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CAPACITACION SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA MEDICA

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by

DAVID GARCIA

on 30 August 2016

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Transcript of CAPACITACION SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA MEDICA

EN BASE A
HISTORIA
CLÍNICA

DEFINICIONES
NOM
OBJETIVOS
Historia Clínica:
6. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad:
Deberá contar con:
6.1 Historia Clínica
6.2 Nota de Evolución
6.3 Nota de Interconsulta
6.4 Nota de Referencia Traslado
Del Expediente Clínico
ES EL DOCUMENTO, QUE PERMITE AL MEDICO LLEVAR UN ORDEN NATURAL EN EL DESARROLLO DEL ESTUDIO DEL PACIENTE, LE SUGIERE LOS DATOS FUNDAMENTALES QUE DEBEN DE SER INVESTIGADOS.

ES EL REGISTRO DE LAS ACCIONES QUE SE ESTABLECEN, EN LA RELACIÓN ENTRE EL MEDICO Y EL ENFERMO, COMO UNA EXPRESIÓN GRAFICA DEL “ACTO MEDICO”

NOM-004-SSA3-2012
SÍNTOMAS
Social
SEMIOLOGIA
SEO
SIGNOS
EL EXPEDIENTE CLÍNICO
Profesor Titular:
Dr. Manuel Puente Cervantes

NOM 004-SSA3-2012
6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1 Historia Clínica.

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes
CONOCER LA IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA DE LA REALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, APOYADA EN LA SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA MÉDICA.
CONOCER LA IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA DE LA NOTA MÉDICA, ASI COMO SU FORMA DE REDACTARLA DE ACUERDO AL ÁREA DE ATENCIÓN CORRESPONDIENTE.

Menarca
Ritmo
Fecha de última menstruacion
Dismenorrea
Inicio de Vida Sexual
Número de parejas sexuales

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
PROPEDÉUTICA Y SEMIOLOGIA CLÍNICA
Profesor:
Dr. David García Vázquez
ES EL CAPITULO DE LA PATOLOGÍA GENERAL QUE SE OCUPA DEL ESTUDIO DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS
SON LOS TRANSTORNOS SUBJETIVOS (MOLESTIAS, DOLOR, ETC) QUE EL PACIENTE EXPERIMENTA Y EL MÉDICO NO SUELE PERCIBIR, O LE ES DIFICIL COMPROBAR, Y A CUYO CONOCIMIENTO LLEGA SOBRE TODO POR MEDIO DEL INTERROGATORIO.

SON MANIFESTACIONES OBJETIVAS, FÍSICAS (EXANTEMAS, MODIFICACIONES, ETC) O QUÍMICAS (ALBUMINURIA, HIPERGLUCEMIA) QUE SE RECONOCEN AL EXAMINAR AL ENFERMO

ES EL CONJUNTO ORDENADO DE MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE QUE SE VALE EL CLÍNICO PARA OBTENER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS Y CON ELLOS ELABORAR EL DIAGNOSTICO.

LA PRÁCTICA
DEL ARTE
MÉDICO
7. De las notas médicas en urgencias
8. De las notas médicas en Hospitalización
9. De los reportes del personal profesional y Técnico
6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación terapéutica.
INTERROGATORIO
DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO
DEJAR QUE EL ENFERMO
EXPONGA LIBREMENTE
SUS MOLESTIAS

INTERVENCIÓN DEL MÉDICO ANTE UN PACIENTE POCO EXPLÍCITO
ESCUCHAR CON ATENCIÓN
E IMPASIBILIDAD BENÉVOLA

EL MÉDICO SE SENTARÁ FRENTE AL ENFERMO Y ESCUCHARÁ SU RELATO MIRANDOLE A LA CARA SIN MOSTRAR IMPACIENCIA
HACER LAS PREGUNTAS CON ORDEN LÓGICO Y LLANEZA DE LENGUAJE

EL MÉDICO DEBE DAR SIEMPRE SENSACIÓN DE SEGURIDAD

HISTORIA
CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Asma, diabetes, el cáncer y la enfermedad cardíaca Litiasis renal, Hipertensión Arterial Sistémica, Malformaciones congénitas, Padecimientos hematológicos, Obesidad,Etc
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
En esta parte se deben precisar las enfermedades, que haya presentado el paciente en toda su vida

Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.
PADECIMIENTOS ANTERIORES

DIABETES
HIPERTENSIÓN
COAGULAPOATIAS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
ETC.
7. De las notas médicas en urgencias
INICIAL
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales;
Motivo de la atención;
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Tratamiento y pronóstico.
PADECIMIENTO ACTUAL
ES LA PARTE MAS IMPORTANTE DE LA ANAMNESIS

DEBE EMPEZAR POR LA ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha de inicio de inicio
Modo de inicio
Causa aparente
Localización
Irradiación
Intensidad
Fenómenos que aumentan disminuyen o quitan
Sintomatología agregada

Terapéutica empleada
Evolución

Estado actual
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN
GENERAL
SOMATOMETRÍA

Peso actual ___ Kg.
Peso ideal___
Estatura____
IMC_____
Pulso______
Temperatura ______ ºC
Respiración________/mn
T.A ___________ mmhg

OBSERVACIÓN
PRIMERA
INSPECCION
SEGUNDA
INSPECCION
NOTAS DE EVOLUCION
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con
el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas);

6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.

6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que
hayan sido solicitados previamente;

6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;

6.2.5 Pronóstico;

6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis,
vía de administración y periodicidad.
EJEMPLO DE NOTA TIPO
PSOAP
P: PACIENTE
S: SUBJETIVO
O: OBJETIVO
A: ANALISIS
P: PRONOSTICO, PLAN
7.2 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a
efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma;


8 De las notas médicas en hospitalización
8.1 De ingreso.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:

8.1.1 Signos vitales;
8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
8.1.4 Tratamiento y pronóstico.

8.2 Historia clínica.
8.3 Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día

y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma.

7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por
escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá
realizar el médico especialista.
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