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TPE écrit : LA DMLA

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Transcript of TPE écrit : LA DMLA

Introduction
La DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age ) est la première cause de handicap visuel chez les personnes de plus de 50 ans. Il existe deux sortes de DMLA : atrophique (dite sèche) et exsudative (dite humide).
Cette maladie prive peu à peu le patient du centre de son champ de vision pour la DMLA sèche, et la déforme pour la DMLA humide. Environ 2/3 des patients sont atteints de la forme sèche.

Nous allons donc nous intéresser
aux solutions qui permettraient de soigner la DMLA.

Tout d'abord nous allons travailler sur l'anatomie de la rétine, pour mieux comprendre par la suite les effets de la maladie sur l'oeil. Et enfin nous étudierons les solutions contre la DMLA.
Quelles sont les solutions qui permettraient de soigner la DMLA ?
Première partie : L'anatomie de la rétine
Pour mieux comprendre la DMLA, nous allons travailler sur l'anatomie du fond de l'oeil : la rétine.
La rétine se divise en deux parties : la rétine centrale et la rétine périphérique. La rétine centrale est dans l'axe de vision. En son centre se trouve la macula, dans laquelle se trouve la fovéa et la fovéola. Cette partie de la rétine permet une meilleure précision de la vision, c'est-à-dire la vision des formes et des couleurs. La rétine périphérique a pour rôle de détecter les mouvements et les objets, mais elle est moins précise que la rétine centrale.
La rétine se compose de plusieurs couches plus ou moins importantes pour la vision. Derrière la fovéa, il y a les cellules multipolaires, qui sont liées aux cellules bipolaires ; ces cellules jouent le rôle de relais jusqu'aux cônes et aux bâtonnets. Ces derniers servent à capter et à transformer en influx nerveux les lumières reçues. Ensuite, il y a l'épithelium pigmentaire, cette couche sert au bon fonctionnement du transfert de la lumière des cônes et batônnets vers la choroïde. C'est une couche vascularisée de vaisseaux sanguins (artères et veines) qui sert à "nourrir" la rétine. Puis il y a la couche du fond de l'oeil.
La fovéa est une zone de précision car elle forme un creux au centre de la rétine, elle est en contact direct avec les cellules qui captent la vision. Il y a beaucoup moins de cellules relais entre l'épithélium pigmenté et la fovéola que entre l'épithélium pigmenté et n'importe quel autre endroit de la rétine.

C'est pour cela qu'une anomalie de cette partie de l'oeil est très handicapante pour le patient.
Deuxième partie :
De la rétine à la DMLA...
Nous venons de voir les différents éléments qui composent la rétine. Nous allons maintenant nous intéresser à ce qui lie la rétine à la DMLA.
La DMLA atrophique
A l'échelle macroscopique, cette première forme de DMLA se caractérise par l'apparition d'une tâche au centre de la vision mais l'explication de cette dégénérescence a en fait lieu à l'échelle microscopique : en effet, avec l'âge, les différentes couches qui composent la rétine s'amincissent de plus en plus, ce qui finit par entraîner la disparation des cônes et des bâtonnets au centre de la rétine. Sans eux, la lumière n'est plus interceptée et une "tache noire" apparaît au centre de la vision.
DMLA exsudative
Comme pour la forme atrophique, la forme exsudative a une origine microscopique mais entraîne beaucoup de dégâts à l'échelle macroscopique : cette fois ci, le problème vient d'une ischémie (diminution de l'apport sanguin artériel à un organe) sur une couche particulière de la rétine, l'épithélium pigmenté, qui n'est donc plus assez vascularisé. Il se créé des néo-vaisseaux appelés VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) en provenance de la choroïde afin de corriger ce problème. Mais ces néo-vaisseaux fuient, ce qui provoque d'importantes rougeurs et surtout des déformations au niveau des lignes des couches de la rétine, c'est-à-dire un épaississement des couches à certains endroits créant une déformation de la vision.
Causes et facteurs de risque
Il y a de multiples facteurs qui pourraient causer la DMLA.
Une femme a plus de risques d'avoir la DMLA qu'un homme.
Les antécédents familiaux et les origines caucasiennes sont des facteurs de risque génétiques. L'alimentation, l'obésité ou le surpoids, les pathologies cardio-vasculaires, la cataracte, l'iris clair et l'exposition à la lumière visible et aux UV sont les les facteurs de risque personnel.
L'âge et le tabac sont des facteurs de risques confirmés.
Si un patient possède 4 de ces facteurs, il a 47.3% de risque d'être touché par la DMLA à un oeil, et 53.1% d'être touché aux deux yeux.


Pour diagnostiquer une DMLA, le patient peut utiliser une grille d'Amsler.
Selon ses symptômes,il pourra prendre rendez-vous chez l'ophtalmologiste et effectuer une série d'examens qui confirmeront ou pas sa maladie.

Angiofluographie
Cet examen a pour but de mettre en évidence certaines anomalies de la rétine. Après avoir injecté un colorant fluorescent dans les yeux du patient, l'ophtalmologiste photographie les vaisseaux de la rétine. S'il y a trop de vaisseaux, la personne est sûrement atteinte de DMLA exsudative.
Le scanner de rétine :
OCT (Optical Coherence Tomography)
Cet examen est pratiqué couramment par les ophtalmologistes afin de détecter une éventuelle DMLA. Pour le patient, il consiste à regarder un point au fond de l'appareil, ce-dernier balayant la rétine. L'ophtalmologiste obtient en seulement quelques minutes des coupes très précises des différentes couches de rétine. Cet examen est sans risque pour la rétine.
La grille d'amsler
La DMLA humide
La DMLA sèche
Troisième Partie : Les solutions
A la suite d'importantes études cliniques, l'efficacité de trois traitements appliqués à la DMLA de type humide a été scientifiquement prouvée.

Cette procédure utilise le laser ARGON afin de détruire les vaisseaux sanguins fragiles engendrés par la DMLA, prévenant ainsi toute perte de vision. On utilise le laser pour les vaisseaux
hors de la fovéa
. Ces vaisseaux sanguins se trouvent sous la rétine. Le rayon laser doit donc la traverser, ce qui produit une tache aveugle permanente au niveau du champ visuel. Ce traitement nécessite d'être répété afin d'empêcher que de nouveaux vaisseaux ne réapparaissent.
Cette procédure est donc peu utilisée, au profit de la thérapie photodynamique.

Cette procédure a été établie pour permettre au rayon laser de traverser la rétine en occasionnant peu ou pas de détérioration. Cela inclut l'utilisation d'un médicament photo-sensible (activé par la lumière) qui, injecté par voie intraveineuse, se rend dans l'oeil et s'accumule dans la zone des nouveaux vaisseaux sanguins. La lumière de faible énergie du rayon laser froid est ensuite appliquée sur ces vaisseaux sanguins, activant le médicament qui détruit les vaisseaux en trop ou en ralentit la formation.
La thérapie photo-dynamique diminue le degré de perte de vision et peut la stabiliser dans certains cas.

Cependant, le traitement le plus utilisé depuis 2004 pour soigner cette forme de DMLA est la thérapie ciblée.

Ce traitement empêche la protéine qui alimente l'endothélium vasculaire (VEGF) de jouer son rôle. C'est cette protéine qui est responsable de la formation des néo-vaisseaux via un processus d'angiogenèse, c'est-à-dire la création de néo-vaisseaux à partir de vaisseaux déjà existants.
Les thérapies dites "antiangiogéniques" ou "anti-VEGF" ont désormais révolutionné la prise en charge de la DMLA préservant la qualité de vie de millions de personnes.
Plusieurs traitements "anti-VEGF" existent, il y a Lucentis, Eyla ou macugen. Mais ces 3 produits ont la même efficacité.





boyssmithvision.com
Pour ce qui est de la DMLA sèche il n'existe aucun traitement, bien que des recherches soient en cours. Des études ont par exemple démontré que des doses quotidiennes élevées de certains suppléments de vitamines peuvent aider à ralentir la progression de la DMLA. Une future solution serait aussi l'implant rétinien, mais les espoirs de réussite se portent à au moins 10 ans.
Examen médical sur patients atteints de DMLA
Maintenant nous allons concrètement voir les effets de la DMLA sur la rétine.
Patient sain
OCT
Rétinographie
Patient atteint de DMLA atrophique
Fovéa
Fovéa
Nerf
optique
Différentes couches
OCT
Rétinographie
Nerf
optique
Drusens
Fovéa
Fovéa
On voit que la première couche est très aplatie comparée a l'oeil normal
TRAITEMENT ANTI-VEGF
Patient atteint de DMLA humide
Vaisseaux (VEGF) qui provoquent le soulèvement de la fovéa
Fovéa
Nerf optique
Hémorragie
Hémorragie améliorée
Nerf optique
Fovéa
Moins de VEGF grâce au traitement, ce qui amincit le soulèvement
Atrophie
Rétine
Sang issu des VEGF
Rétine
La thérapie ciblée
La thérapie au laser
La thérapie photo-dynamique
Pour la DMLA sèche
On constate des drusens chez les personnes atteintes de cette forme de la maladie.
Ce sont des petites zones blanches où les couches de la rétine ont totalement disparu.
Un patient qui a des drusens peut être atteint de DMLA sèche, mais ça n'est pas obligatoire. Si le patient a des drusens dans la zone très périphérique de la rétine, alors ceux-ci ne seront pas handicapants pour lui et il n'a pas la maladie.
On peut dire que les drusens sont un indicateur pour que le patient passe des examens plus approfondis.
Conclusion
Après avoir étudié les deux types de DMLA, nous pouvons constater que la DMLA sèche est l'objet d'études et de recherches pour trouver des solutions qui sauveraient la vision d'un grand nombre de patients.
La DMLA humide est déjà soignée par trois méthodes différentes. Des recherches sont également en cours pour améliorer son traitement.
Tant que la DMLA n'aura pas totalement disparu et que des patients seront handicapés par cette maladie qui les prive de leur vision nette et totale, les recherches continueront.
Bibliographie :

- N°1106 de Science et vie, édition de novembre 2009 (consulté le 9 décembre 2013)
medical-actu.com
Webographie :

- Guide-vue : http://www.guide-vue.fr/glossaire/retine

http://www.guide-vue.fr/la-sante-de-vos-yeux/pathologies-adultes/degenerescence-maculaire-liee-a-l-age
(consulté les 2 et 9 décembre 2013)
- INCA : http://www.cnib.ca/fr/vos-yeux/maladies-oculaires/dmla/traitements/traitement-DMLA-sec/Pages/default.aspx
http://www.cnib.ca/fr/vos-yeux/maladies-oculaires/dmla/traitements/traitement-DMLA-humide/Pages/default.aspx
(consulté le 6 janvier 2014)
- Site d'information sur la DMLA : http://www.dmlainfo.fr/
(consulté le 13 janvier 2014)
- Article du figaro : http://sante.lefigaro.fr/sante/maladie/degenerescence-maculaire/quest-ce-que-cest
(consulté le 13 janvier 2014)



Nous avons également rencontré un ophtalmologiste.
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