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Expediente clinico de enfermeria.

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by

Dkr Sullen

on 4 September 2013

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Transcript of Expediente clinico de enfermeria.

Expediente clinico de enfermeria.
CONCEPTO
Conjunto de documentos escrito, gráficos e imagenologicos, en los cuales se hacen registros y certificaciones de las intervenciones sanitarias en el paciente.

Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

Objetivos
1.- Establecer criterios científicos, técnicos administrativos obligatorios en la elaboración e interrogación del expediente clínico.

FUNCIONES
Coordinador de la atención del paciente.
Documento Legal.
Docencia e investigación.
Epidemiología.
Mejora continua de la calidad.
Gestión y administración.
Médico legal.

FORMAS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
Hoja frontal.
Hoja de identificación.
Hoja de notas médicas.
Hoja de enfermería.
Hoja de examen de Dx y Tx.
Hoja de autorizaciones.
Hoja de historia clínica.
Hoja de alta.

OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
Anamnesis.
Exploración física o examen físico.
Somatometría.
Exploración complementaria. (Rx)

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS 
DECIDIR QUÉ ANOTAR Y CÓMO
Anotar todo aquello de lo que se informa.

Es importante para el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles demandas por mala práctica profesional.

Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible.

Usar tinta y escribir con letra clara. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe.

2.- Registro de datos imprescindibles para el desarrollo de actividades profesionales médicas.

Precisión: Se deben registrar los datos con precisión y exactitud. Todas las hojas deben estar debidamente rotuladas con los datos del paciente.

Brevedad: Todo dato registrado debe ser conciso y completo.

Legibilidad: La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta del color del turno asignado
Las anotaciones descuidadas o ilegibles se puede interpretar como un indicio de cuidados negligentes.

Usar sólo las abreviaturas aceptadas.

No borrar, no usar líquido corrector, ni poner tachaduras.

 No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. 

Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. 

 Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. 

Mantener la confidencialidad de la información.
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