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Norma 004

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by

Estefania Gomez

on 1 December 2014

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Transcript of Norma 004

Del Expediente Clínico
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos,enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud.
Introducción
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
Atención médica:
al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

Cartas de consentimiento informado:
a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente

Establecimiento para la atención médica:
a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.
Definiciones
Para los efectos de esta norma, se entenderá por:

Instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.

Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

Expediente clínico
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico
Objetivo

Expediente clínico:
al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

Hospitalización:
al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos

Interconsulta:
procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante

Paciente:
a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Campo de aplicación
Pronóstico:
al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

Referencia-contrarreferencia:
al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Resumen clínico:
al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y
estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia:
a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una
función y requiera atención inmediata.

Usuario:
a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención
médica

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico, Nombre o razón social del establecimiento médico, Título del documento, Lugar y fecha, Acto autorizado, Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado, Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*, Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*, Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente), Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado, Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o
representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los
médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico


HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO:
Nombre y dirección del establecimiento, Nombre del paciente, Fecha y hora del alta hospitalaria, Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria, Resumen clínico, Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo, En su caso, nombre completo y firma del médico, Nombre completo y firma de los testigos


Norma 004
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
: Motivo de envío, Establecimiento que envía y establecimiento receptor, Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia.

NOTAS DE INTERCONSULTA
: Criterio diagnóstico, Sugerencias diagnósticas y de tratamiento, Motivo de la consulta

NOTA PRE-OPERATORIA
: Fecha de la cirugía a realizar, Diagnóstico pre-operatorio, Plan quirúrgico, Riesgo quirúrgico, Cuidados y plan terapéutico preoperatorio

NOTA PRE-ANESTESICA
: Evaluación clínica del paciente, Tipo de anestesia, Riesgo anestésico

NOTA POST-OPERATORIA:
Operación planeada, Operación realizada, . Diagnóstico post-operatorio, Descripción de la técnica quirúrgica, Hallazgos transoperatorios, Reporte de gasas y compresas, Incidentes y accidentes, Cuantificación de sangrado, Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios, Estado post-quirúrgico inmediato. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato, Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico.

NOTA POST-ANESTESICA
: Medicamentos utilizados, Duración de la anestesia, Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia, Cantidad de sangre o soluciones aplicadas, Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano, Plan manejo y tratamiento inmediato.

NOTA DE EGRESO
: Nombre del paciente, Edad y sexo,Fecha y hora de elaboración, Signos vitales,Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario, Días de estancia en la unidad, Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año, Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, Resumen de la evolución y el estado actual, Manejo durante la estancia hospitalaria, Diagnóstico(s) final(es), Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso, Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus), Problemas clínicos pendientes, Plan de manejo y tratamiento, Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
INTEGRACION DEL EXPEDIENTE:
Existe el expediente clínico solicitado, Tiene un número único de identificación, Se incorpora un índice guía en las carpetas, Los documentos están secuencialmente ordenados y completos, Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico, Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras, Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas.

HISTORIA CLINICA:
Ficha de Identificación, Antecedentes heredo familiares, Antecedentes personales no patológicos, Antecedentes personales patológicos, Padecimiento actual, Interrogatorio por aparatos y sistemas, Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales), Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad), Diagnóstico(s) o problemas clínicos, Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.

EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS:
Nombre del paciente, Fecha y hora de elaboración, Edad y sexo, Signos vitales, Resumen del interrogatorio, Exploración física, Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, Diagnóstico(s) o problemas clínicos, Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad), Pronóstico, Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

NOTAS DE URGENCIAS:
Motivo de la consulta, Estado mental del paciente, Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias, Se precisan los procedimientos en el área de urgencias.

NOTAS DE EVOLUCION:
Existencia de nota médica por turno, Evolución y actualización de cuadro clínico
NOM-004-SSA3-2012
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