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Dolor miofascial y puntos gatillo

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on 20 February 2014

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Transcript of Dolor miofascial y puntos gatillo

Dolor miofascial y puntos gatillo
Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial.
Oscar Gabriel Castaño Joaqui

Dolor miofascial, Síndrome de dolor miofascial (SDM) o mialgia por puntos gatillo.
Trastorno de dolor muscular regional.

Puntos gatillo (PG):

bandas de tejido muscular hipersensible, duro y doloroso
Introducción
Dolor: como dolor referido o en el origen

Síntomas miálgicos previos.

PG en músculo o inserciones tendinosas.

Bandas tensas que disparan el dolor.
Naturaleza del PG
Zonas hipersensibles por sensibilización por sustancias algogénicas.

Puede aumentar la Tª en la zona.

No
hay acortamiento del músculo: unidades motoras reducidas.

PG activos y latentes.
PG activo
: efectos de excitación central
la estimulación provoca dolor con frecuencia

PG latente
: no es sensible a la estimulación
no produce dolor referido.
Dolor muscular local prolongado
Dolor profundo constante
Estrés emocional
Trastornos del sueño
Factores locales
Postura, Hábitos, Frío...
Etiología del dolor miofascial

(Trastornos asociados)
Factores sistémicos
Mal estado físico
Hipovitaminosis
Infecciones víricas
Fatiga
Traumatismos
Sensibilización central
Mecanismo
Dolor profundo cte
Desencadenado por el PG localmente
excitación central
de un grupo de interneuronas aferentes convergentes.
Dolor referido
Patrón reproducible
Paciente
Dolor como cefalea

Identifica el dolor referido, no el PG.
efectos de excitación central
Hiperalgesia secundaria (cuero cabelludo por ej.)

Respuestas del sistema autónomo

Co-contracción protectora

Dolor referido.
Lagrimeo, sequedad ocular, palidez, secreción nasal..
Unilateral!
(OKESON, J. P. 2008. Dolor Orofacial según Bell, Barcelona)
(OKESON, J. P. 2008. Dolor Orofacial según Bell, Barcelona)
Patrones de dolor referido
Trapecio
Masetero
Temporal
Pterigoideo interno
Pterigoideo externo
Esternocleidomastoideo
Digástrico
occipitofrontal
Suboccipitales
Orbicular
Cigomático mayor
Platisma
(Simons y Travell 2002)
Revisión Bibliográfica
Conclusiones
Tratamiento
Trastornos asociados
(OKESON, J. P. 2008. Dolor Orofacial según Bell, Barcelona)
Objetivos
Revisar los conceptos y mecanismos involucrados en el desarrollo del dolor miofascial en el territorio orofacial, así como sus características clínicas y los patrones de dolor referido
Revisar las diferentes alternativas terapéuticas
Metodología
THE COCHRANE LIBRARY, PUBMED, La Biblioteca Cochrane Plus

515
124
39
Título y abstract
Criterios de inclusión
y exclusión
E. transversales, observacionales prospectivos, e. de casos y controles, e. de cohortes, ensayos clínicos y r. sistemáticas. Se excluyeron reportes de casos clínicos, cartas, r. literarias, e. en un idioma distinto al inglés o español.
Prevalencia
10.5% (Janal et al. 2008)
Mujeres jóvenes
Estado socioeconómico bajo
Negras y no hispanas también
Niveles de DEPRESIÓN mayores asociados a mayor severidad del dolor.
Mayor ansiedad y alexitimia.

(Altindag et al., 2008), (Castelli et al., 2013), (Lumley et al., 2002), (Duyur Cakit et al., 2009).

Factores estresantes que inducen actividades parafuncionales parecen tener un mayor peso que los factores oclusales.

F. psicosociales tienen un papel muy importante en la etiología del SDM (Clarke and Kardachi, 1977), (Schmitter et al., 2010).

Psicopatología
Estrés y depresión
Aumento de la actividad muscular:

Mayor intensidad del dolor

Como mec. de mantenimiento o inducción del dolor.

Actividad muscular
(Conti et al., 2011), (Raphael et al., 2013).

Hormonas reproductivas
Niveles de dolor ctes asociados a anticopcentivos orales.

Sin anticonceptivos: picos de dolor con periodos de remisión.
(Dao et al., 1998).
Diagnóstico
Palpación manual de PGs
Método básico en el diagnóstico

Reproducibilidad inter-examinador: alta entre examinadores experimentados. Aceptable entre pares mixtas
(Myburgh et al., 2011)
Palpación intraoral del m. pterigoideo externo: se aconseja precaución para interpretar los resultados de esta prueba
(Conti et al., 2008).
Electromiografía y kinesiografía
Se desaconsejan.

Riesgo de diagnóstico erróneo y sobretratamiento.

Sensibilidad y especificidad inadecuados.
(Manfredini et al., 2011)
Ciclobenzaprina
Miorrelajante, antagonista de serotonina central

Pruebas insuficientes para apoyar su uso en el SDM.

Resultados similares al clonacepam y al placebo

Menos efectiva que las infiltraciones con lidocaína
(Leite et al., 2009).
Placa de estabilización
Resultados insuficientes para apoyar o desaconsejar su uso. Podría disminuir la intensidad del dolor.

P. dura, blanda y "no oclusiva" + autocuidados: puede aportar beneficio en intensidad del dolor y sensibilidad a la palpación

Los dispositivos oclusales + cambios conductulaes parecen acelerar la remisión de los síntomas.

P. blanda VS relajantes musc. y analgésicos: a favor de la placa (dolor en movimientos y sensibilidad)


(Al-Ani et al., 2005
(Alencar and Becker, 2009)
(Conti et al., 2012)
(Naikmasur et al., 2008).
Punción de PGs
(Ozkan et al., 2011)
punción + placa VS placa de estabilización:

Resultados + para ambos (frec e intensidad del dolor, número de PGs).

Resultados estadísticamente significativos a favor de la punción más placa en términos de intensidad del dolor
Fisioterapia
La combinación de técnicas de masaje, reposo y electroterapia aporta mejores resultados en el dolor y la movilidad.
(Acar and Yilmaz, 2012).
Acupuntura
Parece incrementar la tolerancia al dolor y disminuir las cefaleas.

Parece tener resultados positivos frente a la acupuntura placebo
(Shen et al., 2009, Smith et al., 2007)
Láser
Efectos antiinflamatorios y analgésicos.

Reduce el dolor y la sensibilidad a la palpación muscular
(Azizi et al., 2007)
Terapia cognitivo-conductual
Control de hábitos, estrés, relajación progresiva.

Disminuye la intensidad, frec. y duración del dolor. Es una herramienta útil sobretodo cuando fracasan terapias más habituales.

Corrección postural. efecto positivo en el alivio del dolor.


(Bogart et al., 2007).
(Komiyama et al., 1999).
Toxina botulínica
Clostridium botulinum
Bloquea la liberación de acetil colina disminuyendo la contracción musc.

serotipo A: + duración, + reducción del dolor y - efectos adversos.

Reducción de la intensidad del dolor y mejora la apertura.

No garantiza la resolución completa pero es útil sobretodo en casos refractarios a terapias conservadoras.
(Lang, 2003), (Sidebottom et al., 2013)

El SDM tiene una prevalencia mayor en mujeres jóvenes de estado socioeconómico bajo.

Todos los trabajos revisados coinciden en que la etiología del SDM es compleja y cuenta multitud de trastornos asociados.

Se ha informado de alteraciones moleculares y celulares a nivel central en pacientes con SDM.

Parece existir una correlación positiva entre la severidad del dolor y psicopatologías (depresión y estrés).

Los resultados de los estudios sugieren que los factores estresantes psicosociales tienen un peso importante en el desarrollo del SDM.

La actividad muscular parece incrementar el dolor en pacientes con SDM.

La palpación manual de los PGs es un método fundamental y reproducible en el diagnóstico del SDM.

Existe una falta de uniformidad en los criterios diagnósticos para dolor miofascial entre algunos trabajos revisados.

Los criterios diagnósticos más utilizados en la investigación para el SDM son los “Research Diagnostic Criteria” (RDC). Se sugiere tener precaución al emplearlos en pacientes con apertura bucal limitada.

Entre la gran variedad de tratamientos para el SDM, la terapia física de distintos tipos y las placas de estabilización son las más empleadas solas y en combinación con otras técnicas en los artículos revisados.

Los estudios analizados, en general, muestran resultados a favor de las terapias combinadas frente a técnicas aisladas o al “no tratamiento”.

La terapia cognitivo-conductual y la inyección de toxina botulínica se recomiendan como alternativa en pacientes refractarios a tratamientos conservadores o más habituales.

No parece existir un tratamiento aislado para el SDM con resultados claramente superiores frente a otras técnicas.

Gracias
Punción seca
Algunos estudios a corto plazo aconsejan inyección con lidocaína antes que la punción seca: mejores resultados en dolor y sensibilidad a la palpación.

lidocaína: sencilla, práctica, causa menos lesión. De elección.
(Kamanli, A.2005, Venancio, Rde. A. 2009)
Técnica de punción de PGs
Palpación del músculo e identificación de la banda tensa de PG: reproducir el dolor referido.

Desinfectar el área con povidona yodada o alcohol.
Punción:
lidocaína al 2%
(disminuye el dolor, pero la alt. mecánica parece tener el mayor efecto)
SIN VASOCONSTRICTOR

Calibre 30, aguja corta, profundidad hasta el PG (unos 3 mm mínimo).

Desaparece el dolor local y el referido. Podemos estirar el músculo.
Localizar PG entre dos dedos
Puncionar: aspirar e inyectar
cambiar la dirección de la aguja en el PG
Fricon, JR. 1995
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