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Monografia

Correção de Luxação Patelar Medial em Cão com as técnicas de Trocleoplastia e Transposição de Crista Tibial
by

Nathália Santana

on 3 November 2016

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Transcript of Monografia

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
NATHÁLIA GONÇALVES DE SANTANA
Correção de Luxação Patelar Medial em Cão com as técnicas de Trocleoplastia e Transposição de Crista Tibial:
Relato de Caso
INTRODUÇÃO
LUXAÇÃO PATELAR:
INTRODUÇÃO
- Afecção de extrema relevância na clínica ortopédica
de animais de companhia

- Uma das 5 afecções hereditárias mais comuns em cães

- Etiologia controversa

- Classificada em 4 graus
Anatomia do Joelho
Anatomia do Joelho
Fonte: Latorre, 2012
1. Fêmur
2. Tíbia
3. Tróclea Femoral
4. Patela
Medial
Lateral
M
M
Patologia
- Luxação patelar é o deslocamento lateral ou medial
da patela do sulco troclear

- Maior incidência em cães de pequeno porte
e miniatura

- Aumento na casuística em cães de porte grande

- Rara em gatos

- Maior incidência das formas congênita e medial

- 20-25% bilateral

- Hereditária - não se recomenda reprodução de animais afetados
Mecanismo Extensor do Joelho
- Grupo Muscular Quadríceps
*Reto Femoral
*Vasto Medial
*Vasto Intermédio
*Vasto Lateral
- Ligamento Patelar
- Patela
- Tuberosidade da Tíbia
Classificação
- Grau 1
- Grau 2
- Grau 3
- Grau 4
(Planejada por Putnam* e adaptada por Singleton**)
* Putnam RW: Patellar luxation in the dog, University of Guelph, Ontario, Canada, 1968 (master's thesis)
** Singleton WB: The surgical correction of stifle deformities in the dog, J Small Anim Pract 10:59. 1969.
1. Coxa vara
2. Rotação lateral do fêmur distal
3. Sulco troclear raso
4. Côndilo medial hipoplásico
5. Torção medial da crista tibial
6. Rotação medial da tíbia
7. Rotação interna da porção distal do membro
Patogênese
- Não há consenso sobre o curso exato dos eventos

- Resultado de alterações esqueléticas congênitas

- O mau alinhamento do mecanismo extensor
quadríceps contribui com a luxação patelar

- Pode ocorrer como complicação de intervenções cirúrgicas para correção de RLCCr (0,18%)
Osteoartrite
Observa-se DAD progressiva secundária à instabilidade produzida pela luxação medial patelar
Figura 1. Fotomicrografia da cartilagem articular coletada do côndilo medial do fêmur de animal submetido a
luxação patelar medial induzida cirurgicamente. controle (A), seis meses (B) e nove meses (C) após o
procedimento. - HE
Graus e Alterações Anatômicas
Diagnóstico
Sinais Clínicos:
- Claudicação intermitente

- Piora à medida que a doença evolui

- Ao exame clínico, é possível deslocamento da patela do sulco troclear

- Anormalidades anatômicas
Sinais Radiográficos:
- Variam de acordo com o tempo de luxação

- Evidencia a luxação (exceto graus 1 e 2)

- Útil para determinar o grau de deformidades ósseas

- DAD (graus avançados)
Fonte: Alam et al., 2011a
Fonte: Towle et al., 2005
Exame Radiográfico
- Projeções ortogonais
- "Skyline" - avaliação de sulco troclear
- Avaliação de desvios angulares
Tomografia Computadorizada
Fonte: Towle et al., 2005
Fonte: Alam et al., 2011
Fonte: Towle et al., 2005
Fonte: Towle et al., 2005
Útil nos casos mais severos, para avaliação criteriosa de desvios angulares, cálculo de ângulos, planejamento cirúrgico
A
B
(A) TC pré-cirúrgica para cálculo de ângulo de anteversão
(B) TC pós-cirúrgica para mensuração de profundidade de sulco troclear após trocleoplastia
Ressonância Magnética
- Avaliação de tecidos moles, em especial para avaliação de RLCCr concomitante
Biomarcadores
- Presentes no sangue e líquido sinovial

- Diagnóstico de fases iniciais de DAD consequente
de luxação patelar
(Alam et al., 2011b)
Tratamento
Conservativo:
- Apenas na ausência de sinais clínicos



Cirúrgico:
- Tem por objetivo o restabelecimento
do alinhamento do mecanismo extensor quadríceps e estabilização da patela na tróclea

-Diversas técnicas, isoladas ou associadas
Reconstrução de Tecidos Moles
Trocleoplastia
- Em cunha
- Em bloco
- Condroplastia troclear (filhotes 6-8m)
*Flap cartilagíneo permanece aderido distalmente
Fonte: Slatter, 2007
Fonte: Johnson & Dunning, 2005
Transposição de Crista Tibial
- Necessária para correção do alinhamento do complexo quadríceps, de forma que a patela fique em linha reta com o fêmur distal ao invés de medial a ele
Várias técnicas já foram descritas para fixação da tuberosidade da tíbia, dentre elas, a utilização de cerclagem (G), parafuso compressivo (H), pino rosqueado (I), "smillie nail" - prego (J), grampo (K)
Fonte: Whittick, 1974
Atualmente, a maioria dos autores descreve a fixação com fio(s) de Kirschner associados ou não a banda de tensão
Fonte: Santana, N. G.
Relato de Caso
- Cão, Macho

- Bulldogue Francês

- 4 anos

- 16 Kg

- Histórico de claudicação
intermitente
Anamnese:
- Foi relatado que o paciente claudicava esporadicamente desde filhote

- Aumento da frequência progressivamente

- "Dava pequenos pulos, esticando
para trás" o membro afetado,
segundo a proprietária
Exame Clínico:
- Alerta, em estação

- Mucosas, linfonodos, parâmetros vitais OK

- Avaliação do joelho direito:
* Patela luxada medialmente
* Tentativa de redução causava dor
* Leve movimentação da patela, sem redução completa
* Crista tibial com rotação medial
de cerca de 45° em relação ao
eixo AP do membro
Diagnóstico:
Luxação Patelar Medial grau 3
(O joelho esquerdo apresentava
luxação patelar grau 2)
Exame Radiográfico
- Patela luxada medialmente

- Desvio medial da crista tibial

- Ausência de rotação relevante
do fêmur distal

(Não foi possível recuperar as imagens)
Procedimento Cirúrgico
MPA
Protocolo Anestésico
Preparação padrão para cirurgia asséptica
Xilazina (1mg/kg IM)
Atropina (0,044mg/kg IM)
Indução: Propofol (5mg/kg IV)
Manutenção: Isofluorano em circuito fechado

Associados a Epidural (Lidocaína 5mg/kg + Morfina 0,1mg/kg)
Acesso
Incisão parapatelar lateral
- Retináculo
- Cápsula Articular

Acesso à tróclea femoral

Acesso à crista tibial
Procedimento
- Trocleoplastia por ressecção em bloco

- Incisão do periósteo medial da crista da tíbia
Osteotomia com serra oscilatória

- Reposicionamento da crista tibial com 2 pinos de Steinmann 2,0mm com fio de cerclagem de 1,0mm em banda de tensão
Raio-x Pós Cirúrgico
Fonte: Latorre, 2012
Fonte: Latorre, 2012
Fonte: Latorre, 2012
Fonte: Slatter, 2007
Fonte: Santana, N. G.
Exame clínico
-Leve rotação medial e lateral
(varo e valgo)

- Movimentação do tipo dobradiça

-Deslizamento dos côndilos femorais
(meniscos)

- Articulação condilar e sinovial
Biomecânica
Joelho:
Pós Cirúrgico
Antibióticoterapia
AINE's

Imobilização do tipo Robert Jones modificada
por 3 dias
3 dias Pós Cirúrgico
Retirada da imobilização
3 dias Pós Cirúrgico
5 dias Pós Cirúrgico
- Alta da clínica

- Prescrito antibiótico, AINE's, Rifamicina tópica

- Manutenção de colar elizabethano

- Restrição de espaço e exercício por 30 dias
10 dias Pós Cirúrgico
15 dias Pós Cirúrgico
- Cicatriz cirúrgica já bastante discreta

- Incômodo à manipulação do joelho, porém com melhora na tolerância à flexão

- Caminhava ativamente, porém
evitando flexão
30 dias Pós Cirúrgico
- Boa melhora na tolerância á flexão do joelho

- Ausência de claudicação
45 e 60 dias Pós Cirúrgico
- Proprietária não compareceu aos retornos agendados

- Relatou por telefone paciente bem disposto, caminhando bem, sem alterações
120 dias Pós Cirúrgico
- Proprietária entrou em contato relatando paciente bem disposto, com excelente apoio, sem claudicação

- Observou pequeno aumento de volume no joelho operado

- Ao exame clínico observou-se presença de fibrose na região dos pinos, sem ferida ou secreção
Avaliação Radiográfica
125 dias Pós Cirúrgico
Retirada de Implantes
- Implantes removidos
- Patela posicionada no sulco troclear
- Alinhamento do eixo patela-crista tibial
- Completa consolidação da crista tibial
- Retorno imediato à função do membro após reirada dos implantes, com leve claudicação

- Retirada de pontos 10 dias após o procedimento

- Sem dor ou claudicação

- Alta médica
Ligamentos
Colaterais
Fonte: Houlton & Collinson, 1994
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSO
EM ORTOPEDIA DE PEQUENOS ANIMAIS

Ligamento Patelar
Tendão do músculo extensor digital longo
Ligamentos
Femoropatelares
1. Patela
2. 3. Lábios trocleares
4. Tendão do musc.
ext. dig. longo
5. Tendão do musc.
poplíteo
6. Lig. Cruzado Cranial
7. Lig. Cruzado Caudal
8. Lig. patelar
9. Face Articular da
Patela
10. 11. Fibrocartilagem
Parapatelar
12. Corpo adiposo
infrapatelar
13. Vértice da Patela
14. Tendão de inserção do
Quadríceps
1
2
FONTE: Alam et al., 2011a
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Fonte: Santana, N. G.
Objetivo
Este trabalho teve como objetivo relatar o caso de um cão diagnosticado com luxação patelar medial grau 3, que foi submetido a tratamento cirúrgico com as técnicas de trocleoplastia e transposição da crista tibial.
Discussão
O presente trabalho relatou um caso de luxação patelar medial, afeccção muito comum na rotina clínica veterinária.
Forma congênita e medial - maior prevalência como descrito na literatura
Bilateral (20-25% da casuística)
Acompanhamento pré e pós cirúrgico realizado por exame radiográfico, descrito como ferramenta útil para avaliação de desvios ósseos e posição da patela.
Discussão
No caso relatado, o paciente apresentava luxação não redutível da patela, com desvio medial da crista tibial de aproximadamente 45° e arrasamento da tróclea femoral, alterações condizentes com a classificação de luxação patelar grau 3, como descrito por diversos autores
As técnicas utilizadas fora adequadas, pois corrigiram as alterações anatômicas do paciente, realinhando o mecanismo quadríceps, coincidindo com os resultados relatados na literatura
Conclusão
A trocleoplastia associada á transposição de crista tibial foi eficaz no tratamento cirúrgico de luxação de patela medial grau 3 no caso relatado, corrigindo o desvio medial da crista tibial do paciente e aprofundando a tróclea femoral rasa, coincidindo com resultados relatados por outros autores.
Referências Bibliográficas
1. ALAM, M. R.; LEE, M. S.; KIM, M. S.; KIM, N. S. Surgical model of osteoarthritis secondary to medial patellar luxation in dogs. Veterinarni Medicina, v.56, n.3, p.123-130, 2011a.
2. ALAM, M. R.; JI, J. R.; KIM, M. S.; KIM, N. S. Biomarkers for identifying the early phases of osteoarthritis secondary to medial patellar luxation in dogs. Journal of Veterinary Science, v.12, n.3, p.273-280, 2011b.
3. ARNOCZKY S.P., TARVIN G.B. Reparo cirúrgico das luxações e fraturas patelares. In: BOJRAB M.J. 1996. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 3 ed, Roca,SP, Brasil, p.670-677, 1996.
4. ARTHURS, G.I.; LANGLEY-HOBBS S.J. Patellar luxation as a complication of surgical intervention for the management of cranial cruciate ligament rupture in dogs. A retrospective study of 32 cases. Veterinary and Comparative Orthopaedics Traumatology, v.20, n.3, p.204-210, 2007.
5. BOUND N., ZAKAI D., BUTTERWORTH S.J., PEAD M. The prevalence of canine patellar in three centres. Veterinary and Comparative Orthopaedics Traumatology, v.22, n.1, p.32-37, 2009.
6. DEANGELIS M., HOHN R.B. Evaluation of surgical correction of canine patellar luxation in 142 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.156, n.5, p.587-594, 1970.
8. DENNY, H. R.; BUTTERWORTH, S. J. Cirurgia ortopédica em cães e gatos. São Paulo: Roca, 2006. p.444-461.
9. DÜZGÜN, O. A retrospective study: evaluation of patellar luxation cases in cats. Turkish Journal of Veterinary and Animal Sciences, v.29, n. 2, p.279-283, 2003.
10. GIBBONS, S.E, MACIAS, C., TONZING, M.A, PINCHBECK, G.L., MCKEE, W.M. Patellar luxation in 70 large breed dogs. Journal of small animal practice, v. 47, n. 1, p.3-9, 2006.
11. HARASEN, G. Patellar luxation: Pathogenesis and surgical correction. The Canadian Veterinary Journal, v.47, p.1037-1039, 2006.
12. HOULTON, J.; COLLINSTON, R. Manual of Small Animal Arthrology. Barcelona: Grafus SA, 1994, p.267-280.
13. JOHNSON, A. L.; DUNNING, D. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat. St. Louis: Elsevier Saunders. 2005, p.52-55.
Referências Bibliográficas
14. MORGAN, J. P. Radiology of Veterinary Orthopedics. Napa: Venture Press. 2ed. 1999, p.67.15. PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. L.; DeCAMP, C. E. Manual de ortopedia e tratamento de fraturas dos pequenos animais. São Paulo: Manole. 4ed. 2009. p.750-811.
15. PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. L.; DeCAMP, C. E. Manual de ortopedia e tratamento de fraturas dos pequenos animais. São Paulo: Manole. 4ed. 2009. p.750-811.
16. PRIESTER; W.A. Sex, size, and breed as risk factors in canine patellar dislocation. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.160, n.5, p.740-742, 1972.
17. RICHARDS, C.D. Surgical correction of medial patellar luxation: tibial crest transplantation and trochlear arthroplasty. Veterinary Medicine Small Animal Clinician, v.70, n.3, p.322-325, 1975.
18. REMEDIOS A.M., BASHER A.W.P., RUNYON C.L., FRIES C.L. Medial patellar luxation in 16 large dogs. A retrospective study. Veterinary Surgery, v.21, n.1, p.5-9, 1992.
19. SCHULZ K. Afecções articulares. In: FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 3 edição, Elsevier, Rio de Janeiro, Brasil, 2008, p. 1289-1299 (1143-1315).
20. SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole. 3ed. 2007, v2. p.2158.
21. TOWLE H.A, GRIFFON D.J., THOMAS M.W., SIEGEL A.M., DUNNING D.,JOHNSON A. Pre- and Postoperative Radiographic and Computed Tomographic Evaluation of Dogs with Medial Patellar Luxation. Veterinary Surgery, v.34, n.3, p.265-272, 2005.
22. VIERHELLER, R. C. Surgical Correction of Patellar Ectopia in the Dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 134, p.429-433, 1959.
23. WHITTICK, W. G. Canine Orthopedics. USA: Lea & Febiger. 1ed, 1974, p.313-327.
Fonte: Google Imagens
- DeAngelis e Hohn (1970): 90,1% de sucesso em 142 casos - Richards (1975: associação das mesmas técnicas com resultados satisfatórios.
16
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9
21
15, 23
15
1
16
Fonte: Latorre, 2012

M. V Nathália G. Santana
nathaliagsantana@gmail.com
Obrigada!
Luxação Patelar
Classificação
- Grau 1
- Grau 2
- Grau 3
- Grau 4
(Planejada por Putnam* e adaptada por Singleton**)
* Putnam RW: Patellar luxation in the dog, University of Guelph, Ontario, Canada, 1968 (master's thesis)
** Singleton WB: The surgical correction of stifle deformities in the dog, J Small Anim Pract 10:59. 1969.
- Articulação condilar e sinovial

- Leve rotação medial e lateral
(varo e valgo)

- Movimentação do tipo dobradiça

-Deslizamento dos côndilos femorais
(meniscos)
Biomecânica
Joelho:
12
8, 12, 20
8, 12, 20
8, 12, 20
Fonte: Youtube
10 dias Pós Cirúrgico
- Retirada de pontos

- Claudicação leve a moderada

- Dor à manipulação da articulação
15
Reconstrução Óssea
ML e AP
AP e ML
Associação Trocleoplastia - Transposição de Crista Tibial
Luxação Patelar
Tratamento Cirúrgico
ML e AP
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