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Pneumonia Adquirida na Comunidade

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by

Ana Valadas

on 12 July 2013

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Transcript of Pneumonia Adquirida na Comunidade

Pneumonia
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
1. Clínico
2. Exames Complementares de diagnóstico
Diagnóstico
Agentes Etiológicos
Critérios de Gravidade
Epidemiologia
Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Semiologia Clínica
Percentagem de admissões por PAC no total de admissões hospitalares
Média de idades na admissão por PAC, entre 2000 e 2009
Incidência da PAC por 1000 habitantes entre 2000 e 2009
População mais envelhecida

Aumento das co-morbilidades

Maior acesso aos cuidados de saúde

Implementação inadequada de medidas preventivas
Possíveis Explicações:
Em Portugal, entre 2000 e 2009
* Taxa de incidência média: 3.61 per 1000
* Do grupo com menos de 65 anos, para o grupo com mais de 65, a incidência aumenta de 1.02 para 13.4 per 1000
* A incidência aumentou 55.6%
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Curso de Mestrado Integrado em Medicina
Módulo III.V - Estágio Clínico Hospitalar
Ana Valadas Nº 12668

Dr.ª Dora Sargento

Serviço Medicina III C - HPV

* Em média, 3.7% das admissões foram pneumonias
* A percentagem aumenta com a idade, especialmente a partir dos 65 anos
* A média das idades aumentou entre 2000 e 2009
* A média de idades é superior nas mulheres
Mortalidade por pneumonia, em Portugal, em 2008: 4.9%
Estudo das Trocas Gasosas
Exames laboratoriais
Teleradiografia
P-A
Perfil
Pneumonia Lobar
Definida por lobos (não ultrapassa as cisuras)

Aumento da densidade

Consolidação
Terapêutica
Local do tratamento/ Gravidade
Presença de factores modificadores
Instituição precoce da antibioticoterapia
Terapêutica de Suporte
Correcção de alterações hidro-electrolíticas, metabólicas e nutricionais

Correcção de hipoxémia e hiperpirexia
Oxigenoterapia: SaO2>93%

Ventilação assistida quando necessário
Tratamento da dor pleurítica
Paracetamol ou AINE's
Deve ser considerada a utilização de fisioterapia respiratória
Deve ser considerada a utilização de CPAP nos doentes com DPOC
Monitorização de parâmetros vitais 2x/dia (internamento)
Decisão de Terapêutica
Epidemiologia local
Disponibilidade
Experiência
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia em Ambulatório
Pneumonia Lobular/Broncopneumonia
Disseminação broncogénica distal, multifocal, difusa e bilateral
Diagnóstico
Pneumonia Intersticial
Associada a infecção pulmonar viral
Disseminação pelo tecido conjuntivo

Infiltrado idêntico ao da broncopneumonia
Espessamento da parede brônquica
Linhas de Kerley
Padrão intersticial
Diagnóstico
Diagnóstico
Estudo das Trocas Gasosas
Oximetria de pulso
Gasometria arterial
- Hipóxia
- Hipocápnia
- Alcalose (pH>7,45) por hiperventilação
Achados Laboratoriais
Leucócitos 2-3x Normal

Desvio esquerdo da contagem diferencial de leucócitos, predomínio de PMNs
Diagnóstico
Na suspeita de um agente patogénico

resistente à terapêutica ou que não é abrangido pela terapêutica habitual, deve ser feita uma colheita da expectoração e uma coloração de Gram;
Não são recomendados testes serológicos de rotina;
No caso de PAC severa, deve ser pesquisado o antigénio urinário da Legionella e feita uma lavagem bronco-alveolar com o intuito de determinar o agente etiológico (benefício não comprovado deste último). Também é relevante a pesquisa do antigénio urinário do pneumococos.
Antibioticoterapia em Internamento
Terapêutica inicial deve ser preferencialmente administrada IV


Se for administrada oralmente deve realizar-se tratamento inicial IV nos seguintes casos:
PAC grave
Alteração do estado de consciência
Compromisso do reflexo da deglutição
Existência de razões anatómicas e/ou funcionais de má-absorção
Terapêutica inicial é empírica em ambulatório
Em internamento realiza-se investigação etiológica :
Na suspeita de infecções cuja identificação seja diagnóstica
Mycobacterium tuberculosis
Legionella pneumophila
Pneumocystis carinii
Doente com co-morbilidades que predisponham à prevalência aumentada de microrganismos menos habituais ou resistentes
Sem factores modificadores
Com factores modificadores
Empírica
Deve incluir sempre cobertura de S. pneumoniae
Deve incluir cobertura de agentes atípicos
Macrólidos vs Amoxicilina
Follow-up
Febre e leucocitose geralmente resolvem em 2-4 dias mas os restantes sintomas podem persistir

Anormalidades de raio-x demoram mais semanas a resolver

Pacientes podem ter alta assim que se encontrarem estáveis
Local de residência é importante

Raio-x de follow-up ao fim de 4-6 semanas
Prognóstico
Enfermaria
Unidade de Cuidados Intensivos
Mudança de Terapêutica IV para Oral
Idade do doente
Presença de patologia associada
Gravidade da doença na apresentação inicial
Necessidade de hospitalização
Depende da idade, das co-morbilidades e do sítio do tratamento
Pacientes jovens, s/ co-morbilidades
resolução: 2 semanas
Pacientes idosos ou c/ co-morbilidades
Pode superar 2 semanas
Complicações
Insuficiência respiratória
Choque
Falha multi-orgânica
Coagulopatias
Exacerbação de co-morbilidades
Três condições particulares:
Infecção metastática
Abcesso Pulmonar
Derrame pleural complicado
Terapêutica
Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI)
Critérios CURB-65
Pontuação CURB-65:
0 ou 1: Baixo risco: considerar tratamento em casa
2: Internamento em enfermaria
3, 4 ou 5: Pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos
Critérios CRB-65
Pontuação CRB-65:
0: Baixo risco: considerar tratamento em casa
1 ou 2: Risco intermédio: considerar referenciação ao hospital
3 ou 4: Risco elevado: referenciação urgente ao hospital
Critérios de gravidade na PAC - IDSA/ATS
Admissão UCI: 1 critério major ou 3 critérios minor
Uma abordagem clínica
12 de Julho de 2013
Infecção do parênquima pulmonar

Afecção dos bronquíolos respiratórios e unidades alveolares

Pneumonia Adquirida na Comunidade
Pneumonia Associada aos Cuidados de Saúde
VS
Streptococcus pneumoniae
Doentes hospitalizados
Fumo do tabaco
Bronquiectasias
Factores Precipitantes

Obstrução brônquica
Imunossupressão
Toxicodependência
Aspiração
Febre;
Tosse c/ ou s/ expectoração;
Dispneia;
Quadro Típico
Sensibilidade: 58%
Especificidade: 67%
Exame Objectivo
Febre ou Hipotermia;

Taquicardia;

Taquipneia;

Semiologia Pulmonar de Condensação:
Inspeção: FR, mobilidade;
Palpação: vibrações vocais, expansibilidade;
Percussão: macicez;
Auscultação: MV, fervores crepitantes, sopro tubário, atrito pleural
Auscultação da Voz: egofonia, broncofonia
Toracalgia pleurítica;
Cefaleias;
Hipersudorese, arrepios, calafrios;
Alteração do estado de consciência (Idosos!!);
Astenia, fadiga, mialgias, artralgias, anorexia;
Sintomas gastrointestinais.
Diagnóstico
Bibliografia
Almeida, B; Clínica Universitária de Pneumologia - FML/HSM. Medicina - Temas Actuais. Pneumologia Clínica - III; 2010
Direcção Geral de Saúde; Elemento estatísticos, Informação Geral, Saúde/2008; Lisboa; 2010
Froes, Filipe et al; Hospital admissions of adults with community-acquired pneumonia in Portugal between 2000 and 2009; ERJ Express; 2012; 9:10.1183/09031936.00216711
Mandell, Lionel A et al; Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Recomendações de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Pneumonia da comunidade em adultos imunocompetentes - Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Normas da Direção Geral de Saúde - Norma nº 045/2011 de 26/12/2011
Harrison's Principles of Internal Medicine, Eighteenth Edition, Chapter 257 – Pneumonia
Idoso

Criança
!
Diagnóstico
Diagnóstico
Ano Lectivo 2012-2013
Caso Clínico
"Actualmente e com base na evidência disponível, os
antibióticos β-lactâmicos
devem ser considerados como tratamento empírico de eleição da PAC em doentes que não requerem internamento hospitalar."
M. pneumoniae - Macrólidos ou Doxiciclina
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