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Masa Anexial: Diagnóstico y Conducta

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by

Andres Humphreys

on 29 May 2013

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Transcript of Masa Anexial: Diagnóstico y Conducta

Dr. Andrés Humphreys Ginecólogo Oncólogo En un cáncer de ovario, la posibilidad de curación se juega en la primer cirugía. Masa Anexial
Diagnóstico y Conducta Formación aumentada de tamaño, a nivel de los anexos uterinos, detectada durante el transcurso de una evaluación ginecológica o a través de algún estudio complementario. Evaluación
Criterios de sospecha ¿Ovárico o extraovárico?

Si ovárico,
-¿funcional o quirúrgico?

¿Benigno o maligno?
¿Primario o secundario? Historia clínica (edad, antecedentes)
Examen físico
Ecografía
Marcadores tumorales Jóvenes: tumores germinales
Post- menopáusicas: tumores epiteliales -Bilateralidad
-Masas fijas, nodularidad en fondo de saco vaginal, acortamiento de los ligamentos útero-sacros
-Presencia de ganglios supraclaviculares/ cervicales/ inguinales
-Ascitis/ derrame pleural
-Presencia de tumor mamario Hermann UJ. Sonographic patterns of ovarian tumors. Clin Obstet Gynecol 1993;36:375-83. Quístico/ sólido
Contornos lisos o con excrescencias
Septos/ papilas intraquísticas
Ascitis
Doppler (operador dependiente)
Tumor maligno contiene vasos de neoformación
Menores índices de resistencia y pulsatilidad Masas ováricas malignas:


-Tabiques gruesos,
mayores a 2-3 mm.
-Componente sólido, nodular o papilar.
-Formaciones intraquísticas.
-Contornos irregulares.
-Doppler. La neovascularización de los procesos malignos tiene déficit de la capa muscular, lo que lleva a una disminución de la resistencia vascular que puede ser detectada por el Doppler. Ecografía Valores sugestivos de neoangiogénesis:

- Índice de pulsatilidad (PI) < de 1.0

- Índice de resistencia (RI) < de 0.4 Doppler Tumor sólido en niñas/ adolescentes: α fetoproteína/ LDH/ βhCG.
CA 19.9 en tumores mucinosos.
CA-125: elevado en 80% de los carcinomas epiteliales, PERO solo en 50% de los estadíos I.
Mayor utilidad en pacientes post menopáusicas
Paciente post menopáusica con imagen ecograficamente sospechosa: VPP 97%. Laboratorio Cáncer de endometrio
Cáncer de páncreas
Cirrosis
Sarcoidosis
Tubeculosis Endometriosis
Adenomiosis
Leiomiomas
Embarazo
Enfermedad pelviana
inflamatoria
1% de mujeres sanas Causas de CA 125 elevado Bristow et al. Ovarian malignancy risk stratification of the adnexal mass using a multivariate index assay. Gynecol Oncol 128 (2013) 252–259 Pacientes con masas pelvianas en plan de cirugía.
OVA 1: CA 125 II, transferrina, transtiretina, apolipoproteína A1 y beta 2 microglobulina. Se calcula un índice por medio del Ova Calc (de 0.0 a 10.0)
Premenopausia
Bajo riesgo: OVA 1 < 5.0
Alto riesgo: OVA 1 > 5.0
Post-menopausia
Bajo riesgo: OVA 1 < 4.4
Alto riesgo: OVA 1 > 4.4 Ensayo de índice multivariado Bristow et al. Ovarian malignancy risk stratification of the adnexal mass using a multivariate index assay. Gynecol Oncol 128 (2013) 252–259 Alta sensibilidad (95,7%) y VPN (98,1%) para cáncer de ovario.
El índice identificó correctamente 83,3% de los cánceres no sospechados por la impresión clínica y 70,8% de los casos perdidos por el CA-125 II. Ensayo de índice multivariado Bristow et al. Ovarian malignancy risk stratification of the adnexal mass using a multivariate index assay. Gynecol Oncol 128 (2013) 252–259 C: Post-menopáusicas B: Premenopausicas Ensayo de índice multivariado Vergote y col. Lancet 2001 20;357(9251):176-82. Análisis retrospectivo.
1545 pacientes cáncer de ovario estadío I (FIGO).
Los más importantes factores pronóstico son:
Grado de diferenciación
Ruptura prequirúrgica del tumor
Ruptura durante la cirugía Importancia de la rotura del tumor Bakkum-Gamez. Obstet Gynecol 2009;113:11-7. Sobrevida ( solo con cirugía)
IA: 94%
IB: 92%
IC: 84%
IA, G1 o G2: no QT Cáncer de ovario est I: 25%
Sobrevida global reportada a 5 años: 70-89%

IA: unilateral/ cápsula intacta.
IB: bilateral.
IC: cápsula comprometida/ citología +/ ruptura pre o intraoperatoria de la cápsula Ruptura Intraoperatoria de la cápsula-
Ca. Ovario estadio I Bakkum-Gamez. Obstet Gynecol 2009;113:11-7. La ruptura intraoperatoria empeora el pronóstico y es un predictor independiente de sobrevida libre de enfermedad.
Eleva el estadio.
Indicación de QT en pacientes que podrían haberla evitado. Ruptura Intraoperatoria de la cápsula-
Ca. Ovario estadio I La rotura intraoperatoria del tumor con resolución inmediata (o a la brevedad) del caso en manos de un ginecólogo oncólogo, especialista entrenado en el correcto manejo quirúrgico del cáncer de ovario, NO afectaría la sobrevida ni el pronóstico.
La demora en resolver el caso, empeoraría notablemente el pronóstico.
El problema no es el uso del laparoscopio, sino asegurarse de que el cirujano interviniente posea la capacidad de resolver adecuadamente aquello que se encuentre durante la cirugía. Manejo laparoscópico- Nudo de la discusión Importancia del uso de la “bolsa” en el manejo de la masa anexial.
Ruptura capsular modifica el estadío y el pronostico.
Demora en la cirugía definitiva.
Implicaría uso de QT en un estadío Ia-b G1. Manejo
Eco + CA125 combinados tienen una especificidad del 91%,
pero sensibilidad de solo 73%.
(Se escapan casos!!)

Eco sospechosa y CA 125 > 65U/ml
96% especificidad
92% sensibilidad Selección de pacientes Laparoscopia Laparotomía CA 125 poca utilidad EXPECTAR: masa complejas, persistentes, mayores de 5 cm, posibilidad/ sospecha de torsión- rotura, posibilidad de dificultad obstétrica (tumor previo) Exploración quirúrgica: imágenes no sospechosas/ sin síntomas de torsión, durante el primer trimestre: (Solo 1-2% de las masas diagnosticadas durante el embarazo son malignas). Primer trimestre, imágenes líquidas: quistes funcionales. Masa anexial y embarazo Servicio de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires XXXI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología- SOGIBA 2013 Antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario, colon. Criterios de sospecha Diagnósticos Diferenciales -Quistes funcionales
-Embarazo ectópico
-Absceso tubo-ovárico
-Miomas pediculados
-Tumores retroperitoneales
-Abscesos diverticulares o apendiculares
-Tumores ováricos secundarios Cuando las pacientes son operadas por un ginecólogo oncólogo, alcanzan una mayor sobrevida que aquellas operadas por cirujanos/ginecólogos generales, principalmente debido a una correcta estadificación. Esto implicó un aumento de la sobrevida de entre 6 y 9 meses para aquellas pacientes operadas por ginecólogos oncólogos en lugar de ginecólogos generales o cirujanos generales (P = 0.009 a 0.01) Mayer AR, Chambers SK, Graves E, et al. Ovarian cancer staging: does it require a gynecologic oncologist? Gynecol Onc 1992;47:223-7. Una encuesta realizada entre los miembros de la Society of Gynecologic Oncologists mostró que la demora promedio en la realización de la cirugía definitiva fue de 5 semanas, cuando la masa había sido abordada por laparoscopia y no se había estadificado adecuadamente en ese acto.
Concluyeron que cuando la estadificación definitiva se demoró más allá de las 4 semanas, hubo un impacto significativo en la evolución y la sobrevida de las pacientes, especialmente si había habido rotura del tumor durante la laparoscopía. Tumores de baja sospecha de malignidad
Tamaño que permita extracción en bolsa
Completa evaluación del abdomen
Lavados para citología oncológica
Biopsia por congelación de toda masa sospechosa
Posibilidad de continuar con la cirugía oncológica, de ser necesario. (No todas son quirúrgicas).
Masas sintomáticas.
Sospecha de malignidad.
Imposibilidad de descartar “totalmente” la posibilidad de cáncer.
Duda diagnóstica. ¿Por qué operar una masa anexial? Muchas de las masas consideradas quirúrgicas, serán, finalmente, diagnosticadas como benignas.
Para este grupo de pacientes, una laparotomía implica una agresión quirúrgica excesiva y deseable de evitar. ¿Por qué operar una masa anexial? Jacobs I., Oram D. et al. BJOG, 97:922-929, 1990.
Aldini, A. J.; Torres, A. L.; Tilli, M.; Macagno, M. E.; Torrillo, F. M. Presentado en el Congreso de la AAGO. 2003 IRM = U x M x Ca 125 Edad
Examen ecográfico
Dosaje de CA 125
Estado menopáusico Índices de riesgo Si hay posibilidad de que sea un cáncer
Evitar la ruptura del tumor.
Utilizar la endobolsa. (Tamaño que permita la introducción en la bolsa)
Biopsia por congelación/ estricto seguimiento de la biopsia diferida.
Contar con un ginecólogo oncólogo a mano. Manejo de la Masa anexial andres.humphreys@gmail.com Muchas gracias por la atención La calidad de la 1° cirugía es uno de los factores pronóstico más importantes en cáncer de ovario.
La correcta evaluación preoperatoria de una masa anexial que permita determinar su posible naturaleza, juega un rol determinante en el pronóstico y sobrevida de una paciente con cáncer de ovario. NPV: Valor predictivo negativo. Sens: sensibilidad, FPR: tasa de falsos positivos ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) Combina Ca 125, HE4 y estado menopáusico.

HE4: Proteína epidídimo-específica humana (sobreexpresada en cánceres de ovario), con sensibilidad similar al CA 125 pero mejor especificidad.
Tumores benignos: HE4 es negativo en 90,7%, Ca 125 en 83,1%.

ROMA: sensibilidad 89,3%, especificidad 81,7%, siendo mejor en mujeres postmenopáusicas, que cada marcador individualmente. Sandri et al. Gynecol Oncol 2012 Si bien el screening en cáncer de ovario no tiene un lugar, el hallazgo incidental de una masa anexial en una mujer aparentemente sana, es un evento frecuente, y para ellas es fundamental contar con una metodología de triage que indique es riesgo de enfermedad maligna y permita la adecuada referencia a los centros especializados para recibir el tratamiento adecuado .
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