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CASO CLINICO

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by

estefania talaga salazar

on 25 February 2014

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Transcript of CASO CLINICO

CASO CLÍNICO
VALORACIÓN
....PAE
Caso Clínico

9 Feb del 2014 Ingresa al servicio de urgencias la paciente xxx de 11 años de edad, sexo femenino en compañía de su madre
MC:
“Mi hija tiene mucha fiebre y cólico”
EA:
Cuadro clínico de 1 día de evolución, consistente en fiebre, disuria, coluria y dolor abdominal, 1 episodio de emesis, no diarrea.
AP:
Ninguno
Hallazgos de EF:
FC: 110 ; PA: 110/60 mmHg ; FR:18 ; T°:38.5
Dx presuntivo:
dolor abdominal
Dx relacionados:
Apendicitis Vs Adenitis mesentérica
2. Diagnóstico de enfermería (NANDA)
INTEGRANTES
:

María Alejandra García Mesa
Mary Alexandra Giraldo Zuluaga
Estefanía Tálaga Salazar

DOCENTE:
Isabel Cristina Giraldo

Dx médico
Cirugía: Laparotomía Exploratoria
Durante la cirugía se evidencia salida de material purulento en trompas de Falopio, por lo cual se llama a ginecobstetra de turno y confirma una EPI
PIE (-)
VDRL (-)

Dx del ultimo día en hospitalización:
Laparotomía exploratoria por apendicectomía y EPI.

13 de Feb del 2014: la paciente es dada de alta


Proceso de atención en enfermería Dorothea Orem
a. Teoría del déficit de auto cuidado
1. Valoración
...Valoración
...Valoración
...Valoración
...Valoración

Autocuidado: Conjunto de acciones que realiza o realizaría la persona para controlar los factores que podrían afectar su vida y desarrollo posterior. Todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir.
La paciente es un agente de autocuidado, porque es ella misma quien realiza actividades vitales como alimentación y baño.

b. Teoría de autocuidado
c. Teoría del sistema de enfermería
Sistema parcialmente compensatorio:
ya que durante su estancia hospitalaria necesita un profesional de enfermería que le brinde cuidados específicos.
Sistema de apoyo educativo:
en donde se brinda educación tanto a la paciente como a la acompañante sobre cómo debe hacerse la curación de la herida quirúrgica en casa, normas de higiene, signos y síntomas de alarma. En relación a la dieta se educa sobre hábitos alimenticios saludables y así mismo de la importancia y beneficios de la actividad física

PAE
Problemas encontrados
Objetivo paciente
La paciente reconocerá los signos y síntomas de una infección por herida quirúrgica y adoptará conductas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, adquiriendo buenas prácticas de autocuidado dentro de un límite de tiempo de 4 días, por medio de educación.
Tratamiento administrado durante la hospitalización
Dipirona 1gr IV c/6 h
Clindamicina 400 mg IV c /6 h
Gentamicina 160 mg IV c / 24h
Doxiciclina 100 mg IV c /12 h
Acetaminofén 500 mg VO c/6

3. PLANEACIÓN
Resultados de enfermería (NOC)
...NOC
...NOC
....PAE
Intervenciones de Enfermería (NIC)
Manejo de la eliminación urinaria y la nutrición (0590) (1100)
Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
• Ajustar la dieta al estilo de vida de la paciente.
• Explicar a la paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• Enseñar a la paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar.

4. Ejecución
5. Evaluación

Educar a la paciente acerca de cómo puede identificar los signos y síntomas de una infección, y así mismo sobre prácticas de autocuidado relacionadas con medidas curativas y preventivas en torno al riesgo de infección.

Cuantitativa


... 5. Evaluación cuantitativa final (NOC)
Bibliografía
• Gómez Bravo E, Hardy Pérez A, Hoyo García de Alva L, Flores Bringas O, Canseco Rojano A, Sánchez Zárate J. Enfermedad pélvica inflamatoria [internet]. [Consultado 2014 Feb 21]. Disponible en: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/enfe_pelv_infl.pdf

• Román A, Martínez Pérez O. Enfermedad inflamatoria pélvica [internet]. [Consultado 2014 Feb 21]. Disponible en: http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/13-Enfermedad_inflamatoria_pelvica.pdf




...Bibliografía
NANDA International. Diagnósticos de enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona .España: ELSEVIER. 2013.

McCloskeyDochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5.ed. Barcelona .España: ELSEVIER. 2009.

Moorhead S, Johnson M; Maas M; ET All. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3. ed. Barcelona .España: ELSEVIER. 2004
Laparotomía exploratoria
Objetivo Enfermero
Hospital San Juan de Dios
Rionegro

Intervenciones de Enfermería (NIC)
Riesgo de infección
r/c conocimientos insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos (00004)
Desequilibrio nutricional:

ingesta superior a las necesidade
s R/C aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas y la actividad física, evidenciado por estilo de vida sedentario. (00001)
Gestión ineficaz de la propia salud
R/C déficit de conocimientos, evidenciado porque en su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud. (00078)
Dx Priorizado
Riesgo de infección r/c conocimientos insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos (00004)
Definición
: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos
Dominio 11
: Seguridad/Protección
Clase 1
: Infección
Conducta de fomento de la salud (1602)
Definición:
Acciones personales para mantener ó aumentar el bienestar.
Dominio:
Conocimiento y conducta de la salud
Clase:
Conducta de salud
Conocimiento: Control de la infección (1842)
Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y prevención
Dominio:
Conocimiento y conducta de salud
Clase:
Conocimientos sobre salud

Detección del riesgo (1908)

Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal
Dominio:
Conocimiento y conducta de salud
Clase:
Control del riesgo y seguridad
Escala:
Nunca demostrado hasta siempre demostrado.
...NOC
Control del riesgo: Procesos infecciosos (1924)
Definición:
Acciones personales para prevenir, eliminar, o reducir la amenaza de una infección.
Dominio:
Conocimiento y conducta de salud
Clase:
Control del riesgo y seguridad
Control de infecciones (6540)

Definición:
Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Poner en práctica precauciones universales
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Administrar terapia de antibióticos, si procede
Cuidados de la herida (3660)
Definición:
Prevención de complicaciones de heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de vendaje
Enseñar a la paciente y a la familia a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
Enseñar a la paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.
Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
...NIC
Protección contra las infecciones (6560)

Definición:
Prevención y detección precoz de la infección de un paciente de riesgo.

Actividades
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
...NIC
...PAE
Se llevó a cabo todas las actividades e intervenciones en un límite de tiempo de 4 días, a través de una educación continua, con la paciente y su familia, donde se le permitió poner en común sus puntos de vista positivos y negativos acerca de su estilo de vida.
...Evaluación
...Evaluación
...Evaluación
A partir de los resultados obtenidos inicialmente, se observa que en relación al control de riesgo y seguridad, este se encuentra dentro de los indicadores de: nunca demostrado a raramente demostrado 0%-25% a excepción de la utilización de los recursos para mantenerse informada sobre riesgos personales que a veces es demostrado; por último puede observarse que la paciente tiene entre 0% y 25% de conocimientos sobre el control de la infección.
Resultados Iniciales (NOC)
Se evidencia un avance en relación al control de riesgo y seguridad, al observarse que pasa a estar dentro de los indicadores de frecuentemente y siempre demostrado 75%-100% con respecto a un 0%-25% inicial, y por último en relación a los conocimientos sobre el control de la infección pasa a un conocimiento sustancial y extenso 75%-100% con respecto a un 0%-25% inicial.
...Evaluación Cualitativa
Tras realizar la intervención, la paciente lleva a cabo acciones en pro de su salud y de prevenir, reducir o eliminar la amenaza de infección y así aumentar su bienestar; además adquiere conocimientos sustanciales acerca del control de la infección. La paciente expresó sus dudas, participó voluntariamente y tomó decisiones autónomas, el profesional de enfermería se encargó de asesorar durante todo el proceso.
Patologías
Apendicitis
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
Conclusiones
Dentro de los cuidados enfermeros está fomentar el autocuidado en los pacientes, con el fin de dar continuidad a los cuidados brindados por el profesional de la salud desde el hospital, mejorando así los estilos de vida de cada persona.
El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es un instrumento de significativo y fundamental uso para el ejercicio de la profesión enfermera en diversidad de situaciones que pueden presentarse, con el fin de brindar un cuidado holístico, seguro y calificado.
La valoración del estado del paciente en base a la teoría de Dorothea Orem brinda datos más específicos y detallados sobre lo físico, lo social y lo psíquico, necesarios para idear un plan de cuidados tanto eficiente como efectivo.

A la paciente se le realizó una incisión quirúrgica de la pared abdominal anterior, en línea paramediana infraumbilical de 10 cm aproximadamente.
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