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Infertilidad Masculina

EDC
by

Jazzanova Q B

on 13 February 2014

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Transcript of Infertilidad Masculina

Femininas:

Sindrome dos Ovários Poli
Masculinas

Alterações do espermograma
Criptorquidia
Anomalilas endócrinas
Anomalias do cariótipo
Ejaculação retrógrada
Anejaculação
Azoospermia obstrutiva
Azoospermia secretora
Causa desconhecida (idiopática)
Lesões do escroto
Tumores malignos
Anomalias anatómicas
Mas ainda há mais...

Frequência das relações sexuais
Antecedentes familiares
Hábitos, Alimentação, Desporto, Profissão e Medicamentos
Doenças sistémicas
Traumatismos e acidentes
Stress ocupacional e stress associado à infertilidade e aos tratamentos de RMA
Mas o desgaste não é só financeiro...
Todos estes sentimentos têm implicações quer na vida pessoal quer social do individuo e do casal
INFERTILIDAD
MASCULINA

HISTORIA
CLÍNICA

ines penas
lalalaal
Head
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Body
Body
Entendemos por infertilidad la incapacidad de una pareja para lograr la concepción tras un año de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas; hablaremos de infertilidad masculina cuando la causa de esta infertilidad esté en el hombre.
1. INFERTILIDAD
2. CLASIFICACIÓN
2.1. Infertilidad primaria: cuando nunca se ha logrado un embarazo en los términos ya referidos.
2.2. Infertilidad secundaria: cuando se ha producido un embarazo o nacimiento previo y han pasado más de 12 meses de relaciones sexuales no protegidas sin lograrlo nuevamente.
3. EPIDEMIOLOGÍA
La infertilidad afecta a 1 de cada 10 parejas, una pareja puede ser infértil independiente de que la mujer haya estado embarazada previamente.
4. Causas de la Infertilidad
En el hombre:
1. Anatómico (testículos, vasos testiculares u
otros)
2. Endocrinológico
3. Factores Tóxicos y Medicamentos
4.1. Causas anatómicas
comunes de infertilidad
En el hombre:
Varicoceles
Tumores
Infecciones
Inflamaciones
Vasectomías
Varicocele
4.2. Etiología Endocrinológica en infertilidad
Fisiología Hormonal
En general, ante un paciente infértil con un seminograma azoospérmico u oligospermico, en base a los resultados hormonales es posible clasificarle en varios grupos.
Es importante titular en plasma sanguíneo el valor de FSH, la cual está relacionada con el número de espermatogonias. Cuando FSH está alta, el daño de la espermatogeneis es importante y su pronóstico es reservado; cuando FSH esta baja es posible estimular la espermatogenesis y se espera un resultado favorable. Si FSH está en valores normales y hay azoospermia, hay que sospechar de un proceso obstructivo.
4.3. Etiología por Medicamentos
y otros Tóxicos
Three
(cc) photo by medhead on Flickr
Se ha demostrado que el alcohol y el tabaco son un factor importante de infertilidad en el hombre, porque los cambios tóxicos que producen pueden afectar las hormonas sexuales.
Aneyaculación que significa ausencia de eyaculación, producida por traumatismo como en el caso de los pacientes con una sección completa o incompleta de la médula, que puede ser farmacológica (ingesta de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, etc.), metabólica (diabetes) y psicológica.
La eyaculación retrógrada también puede ser inducida por las mismas causas anteriores.
5. Tratamiento
El tratamiento específico del factor de la infertilidad masculina ser determinado por su médico basándose en lo siguiente:
Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
Principalmente a la noxa de la infertilidad
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
Su opinión o preferencia.
Cirugía
Inseminación artificial
Antiestrógenos, como el Clomifeno y el Tamoxifeno.
Andrógenos: como la Mesterolona.
Gonadotrofinas.
Kalikreina.
Fármacos
6.1. ANAMNESIS
Aspectos a Valorar para un correcto Dx:
Se debe averiguar si el paciente, en la pubertad, sufrió algún trastorno en el desarrollo sexual
Si tuvo o no criptorquidia en la infancia
Si fue sometido a alguna intervención quirúrgica de la región genitourinaria;
Si sufrió algún traumatismo testicular o torsión del testículo, que pudieran haber derivado en atrofia testicular;
Si ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual o infecciones del tracto urinario de repetición
Si ha padecido parotiditis o "paperas" y a qué edad.
Si el paciente es diabético, sufre esclerosis múltiple, padece insuficiencia renal, está siendo sometido a quimioterapia o radioterapia, o lo ha sido en los últimos 4 o 5 años.
Si ha padecido tuberculosis.
También preguntar acerca del consumo de cualquier tipo de medicación, de posibles hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, etc.) y de la exposición profesional a pesticidas u otras substancias tóxicas.
6.2. Examen Físico
El examen físico debe ir dirigido a la búsqueda de cualquier alteración que pudiera asociarse a infertilidad, dedicando especial atención al examen de los genitales, explorando el pene, el escroto y su contenido, los testículos (su consistencia y tamaño), y la próstata (por tacto rectal). Se debe buscar la existencia de varicoceles asintomáticos.
6.3. Examen de Laboratorio
ESPERMATOGRAMA
INSTRUCCIONES DE RECOLECCIÓN
La muestra seminal debe ser tomada con un período de abstinencia sexual de 2 a 7 días, debe ser depositada en un recipiente estéril o limpio.
El recipiente debe ser tapado en forma hermética, marcado con el nombre del paciente, transportado a temperatura corporal (30ºC- 36ºC) y entregado en el laboratorio hasta una hora después de tomada la muestra.
Se recomienda el método del autoestímulo o masturbación para recoger la muestra.
No se debe lavar, el día de la toma de muestra, los órganos genitales con jabones quirúrgicos o sustancias que puedan alterar el semen.
IMPORTANCIA DE SU ANALISIS
El semen es un líquido que sirve para transmitir la vida o también para transmitir infecciones que pueden producir enfermedades y aun la muerte.
El espermograma por lo tanto, suministra información de los aspectos físicos, que están relacionados con las glándulas, e información de las células, que están relacionadas con el testículo y otras células.
6.3.2. EXAMEN MACROSCOPICO
6.3.2. EXAMEN MACROSCÓPICO
a. Licuefacción
b. Viscosidad del Semen
c. Volumen
d. Apariencia
e. pH
a. Licuefacción
El semen se recoge en un recipiente estéril inmediatamente después de la eyaculación, esté en condiciones normales es semisólido, con alto índice de viscosidad.
El eyaculado luego de pocos minutos a temperatura ambiente, por lo general comienza a licuarse (perdiendo su viscosidad).
La licuefacción permite que el semen se convierta en una solución más homogénea y mucho más fluida. El tiempo promedio para la licuefacción completa de una muestra de semen en condiciones normales es de 15 minutos, aunque algunas muestras pueden durar hasta 60 minutos (OMS, 2010). Si licuefacción completa no se produce dentro de los 60 minutos, esta debe ser reportada.
El tiempo promedio para la licuefacción completa de una muestra de semen en condiciones normales es de 15 minutos (OMS, 2010).
b. Viscosidad del Semen
Después de la licuefacción, la viscosidad de la muestra puede ser estimada aspirando suavemente con una pipeta de plástico desechable (aproximadamente 1,5 mm de diámetro), permitiendo que el semen baje por gravedad y observando la longitud del filamento del líquido seminal.

Si la viscosidad es anormal, el filamento es mayor de 2 cm de largo.
c. Volumen
El volumen del eyaculado es aportado principalmente por las vesículas seminales y glándula prostáticas, más una pequeña cantidad de las glándulas bulbouretrales y el epidídimo. La medición precisa del volumen es fundamental en cualquier evaluación de semen, porque permite calcular el número total de espermatozoides y las células no espermáticas.
Método:
Recoger la muestra en un recipiente tarado previamente, limpio, desechable.  
Pesar el recipiente con el semen en este.
Obtener el peso del volumen de eyaculado por diferencia de pesada.  
Calcular el volumen suponiendo que la densidad de esperma a ser de 1g/ ml (Auger et al., 1995).
La densidad del liquido seminal varía entre 1,043 y 1,102 g / ml (OMS, 2010).
El límite inferior de referencia para el volumen de semen es de 1,5 ml (OMS, 2010).
d. Apariencia
Una muestra normal de semen post-licuefacción tiene una apariencia homogénea, gris-opalescente.
Puede parecer menos opaco si la concentración de espermatozoides es muy bajo,
El color también puede ser diferente, es decir, rojo-marrón cuando las células rojas de la sangre están presentes (hemospermia), o amarillo en hombres ictéricos o que toman vitaminas o medicamentos.
Una muestra normal de semen post-licuefacción tiene una apariencia homogénea, gris-opalescente.
Puede parecer menos opaco si la concentración de espermatozoides es muy bajo,
El color también puede ser diferente, es decir, rojo-marrón cuando las células rojas de la sangre están presentes (hemospermia), o amarillo en hombres ictéricos o que toman vitaminas o medicamentos.
e. pH
El pH del semen refleja el equilibrio entre los valores de pH de las diferentes secreciones de las glándulas accesorias, principalmente la secreción alcalina vesicular y la secreción ácida prostática.
El pH debe ser medido después de la licuefacción a una tiempo uniforme, preferentemente después de 30 minutos, pero en cualquier caso dentro de 1 hora luego de su eyaculación, ya que está influenciado por la pérdida de CO2 del líquido seminal.
pH < 7: Si el pH es inferior a 7,0 en una muestra de semen con bajo volumen y número de espermatozoides disminuido, puede haber obstrucción del conducto eyaculador o ausencia de los conductos deferentes o una condición en la cual las vesículas seminales se encuentran poco desarrolladas.
pH > 7: El pH del semen aumenta con la edad, a medida que disminuyen ciertos amortiguadores naturales del organismo, por ello altos valores de pH ofrecen poca información de utilidad clínica.
El valor de pH se considera normal siendo >= 7.2 (OMS, 2010).
EXAMEN MICROSCÓPICO
(cc) photo by theaucitron on Flickr
EXAMEN MICROSCÓPICO
a. Examen directo
b. Vitalidad Espermática
c. Recuento de Espermatozoides
d. Morfología Espermática
a.1. Aglutinación
a.2. Movilidad Espermática
a. EXAMEN DIRECTO (40X)
Observación en fresco en lamina P-O
Presencia y ausencia de espermatozoides
Aglutinación de espermatozoides
Movilidad
Concentración aproximada de espermatozoides
Formas anormales de células espermáticas
Leucocitos, hematíes
a.1. Aglutinación
La aglutinación se refiere específicamente a la adherencia de espermatozoides móviles entre sí, cabeza a cabeza, cola a cola o en una forma mixta.
La motilidad es a menudo vigorosa con una frenética agitación de movimiento, sin embargo los espermatozoides se aglutinan de manera que su movimiento es limitado.
Clasificación
Grado 1 Aislado: menos de 10 espermatozoides aglutinados, mas espermatozoides libres.
Grado 2 Moderado: 50 espermatozoides aglutinados, más espermatozoide  libres.
Grado 3: Mayor de 50 espermatozoides aglutinados, algunos espermatozoides todavía está libres.
Grado 4: Todos los espermatozoides aglutinados e interconectados.
Tipos de Aglutinación
a.2. Movilidad Espermática
Motilidad de los espermatozoides en el semen debe ser evaluado lo más pronto posible después de la licuefacción de la muestra, preferiblemente a 30 minutos, pero en cualquier caso dentro de 1 hora, después de la eyaculación, para limitar los efectos nocivos de la deshidratación, el pH o cambios de la temperatura sobre la motilidad.  

La OMS en su 5ª. Edición utiliza un sistema simple para la clasificación de la movilidad, en donde únicamente se distingue a los espermatozoides con motilidad progresiva o no progresiva de los que son inmóviles.

La motilidad de cada espermatozoide se clasifica como sigue:  
Motilidad progresiva (PR): espermatozoides moviéndose activamente, ya sea lineal o en una círculo grande, independientemente de la velocidad.  
Motilidad no progresiva (NP): todos los otros patrones de movilidad con ausencia de progresión, por ejemplo, nadando en círculos pequeños.
Inmovilidad (IM): no hay movimiento.
Procedimiento:
Realizar un montaje Húmedo y observar en seco fuerte (40X).
Evaluar por lo menos 200 espermatozoides en un total de al menos cinco campos, con el fin de lograr un error de muestreo aceptablemente bajo.
Calcular el porcentaje promedio para el grado de movilidad más frecuente (PR, NP o IM).



Criterio (OMS, 2010):
El límite inferior de referencia para la motilidad total (PR + NP) es del 40%.
El límite inferior de referencia para la motilidad progresiva (PR) es del 32%.
b. Vitalidad Espermática
Evaluación de la integridad de la membrana de las células, puede determinarse rutinariamente en todas las muestras, pero es especialmente importante para las muestras con menos de aproximadamente 40% de espermatozoides con movilidad progresiva.
Esta prueba puede proporcionar una verificación sobre la motilidad, ya que el porcentaje de células muertas no debería superar el porcentaje de espermatozoides inmóviles. El porcentaje de células viables normalmente supera a la de células móviles.
La prueba de osmolaridad hipotónica supone que sólo las células con membranas intactas (células vivas) se hinchan en soluciones hipotónicas. La Vitalidad de los espermatozoides deben ser evaluados tan pronto como sea posible después de la licuefacción de la muestra de semen, de preferencia a los 30 minutos, pero en cualquier caso dentro de 1 hora luego de la eyaculación, para prevenir la observación de los efectos nocivos por deshidratación o cambios en el temperatura.
Clínicamente importante saber si los espermatozoides inmóviles están vivos o muertos. Los resultados de la vitalidad deben ser evaluados en relación con los resultados de la motilidad de la misma muestra de semen
La presencia de una gran proporción de células vitales pero inmóviles puede ser indicativo de defectos estructurales en el flagelo (Chemes y Rawe, 2003); un alto porcentaje de las células inmóviles y no viables (necrozoospermia) puede indicar patología en el epidídimo. (vtalidad –alta- ; IM-alta-) (vitalidad-baja-; IM-alta)
Vitalidad prueba con eosina-nigrosina:
Esta técnica de coloración de un solo paso utiliza nigrosina para aumentar el contraste entre el fondo y las cabezas de los espermatozoides, lo que hace que sean más fáciles de observar.
Preparación de reactivos
Eosina Y: disolver 0,67 g de eosina Y y 0,9 g de sodio cloruro (NaCl) en 100 ml de agua destilada a 50°C.
Eosina-nigrosina: añadir 10 g de nigrosina a los 100 ml de eosina Y en solución.
Se hierve la suspensión, y luego se deja enfriar a temperatura ambiente.
Filtrar para eliminar precipitados gelatinosos y guardar en un recipiente sellado de botellas de vidrio oscuro.
Espermatozoides con rojo (D1) o el de la cabeza de fondo color rosa (D2) se consideran muertos (con membrana dañada), mientras que los espermatozoides con la cabeza blanca (L) (con membrana intacta).
Límite de Referencia inferior
El límite inferior de referencia para la vitalidad (membrana intacta de los espermatozoides ) es del 58%. (relacionado con la motilidad ( PR+NP + algunos IM).
Comentario: El número total de espermatozoides de membrana intacta en el eyaculado posee significado biológico. Se obtiene multiplicando el número total de espermatozoides en el eyaculado por el porcentaje de la células de membrana intacta
Vitalidad total(%) = esp/ml * vol (ml) * %cell vitales (L).
c. Recuento
Espermático
La concentración de espermatozoides se refiere al número de espermatozoides por unidad de volumen de semen y es una función del número de espermatozoides emitidos por volumen del líquido.

Número total de espermatozoides se refiere al número total de espermatozoides en el eyaculado completo y se obtiene multiplicando la concentración de espermatozoides por el volumen de semen eyaculado.
Criterios de Recuento (OMS, 2010)
Contar sólo espermatozoides enteros (con cabeza y cola).  

El conteo de espermatozoides está determinada por la ubicación de su cabeza, la orientación de la cola no es importante.

El límite de un cuadrado es indicada por la línea media de los tres, por lo que un espermatozoide se cuenta si la mayor parte de su cabeza se encuentra entre las dos líneas internas, pero no si la mayor parte de su cabeza se encuentra entre las dos líneas exteriores . 

Para evitar el recuento de los espermatozoides en los cuadrantes adyacentes, un espermatozoide con su cabeza sobre la línea que divide dos cuadrados adyacentes deben ser contados sólo si esa línea es una de dos líneas perpendiculares del contorno.
PASOS
Homogeneizar muestra
Dilución de la muestra 1/20 (diluyente Citrato de Na)
Llenar cámara de Neubauer – reposar 2 minutos (cámara húmeda)
Observar muestra 10x – # cuadrantes
Calculo (espermatozoides / ml)
d. Morfología
Espermática
Para realizar el reporte de la morfología se requiere hacer una tinción de los espermatozoides. La OMS clasifica las alteraciones según la región donde están localizadas: cabeza, cuello, flagelo y combinadas.
Hace una década se aceptaba como normal espermogramas con más del 50% de formas normales; hoy, según los criterios se acepta como normal una morfología con 30% OMS.
Cuando no se cumple con el porcentaje de formas normales se denomina teratozoospermia.
Estas alteraciones morfologías son una forma citológica de describirlas pero
no tienen en sí un significado funcional.
Mutaciones, delecciones, alteraciones enzimáticas, mitocondriales, de receptores,
escapan al diagnóstico de este análisis morfométrico.
d.1. Evaluación de la morfología
normal del espermatozoide
Puede ser suficiente para determinar la proporción de espermatozoides normales. Es innecesario para distinguir todas las variaciones en el tamaño de la cabeza y la forma o los diversos defectos pieza intermedia y pieza principal.
La evaluación morfológica se debe realizar en cada espermatozoide en varias áreas seleccionadas sistemáticamente de la lamina, para evitar sesgo de selección de los espermatozoides.
Examinar el portaobjetos con óptica de campo claro en objetivo de 100X con aceite de inmersión.
Evaluar todos los espermatozoides en cada campo, pasando de un campo microscópico a otro.
Evaluar por lo menos 200 espermatozoides.
Fuente: World Health Organization (2,010). Laboratory. Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction, 5ª. ed. Cambridge. U.K.: Cambridge University Press.
d.2. Clasificación morfológica
de espermatozoides anormales
Las muestras de liquido seminal contienen espermatozoides con diferentes tipos de malformaciones. Espermatogénesis defectuosa y algunas patologías del epidídimo se asocian con un aumento del porcentaje de espermatozoides con formas anormales. Los defectos morfológicos usualmente son mixtos.

Los espermatozoides anormales generalmente tienen una baja capacidad la fecundación, dependiendo de los tipos de anomalías y de su ADN anormal.

Las categorías de defectos morfológicos son las siguientes:

d.1. Defectos de la cabeza: grande o pequeña, cónica, piriforme, redonda, amorfa, vacuolada (más de dos vacuolas o > 20% de la zona de la cabeza ocupada por vacuolas con áreas sin teñir), vacuolas en la región post-acrosomal, pequeñas o grandes (<40% o> 70% de la zona de la cabeza ocupada), cabezas dobles, o cualquier combinación de lo anterior.
d.2. Defectos en cuello y pieza intermedia: Inserción asimétrica de la pieza intermedia en el cabeza, puede ser gruesa o irregular, doblada, anormalmente delgada o cualquier combinación de lo anterior.

d.3. Defectos principales: cortos, múltiples, curveados, rotos, lisos, angulados, irregulares, en espiral, o cualquier combinación de éstos.

d. 4. Exceso de citoplasma residual (ERC): esto está asociado con espermatozoides anormales producidos a partir de un proceso espermatogénico defectuoso. Los espermatozoides se caracterizan por grandes cantidades de citoplasma irregular, un tercio o más de el tamaño de la cabeza del espermatozoide, a menudo asociada con piezas intermedias defectuosas.
Tinción de Papanicolaou
Una buena tinción para espermatozoides es la de Papanicolaou, esta permite colorear las regiones acrosomal y post-acrosomal de la cabeza, la pieza intermedia y la pieza principal. Lográndose evaluar la morfología espermática, células germinales inmaduras y células no espermáticas.
Tinción de Shorr para la morfología
de los espermatozoides
La tinción de Shorr ofrece porcentajes similares de formas normales como la tinción de Papanicolaou (Meschede et al., 1993).
Reactivos
1. Hematoxilina de Harris: N º 1 Papanicolaou.
2. Solución de Shorr: con readymade o preparar de la siguiente manera.
Disolver 4 g de reactivo solido de Shorr en 220 ml de tibia 50% (v / v) de etanol.
Dejar enfriar, añadir 2,0 ml de glaciares ácido acético (en vitrina) y filtro.
3. Etanol/ ácido acético: añadir 25 ml de ácido acético glacial a 75 ml de 95% (v / v) de
etanol.
4. Etanol amoniacal: añadir 5 ml de 25% (v / v) de hidróxido de amonio a 95 ml de 75%
(v / v) de etanol.
Tinción del Frotis de Semen
Secuencialmente sumerja las láminas en:

1. En Agua de 12-15 inmersiones *
2. Hematoxilina 1-2 minutos
3. Sumergir en Agua 12-15 Veces
4. En etanol amoniacal 10 inmersiones *
5. En Agua de 12-15 inmersiones *
6. El etanol 50% (v / v) 5 minutos
7. Tinción de Shorr de 3-5 minutos
8. Etanol 50% (v / v) 5 minutos
9. Etanol 75% (v / v) 5 minutos 10. El etanol 95% (v / v) 5 minutos
 
* Una inmersión corresponde a una inmersión de aproximadamente 1 segundo.
 
Espermatozoides Morfológicamente “normales”
Tinciión de Shorr y de Papanicolaou.
Terminología diagnóstica
del Espermograma
INTERPRETACION CLINICA
Limites de Referencia Inferiores según Manual OMS-2010 (5a. Edición)
Otras pruebas
de Laboratorio!!!

Que otros exámenes o pruebas se requieren durante la evaluación de la Infertilidad Masculina?
El diagnóstico del factor masculino quizá requiera análisis adicionales de sangre para detectar los niveles de hormonas Folículo Estimulante (FSH) y Luteínizante (LH), al igual que de la hormona Testosterona y Prolactina.  Estas hormonas desempeñan una importante función en la producción, maduración y desarrollo de los espermatozoides en los testículos. 
Con los datos del Examen físico, aunado a los datos del estudio de semen y hormonas, se permite sospechar cual es la causa más probable de que el varón no produzca espermatozoides en cantidad y calidad adecuada, y dirigir así el manejo del paciente hacia otras pruebas de laboratorio, o a un tratamiento específico ya sea médico o quirúrgico.  
GRACIAS!!
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