacientiem, kuriem nepieciešami vazopresor, ievietot arteriālo katēteru cik ātri vien iespējams Paldies! Drotrecogin Alfa
Full transcript