Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Copy of Ongevallenonderzoek volgens S137 methode

No description
by

Harry Daniels

on 22 May 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Copy of Ongevallenonderzoek volgens S137 methode

Uitgewerkt door : Opdrachtbeschrijving Onderzoek, binnen vestiging Landgraaf,
2 bedrijfsongevallen m.b.v. de S 137 methode.
Het onderzoek moet duidelijkheid verschaffen over : Stap 1 Ongevallen bespreken met betrokkenen m.b.v. S 137 methode neem uit het ongevallenregister 2 recente ongevallen.
Aan de hand van de S 137 methode wordt er met iedere betrokkene, separaat, de vragen besproken
en worden alle antwoorden genoteerd. Stap 2 Conclusies trekken Uit de antwoorden op de vragen wordt een conclusie getrokken over de oorzaken van het betreffende ongeval Stap 3 Actiepuntenlijst opstellen 3.1 Op basis van de verkregen info wordt er per ongeval een actiepuntenlijst opgesteld met verbetermaatregelen voor de toekomst.


3.2 D.m.v. het geven van een prioriteit 1,2 of 3 wordt aangegeven welke acties het eerst genomen moeten worden om soortgelijke ongevallen voor de toekomst te voorkomen. Wat houdt de
S137 methode
nu in? De vragenlijst van de S137 methode is gebaseerd op het dominomodel.
Dit is een model dat het scenario van een incident verdeelt in 4 chronologische fasen:
de initiële fase
de opbouwfase
de incidentfase
de letselfase M.b.v. het dominomodel en een vragenlijst wordt in het onderzoek de verschillende fasen, die tot het incident hebben geleid, doorgenomen, in tegengesteld chronologische volgorde.

Beginnend bij de letselfase en dan teruggaand tot uiteindelijk komend bij de initiële fase Fase 1 De Initiële fase Structureel permanent ( veelal onderliggende / latent ) aanwezige factoren.

Deze factoren spelen een rol in de veroorzaking van directe, aan een ongeval voorafgaande, afwijkingen.

De initiële fase omvat factoren die de algemene situatie beschrijven waarin een organisatie zich bevindt.
Het beschrijft dus de permanent aanwezige situatie. Fase 2 De Opbouw fase Directe afwijkingen aan de gewone gang van zaken.

Het bevat directe aanleidingen en factoren die tot een incident leiden. Dit kunnen tijdelijke afwijkingen van normale procedures, condities en handelingen betreffen, die direct aanleiding geven tot het ontstaan van ongevallen.

Bij de S137 methode gaat men ervan uit dat in de initiële fase de voorwaarden, voor het soms optreden van deze tijdelijke factoren, al aanwezig zijn. Het is slechts een kwestie van tijd, voordat deze factoren zich vertalen in een zodanige combinatie van afwijkingen van procedures, condities en ongewenste handelingen, dat deze tot een incident leiden. Fase 3 De Incident fase Hierin vallen onderliggende / latente factoren en directe afwijkingen samen welke de medewerker eventueel bereiken. Dit is enkel mogelijk wegens het niet adequaat functioneren van afschermingen, barrieres of lines of defences.

In deze fase volgen de gebeurtenissen elkaar gewoonlijk snel op en is er weinig of geen tijd voor ingrijpen. Fase 4 De Letsel fase Hierin ontstaat uiteindelijk het incident dat de medewerker bereikt.

Deze fase eindigt met bestrijding van de gevolgen van het incident. Ongeval 1 Beschrijving : Een medewerker trapte in
een afstandshouder van een
wapeningskorf, deze staaf drong door de schoen en stak uiteindelijk in de voet. Stap 1 Ongeval bespreken met betrokkenen
m.b.v. vragenlijst uit de S 137 methode. Letselfase Getroffen lichaamsdeel Rechter voet. Kwaliteit hulpverlening Ernst van letsel Soort letsel Aard van letsel Niet blijvend letsel. Enkelvoudig letsel. OK. Steekwond. Incidentfase Soorten energie Controle op energieoverdracht Niet normaal functioneren Beweging van ongeval-
veroorzakende energiedrager Beweging van schadedrager Zich ergens aan stoten, zich steken. n.v.t. Bescherming van personen en voorwerpen, zoals PBM's, bumpers, afgeronde hoeken. Zonder beweging / in stilstand. Kinetische energie. VVI VOL Ongevalonderzoek
volgens
inspectiemethode S 137 Getroffen lichaamsdeel
Aard van letsel
Ernst van letsel
Soort letsel
Kwaliteit hulpverlening In deze fase worden
vragen gesteld m.b.t.
onderstaande items : Soorten energieën
Beweging van schadedrager
Beweging van ongevalveroorzakende energiedrager
Niet normaal functioneren
Controle op energieoverdracht Persoonsgebonden factoren
Fysisch / technische factoren
Organisatorische factoren Persoonsgebonden factoren
Fysische / technische factoren
Organisatorische factoren In deze fase worden
vragen gesteld m.b.t.
onderstaande items : In deze fase worden
vragen gesteld m.b.t.
onderstaande items : In deze fase worden
vragen gesteld m.b.t.
onderstaande items : Opbouwfase Persoonsgebonden factoren Organisatorische factoren Fysisch / technische factoren
Inadequate installatie

Onveilige werkomgeving




Gebruikte materialen voldoen niet aan standaards

Verhoogd brand- en explosierisico

Inadequate gereedschappen, materiaal en uitrusting Inadequate ergonomische aspecten van de werkplaats en de machines. Het zich niet realiseren van dit bepaalde specifieke risico en/of deze plotselinge onverwachte gevaarlijke situatie (over het hoofd zien, niet horen ....) of het onjuist inschatten van de omvang van dit risico (onder en overschatting. Onjuiste hypothese stellen i.v.m. de belangrijke risicofactoren. Onvoldoende breedte, bereikbaarheid van de doorgangen. Beschikbare beweginsruimte is beperkt. Slechte toestand van de loopvloeren. n.v.t. n.v.t. Inadequate persoonlijke beschermingsmiddelen. Inadequate collectieve beschermingsmiddelen. Persoonlijke bescherming slecht, de criteria worden niet opgevolgd. Initiële fase , deel1 Fysisch / technische factoren
Installatie, machines en technische veiligheidsmaatregelen

Omgeving van de werkplek







Gebruikte materialen

Brand- en explosierisico's

Gereedschap / uitrusting met inbegrip van ergonomische overwegingen

Slijtage / verouderen Persoonsgebonden factoren
Lichamelijke capaciteiten voor de uitvoering van het werk

Geestelijke capaciteiten nodig voor de uitvoering van het werk

Kennis m.b.t. het veilig uitvoeren van werk

Ervaring / bekwaamheid m.b.t. uitvoering van het werk

Motivatie om het werk veilig uit te voeren

Gewoontes m.b.t. het veilig uitvoeren van werk

Onaangepast gedrag

Emotionele toestand

Motivatie i.v.m. productie n.v.t. n.v.t. n.v.t. Inadequate initiële instructie. n.v.t. Te snel / gehaast uitvoeren van werk. n.v.t. n.v.t. Overdreven motivatie voor hoge productie. Initiële fase , deel 2 n.v.t. Breedte, bereikbaarheid van de doorgangen onvoldoende. Beschikbare bewegingsruimte te krap. n.v.t. Inadequaat gereedschap / uitrusting wordt ter beschikking gesteld. n.v.t. Toestand van de loopvloeren slecht (gladheid, losliggend materiaal). n.v.t. Organisatorische factoren Onvoldoende regels en voorschriften. PBM's niet afdoende. Individuele communicatie slecht. Conclusies 59 vragen 40 vragen 67 vragen 113 vragen 1. Letsel

2. Werkwijze BHV-org.

3. Stoten was een gevolg van een combinatie van



4. Bescherming van personen en voorwerpen
zoals PBM's, bumpers, afgeronde hoeken

5. Slechte toestand v.d. loopvloeren
(gladheid, losliggend materiaal)

6. PBM's slecht, de criteria worden niet opgevolgd

7. Onvoldoende breedte, bereikbaarheid van de
doorgangen














8. Onjuiste hypothese stellen i.v.m. belangrijke
risicofactoren






9. Inadequate PBM

10. Inadequate ergonomische aspecten van de
werkplaats en de machines

11. Inadequate collectieve beschermingsmiddelen

12. Het zich niet realiseren van dit bepaalde
specifieke risico e/o de plotselinge, onverwachte
gevaarlijke situatie, of het onjuist inschatten
van de omvang van dit risico













13. Beschikbare bewegingsruimte te beperkt

14. Toestand van de loopvloeren slecht
(gladheid, losliggend materiaal)

15. Te snel / gehaast uitvoeren van werk

16. Persoonlijke bescherming niet voldoende

17. Onvoldoende regels en voorschriften


18. Individuele communictie slecht


19. Inadequate initiële instructie

20. Inadequaat gereedschap / uitrusting wordt ter
beschikking gesteld

21. Breedte, bereikbaarheid van de doorgangen
onvoldoende

22. Beschikbare bewegingsruimte te krap Stap 2 Geen blijvend letsel.

Correct en snel.

A) Beperkte ruimte
B) Storing aan installatie
C) Gehaaste werkwijze

De gebruikte PBM (werkschoen S2) was niet geschikt voor deze werkplek.

Lossliggende, reeds afgevallen staafjes verhogen de kans op uitglijden / struikelen.

Zie punt 4.

Tijdens ontwerp v.d. installatie is er inderdaad geen rekening gehouden met korven, die als geheel, uit de installatie genomen dienen te worden.
Dit had, gezien de beschikbare ruimte in combinatie met mogelijk zicht op de werkplek en tegelijkertijd de bediening, ook niet gekund.









Er is geen rekening gehoud
en met het feit dat de (zelf uitgezochte) werkschoenen niet voorzien waren van ondoordringbare zolen.
Dit was voor de werknemer ook iets wat hij niet kon weten, aangezien de werkgever deze keuzemogelijkheid ook niet onmogelijk had gemaakt .

Zie punt 4.

Zie punt 7.


Zie punt 4.

Middels VVI wordt getracht te werken aan bewustwording van onze medewerkers m.b.t. het juist inschatten van mogelijk onveilige situaties cq. handelingen.













Zie punt 7.

Zie punt 7.


Zie punt 5.

Positionering van de voet m.b.t. trapbeweging.

Zie punt 5.


Er zijn geen regels hoe te handelen in dit soort situaties.

Zie punt 17.

Zie punt 4.


Zie punt 7.


Zie punt 7. Stap 3 Plan van Aanpak Ongeval 2 Beschrijving : Een medewerker raakte beklemd tijdens het gangbaar maken van positioneercylinder 8 van de uniezaag Stap 1 Ongeval bespreken met betrokkenen
m.b.v. vragenlijst uit de S 137 methode. Letselfase Getroffen lichaamsdeel



Aarde van Letsel


Ernst van Letsel

Soort letsel Vingers van rechterhand
Rechter onderarm en pols
Rechterhandpalm of -rug


Oppervlakkige traumata
Kneuzing

Niet blijvend letsel

Meervoudig letsel Incidentfase Soorten energie

Beweging van schadedrager

Niet normaal functioneren

Controle op energieoverdracht Kinetische energie

Aangereden worden, overreden worden, bekneld raken

Explosieachtige of slaande beweging, zoals uit elkaar spatten, exploderen, detoneren, imploderen
barsten, terugslaan

Afscherming rond de energiebron, zoals inkapselen van radioactieve bronnen Opbouwfase Persoonsgebonden factoren




Organisatorische factoren Het zich niet realiseren van dit bepaalde specifieke risico en/of deze plotselinge onverwachte gevaarlijke situatie of
het onjuist inschatten van de omvang van dit risico


Geplande inspecties niet uitgevoerd volgens criteria Te snel / gehaast uitvoeren van werk


Gevaarlijk / ondoordacht handelen

Overdreven motivatie voor hoge productie Persoonsgebonden factoren
Gewoontes m.b.t. het veilig uitvoeren van werk

Onaangepast gedrag

Motivatie i.v.m. productie Fysisch / technische factoren
Installaties, machines en technische veiligheidsmaatregelen


Omgeving van de werkplek

Gebruikte materialen

Slijtage / verouderen

Organisatorische factoren Inadequate evaluatie van de modificaties



Arbeidsklimaat slecht (vochtigheid, temperatuur, ventilatie voldoet niet aan de eisen)

Lage temperatuur

De installatie is sinds een geruime tijd versleten


Onvoldoende veiligheidsopleiding van management en supervisie
Geplande inspecties niet uitgevoerd
Onvoldoende regels en voorschriften
Opleiding werknemers onvoldoende
Individuele communicatie slecht
Groepscommunicatie, veiligheidsoverleg slecht
Geen voorschriften voor het gebruik van apparatuur en gereedschap
Ondermaats toezicht op de activiteiten in het globale bedrijfsprogramma
Orde en netheid programma niet of nauwelijks bestaand Initiëlefase , deel1 Initiëlefase , deel 2 medewerker :
3 dgn ziekenhuis
7 wkn ziek
11 wkn aangepast werk medewerker :
6 wkn ziek Presentatie
Casus 1 Uitgewerkt door: J. Staal
J. Beckers
J. Hinzen
R. v.d. Boogaard Conclusies 1. Medewerker heeft geen blijvend letsel

2. Energiebronnen zijn niet afgeschermd en zijn wel vrij toegankelijk

3. Het risico is door de medewerker onjuist ingeschat

4. Er zijn geen criteria aanwezig t.a.v. inspectierondes

5. Werk is snel / gehaast uitgevoerd

6. Medewerker heeft gevaarlijk / ondoordacht gehandeld

7. Modificatie positioneermechanisme is niet toereikend en zal opnieuw aangepast worden

8. Arbeidsklimaat in zaaghal is niet altijd optimaal

9. Er is sprake van slijtage aan de installatie

10. Er is geen voorschrift "Hoe te handelen" in deze situatie

11. Communicatie ( individueel / groeps ) is slecht

12. Er is geen bedieningsvoorschrift

13. Orde & Netheid programma is niet aanwezig Stap 2 Stap 3 Plan van Aanpak Bumpcap de toedracht.
de ( mogelijke ) oorzaak.
aanpassingen en verbeteringen om soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. Doorloop bij elk ongeval 3 stappen.
Full transcript