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Copy of CÁNCER DE PULMÓN

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on 3 October 2013

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CÁNCER DE PULMÓN
Es una de las neoplasias más importantes del mundo. Su mortalidad es igual a su incidencia .

La sobrevida a los 5 años de diagnosticarla es de 15%.
ETIOLOGÍA
Su causa principal es el consumo de tabaco, en un 87-90%.




Existe una acumulación de anomalías genéticas en las células del pulmón que transforman el epitelio bronquial normal en un tejido neoplásico.
Depende de la cantidad de cigarrillos al día.
FACTORES DE
RIESGO
1. Tabaco (por cada 15 cigarrillos se induce una mutación genética.)

2.Exposición ocupacional a asbesto, arsénico, hidrocarburos aromáticos policíclicos.

3. Neumopatías previas como la bronquitis crónica, el enfisema y la TB han sido vinculadas también con riesgo mayor de que surja cáncer de pulmón.
PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA

Algunos polimorfismos genéticos del sistema enzimático P450 y en particular CYP1A1 o la fragilidad cromosómica, se vinculan con la génesis del CA de pulmón.

Los familiares de 1er grado de los casos índice de CA pulmonar tiene un exceso 2 a 3 veces mayor del riesgo del CA mencionado y otros tipo de cáncer.

Personas con mutaciones hereditarias en los genes RB y P53 a veces desarrollan CA de pulmón.

Se ha identificado 3 loci genéticos que incluyen 5p15, 15q25 y 6p21 relacionado con este cáncer.
FISIOPATOLOGÍA
Cáncer de pulmón se utiliza para designar tumores que nacen en el epitelio de las vías respiratorias.
El CA de pulmones tiene 3 lesiones pre-cancerígenas :

1. Displasia escamosa y carcinoma insitu (produce carcinoma epidermoide)
2. Hiperplasia Adenomatosa Atípica (Adenocarcinoma)
3. Hiperplasia idiopatica difusa de cels. Neuroendocrinas. ( produce el carcinoma microcitio).
CLASIFICACIÓN:
Según la OMS consiste en:

2. Adenocarcinoma
1. Carcinoma Epidermoide
3. Carcinoma Microcítico
4. Carcinoma No Microcítico
El adenocarcinoma ha sustituido el carcinoma epidermoide como el subtipo histológico más frecuente.
El carcinoma microcitico es una neoplasia neuroendocrina poco diferenciada que tiende a asumir la forma de una masa central con proliferación endobronquial y que esta vinculada fuertemente con el tabaquismo.

Fuertemente relacionado con el tabaco.





El carcinoma Bronquioloalveolar es un subtipo de adenocarcinoma que prolifera en los alveolos sin invadirlos (una lesión multinodular difusa, un infiltrado esponjoso y en el CT se observa una opacidad como "vidrio esmerilado"
.

Los carcinomas no Microciticos tienden a aparecer en zonas periféricas.
INMUNOHISTOQUÍMICA
El diagnóstico de CA pulmonar depende de las características morfológicas o citologícas que dependen de manifestaciones clínicas y radiográficas.
Es útil para diferenciar entre adenocarcinomas primarios y metastásicos

Patogenia Molecular
se identifica cambios dinámicos en el genoma.

Todas las células neoplásicas terminan por mostrar 6 facultades distintivas:

Se desconoce la célula exacta que origina el CA de pulmón.
Una teoría plantea que un subgrupo de células en el interior del tumor es el encargado del comportamiento maligno absoluto del tumor.
El desenlace clínico del cáncer pulmonar depende del estadio en el cual se diagnosticó.

Manifestaciones Clínicas

El cuadro inicial comprende signos, síntomas y anormalidades de laboratorio que pueden atribuirse a la lesión primaria, a la proliferación local del tumor, a invasión y obstrucción de estructuras vecinas, la proliferación en sitios metastásicos distantes o algún síndrome paraneoplásico.


Anamnesis:

Adelgazamiento mayor de 4.5kg
Dolor esquelético focal
Cefaleas, sincopes, convulsiones, debilidad de extremidades, cambios recientes del estado psíquico.




Exploración Física

Linfadenopatía (diámetro >1cm)
Ronquera y síndrome de vena cava superior
Dolor a la palpación de huesos
Hepatomegalia
Signos neurológicos focales (papiledema)
Masas de tejidos blandos.
Nauseas / Vómito
Dolor Abdominal
Estreñimiento
Poliuria


Cuadro Inicial
Proliferación periférica
Propagación regional
por crecimiento contiguo
o metástasis.
Tos
Hemoptisis
Sibilancias
Estridor
Disnea
Neumonitis por obstrucción
Puede ocasionar :
dolor por afectación de la pleura o de la pared torácica,
Disnea de origen restrictivo y
síntomas de un absceso pulmonar que es consecuencia de la cavitación por el tumor.
Puede ocasionar :
Obstrucción de la traquea
Compresión del esófago y aparición de disfagia.
Parálisis del nervio laríngeo recurrente = ronquera
Parálisis del nervio frénico con elevación de un hemidiafragma
Disnea y parálisis del nervio simpático con síndrome de Horner( enoftalmos, ptosis, miosis, y anhidrosis)

Pruebas de Laboratorio:

Hematocrito <40% en hombres y 35% en mujeres
Concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina, gamma-glutamiltransferasa, transaminasa glutámica oxalacética en suero y calcio.
Las metástasis de CA pulmonar pueden aparecer en cualquier órgano o sistema.

Se puede diseminar por vía transbronqueal y generar proliferación de la neoplasia en múltiples superficies alveolares.
Cuadro clínico que sugiere enfermedad metastásica

El Índice de confirmación diagnóstica depende de factores como:
1. Localización
2. Tamaño y tipo de la masa tumoral
3. Aspecto técnicas del método diagnóstico

Estadificación del CA de Pulmón
Incluye 2 partes:
1. Identificación del sitio del tumor.
2. Posibles sitios de metástasis.


Para la estadificación del cáncer no microcítico
Se combina variables:
T (Tamaño del tumor)
N (Afectación de ganglios regionales)
M ( Presencia o ausencia de
metástasis a distancia)
2. Individuos con enfermedad en estadio extenso tienen franca enfermedad de metástasis según los datos imagenológicos o de la exploración física. Se considera que el cáncer ocasiona taponamiento cardiaco, derrame neoplásico y afectación del parénquima de ambos pulmones.
Estadificación Fisiológica
Si aparece en bronquios puede tener 3 posibilidades:

Estos tumores tienden a aparecer en sentidos central, y siempre comienza como
- una placa elevada,
- masa firme blanco-gris
- hemorragia y necrosis.
Se origina de una Metaplasia escamosa del epitelio bronquial que con el tiempo da una displasia --> CA Insitu ---> invasión.
1
2
3
Aparece mas en la periferia, del pulmón en las partes distales.
puede ser una sola o varias masas. Puede contener un patron: glándular, papilar, acinar y un perfil sólido en caso que sea poco diferenciado.
Esta forma histológica Predomina en mujeres, adultos jóvenes (<60 años) personas que fuman y que nunca han fumado

Este Tipo produce más rápido metástasis.
carcinoma Bronquioloalveolar

Puede aparecer en forma mucinosa que tiende a ser multicéntrica o no mucinosa que tiende a ser solitaria.
Altamente maligno

Las células tienen citoplasma escaso, pequeños núcleos hipercromáticos con una disposición fina de cromatina y nucléolos sobresalientes.
Los tumores están dispuestos en capas difusas de células o muestran perfiles neuroendocrinas como rosetas, trabeculas o empalizada de células en la periferia de los nidos, se puede observar necrosis extensas.

Estos carcinomas pueden producir hormonas peptídico específicas como la hormona adrenocorticotrópica, arginina vasopresina, factor natriuretico auricular y péptido liberador de gastrina
Es altamente Mortal, pero no es tan común.
Entre las variantes están:
El tumor está dispuesto en grupos inicialmente pero luego son células solas.
Esta compuesto de capas de células grandes neoplásicas, a menudo acompañadas de necrosis.
1. Autosuficiencia en las señales de crecimiento
2. Insensibilidad de señales anticrecimiento
3. Evasión de la apoptosis
4. Potencial ilimitado de réplica
5. Angiogénesis sostenida e invasión a tejidos
6. Metástasis
El cáncer se presenta como resultado de acumulaciones de mutaciones de hiperfunción en los oncogénes y mutaciones de hipofunción en los genes supresores de tumores

La mayoría de pacientes acude al Dr. en fases avanzadas de la neoplasia.
DIAGNÓSTICO
Se necesita muestra de tejido ( material bronquial, o transbronquial durante fibrobroncoscopía, por aspiración con aguja fina o biopsia percutánea con orientación imagenológica o por medio de obtención de tejido)
Fibrobroncoscopía
Examen broncoscópico puede diagnosticar lesiones centrales como carcinoma epideremoides, microcítico o las lesiones endobronquiales como los tumores carcinoide
ESTUDIOS ADICIONALES:
1. RADIOGRAFÍA




3. PET (Tomografía por Emisión de Positrones)
2. CT
El paciente por lo general es fumador activo o ex fumador
Tos/ Hemoptisis
Dolor toracico

Disfagía

Anorexia y perdida de peso

Sibilancias y estridores
Debilidad
Fiebre
Sudores nocturnos
Signos Y Síntomas
Estadificación del Cáncer
de pulmón

Para la estadificación del cáncer No microcítico
Se clasifica en un sistema de 2 estadios:
1. Limitado: muestran Cáncer circunscrito al hemitórax ipsolateral, el cual se puede abarcar dentro de un acceso de radiación tolerable
Pacientes con Ca de pulmón tiene otros cuadros patológicos vinculados al tabaquismo:
Enfermedad cardiovascular
EPOC
Para mejorar su estado se deben eliminar los problemas corregibles y alentar dejar el habito de fumar. No siempre es posible anticipar si se necesitara una lobectomía o una neumonectomía.
paciente con volumen espiratorio forzado en un segundo >2 L puede tolerar la extirpación.

Los que tienen volumen espiratorio forzado 1.5L cuenta con una reserva adecuada para que se le practique Lobectomía.

Se realiza pruebas de esfuerzo cardiopulmonar esto permite conocer el consumo máximo de oxígeno y si es <15ml anticipa riesgo mayor que surjan complicaciones.

Si no se toleran estas medidas se podría optar por extirpación cuneiforme o segmentaría anatómica
Haber tenido infarto en últimos 90 días, arritmias incontrolables, retención de CO2, Hipertensión pulmonar grave constituye contraindicación para realizar cirugía.
Se ven en glandulas a nivel bronquial
Las variantes estan:
Anillo de sello
Cels. Claras
Adenocarcinoma mucinoso y fetal
Carcinoma Bronquioloalveolar
1. hacia la luz del bronquiolo, produciendo una masa que obstruye el bronquiolo.

2 Hacia la karina y el tejido peri-
bronquial y mediastinal.

3. Hacia el parenquima pulmonar.
1. El carcinoma basaloide (cuadro inicial puede ser el de una lesión endobranquial y remedar un tumor neuroendocrino de alto grado)
2. Carcinoma similar al Linfoepitelioma (guarda relación con el virus de Epstein Barr)
se define como carcinomas poco diferenciados del pulmón compuesto de células cancerosas de mayor tamaño sin características de células epidermoides, diferenciación glandular(adenocarcinoma) ni rasgos de carcinoma microcítico.

Tratamiento
Cáncer pulmonar no microcítico.
Tratamiento de carcinoma oculto y de estadío 0
- En la situación rara que se identifique en el esputo o en la muestra de lavado bronquial células cancerosas, pero la imagen de tórax parece ser normales. Importante hallar la lesión.

- La resección quirúrgica después de la localización por broncoscopía mejora la supervivencia.
Tratamiento de Estadio I y II
La resección quirúrgica
tratamiento más indicado (cuneiforme y segmentectomía)
- Se debe obtener muestras adecuadas de ganglios linfáticos segmentarios, hiliares y mediastínicos.

Radioterapia
-No se ha reconocido utilidad después de la resección.
- Pero si el paciente rechaza o no son elegibles para la resección deben considerar la radioterapia.

Quimioterapia
- es útil después de la resección. Es importante comentar la terapia 6-8 semanas después de la cirugía se hará en cuatro ciclos.
Estadio III

- Cirugía seguida de quimioterapia es el tratamiento más indicado en el paciente en paciente en Estadio IIIA por la afectación de ganglios hiliares.

- En paciente con metástasis de ganglios medlastínicos es factible la resección completo de ganglios y del tumor primario.
Nódulo pulmonar solitario y opacidades en vidrio esmerilado.
Nódulo pulmonar:

solitario zona radiodensa rodeada totalmente de parénquima pulmonar normal airado, con bordes circunscritos de cualquier tamaño y por lo común 1/6cm de diámetro máximo
.
>si la lesión es grande, no tiene una calcificación o es asimétrica, hay síntomas de tórax atelectasia y neumonitis, si la lesión ha crecido o proliferado en comparación con las imágenes antiguas = cuadro canceroso.
Las opacidades en vidrio esmerilado

-parciales: La mayoría resultan ser carcinomas bronquioalviolares, a menudo tienen crecimiento lento y contiene hiperplasia adenomatosa atípica y se piensa que son neoplasias percusoras adenocarcinomas.
-Lo solidos: tienen mayor velocidad de crecimiento y por lo general son adenocarcinomas.
>Toda persona a quien se le ha extirpado NSCLC presenta un alto riesgo de recidivo o que aparezca un segundo cancer primario en el pulmón, por lo que se debe vigilar.
Nódulo pulmonar sólido (flechas). TCMC, cortes axial (a) y sagital (b), en el segmento posterior del lóbulo superior derecho. El mismo mide 10 mm, presenta bordes bien definidos, sin bronco-gama aéreo en su interior.
Nódulo subsólido en vidrio esmerilado puro. TCMC, cortes axial (a) y sagital (b), en el segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo. A través del nódulo puede observarse una estructura vascular (flecha) y otra bronquial (punta de flecha). Presencia de bullas subpleurales.
- tiene una mediana de supervivencia de 4-5 meses.

- Empleo juicioso de analgésicos y uso apropiado de radioterapia y quimioterapia. Con la quimioterapia se obtiene paliación de síntomas, mejora de calidad de vida y prolongación de la supervivencia

- Lesiones endobronquiales de crecimiento lento y localización central que comunmente son tumores carcinoides; adenoquísticos o tumores mucepidermoides.


- síntomas y signos: tos crónica, hemoptsis intermitente o episodios repetida de obstrucción de las vías respiratorias con atelectasia o neumonías con formación de abscesos por las lesiones endobronquiales que obstruyen la vía respiratoria.
-Son curables por resección quirúrgica pero pueden reaparecer o invadir y metastizar.


-En caso de adenomas bronquiales que se disemina, la evolución de la neoplasia puede tornarse fuertemente maligna.
Cáncer pulmonar Microcítico

Cirugía
no se recomienda por que es una neoplasia de gran malignidad, en pequeño lapso se duplica, tiene gran fracción de crecimiento, aparición temprana de diseminación y responde mejor a quimioterapia y radiación.
Quimioterapia
combinación un agente de platino cisplatino o carboplatino con etopósido en un total de 4-6 ciclos (ciclofosfamida, doxorribicina y lincrislina también se puede utilizar)
Si paciente muestra recidiva dentro de los primeros 90 días de la terápia = enfermedad resistente a platino y se utiliza un fármaco de segunda línea - topotecan

Radioterapia
SCLC limitada = quimioterapia con cisplatino y etopósido y radioterapia (30-50Gy) seriada.
QUIMIOTERAPIA

Primera línea:
- Cispatino con pemetrexed (no epidermoide)
- Cisplatino con Gemutabina (epidermoide)
*La quimioterapia dura más tiempo de 4-6 ciclo
mayores efectos tóxicos.
Tumor del Surco Superior o de Pancoast

Tumor surge en el vértice del pulmón e invade órganos vecinos con lo que surge el síndrome de Pancoast: dolor en el hombro, brazos, o ambas zonas, debilidad, y atrofia muscular de la mano.


La quimioterapia y radioterapia se reserva para pacientes con afectación N0 ó N1 los individuos sobreviven aproximadamente 33 meses y 44% 5 años si tienen el tumor Pancoast y metástasis se puede dar radioterapia y quimioterapia para aliviar los síntomas.

Tratamiento de Cáncer Pulmonar Metastásico No Microcítico

(Estadio IIIB con Derrame Pleural o Estadio IV)
Segunda línea:
- Docetaxel
- Remtrexed
- Friotinib

Tratamiento de Sostén:
- Pemetrexed después de usar quimioterapia a base de platino.
Gracias
Neoplasias Benignas de Pulmón

- Masas pulmonares periféricas compuesto de elementos normales como músculo liso y colágeno.

- Afecta más a hombres que mujeres.

- Se diagnóstica en radiográfia de casualidad
como nódulos solitarios, algunos casos muestra un patrón de calcificación patognomónico de "palomita de maíz"

1.- Hamartomas
2.- Adenomas Bronquiales
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