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Seguridad del Paciente.UMH.2013

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by

Susana Valbuena Moya

on 25 May 2013

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Transcript of Seguridad del Paciente.UMH.2013

SEGURIDAD DEL PACIENTE Máster en enfermedades Infecciosas y Salud Internacional
Departamento Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
GESTIÓN DE RIESGOS: ANÁLISIS Y PREVENCIÓN
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE INTRODUCCIÓN Potencialmente
peligroso Muy
efectivo Complejo PRESENTE PASADO Simple Poco
efectivo Relativamente
seguro EJERCICIO DE LA MEDICINA En determinadas
circunstancias puede ocasionar sufrimiento,
complicaciones
e incluso la muerte Ha convertido la
seguridad del paciente
en una de las dimensiones
de la calidad asistencial más
valoradas tanto por los
ciudadanos como por los
profesionales y gestores de
los servicios sanitarios El sector sanitario
es un área
de riesgo asociado a la
atención y a los
tratamientos recibidos HIPÓCRATES  (s. V a.d.C.) "Primum non Noccere" “Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar” Arthur Bloomfield
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna
Universidad de Stanford de 1926 a 1954 JAMA 1955;159:1452 Hazards of modern diagnosis and therapy.
The price we pay.

Barr DP. “Diseases of medical progress”
Moser R.

N Engl J Med 1956; 255:606 Un millón de lesiones y de 44.000 a 98.000 muertes cada año por eventos adversos
70% prevenibles
8ª causa de mortalidad en USA
Coste: entre 17 $ y 29 $ billion por año
“Punta del iceberg” TO ERR IS HUMAN
Building a safer health system

Institute of Medicine

(1999) Experiencia en otros sectores IMPORTANCIA DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD


Frecuencia
Graves consecuencias
Comprensible para los proveedores y los pacientes
Prevención en seguridad es posible ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE EVENTOS ADVERSOS EN HOSPITALES IMPORTANCIA DE LOS PROBLEMAS DE
SEGURIDAD


Un pasajero promedio tiene que volar 438 años seguidos para tener una accidente con consecuencia de muerte.
Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/8.000.000
Década de los 60-70 el riesgo era de 1/2.000.000 Lucian Leape, 2001 “ANTE TODO NO HACER DAÑO” 2002.- 55ª Asamblea de la OMS: Prestar mayor atención al problema de la seguridad del paciente

2004.- ALIANZA INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Desarrollo e implementación de políticas relacionadas con la seguridad del paciente Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo. Infección Nosocomial.
Programa 2: Paciente por la seguridad del paciente. Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje. DEFINICIONES “48 KEY CONCEPTS AND PREFERRED TERMS” http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf COMPLICACIONES
Alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación de los profesionales o con el proceso asistencial GESTIÓN DE RIESGOS: ANÁLISIS Y PREVENCIÓN Actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar estos resultados adversos producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud Seguridad del Paciente, implica practicar una atención a la salud libre de daños evitables PROCESO DE
GESTIÓN
DE
RIESGOS ANÁLISIS DE SITUACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS ANÁLISIS Y EVALUACIÓN
DE RIESGOS PLANIFICACIÓN DE RESPUESTAS
IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN
SEGUIMIENTO
REVISIÓN Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770 Defensas del sistema EVENTO
ADVERSO Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelo de J. Reason Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770 Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelos de análisis de riesgos Modelo centrado en la persona Se basa en aspectos como:
escasa atención
falta de motivación
olvidos y descuidos
falta de cuidado
negligencia
imprudencia Respuesta: reducción de la variabilidad no deseada entre seres humanos a través de:

culpabilización
miedo
avergonzar
amenaza de denuncia
medidas disciplinarias ERRORES SON CONSECUENCIAS y no la causa.

Tienen su origen, no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistémicos Los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones PREMISA BÁSICA: Modelo centrado en el sistema Respuesta: no se trata de cambiar la condición humana, sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas

La idea central es la de las defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron Simple HERRAMIENTAS DE APOYO A LA GESTIÓN DE RIESGOS Experiencia en otros sectores: la causa raíz de dichos riesgos suele ser una mezcla de factores interdependientes. ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ (ACR) ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ (ACR) OBJETIVOS: Investigar retrospectivamente:
¿QUÉ?
¿CÓMO?
¿POR QUÉ?
Identificar factores que contribuyeron:
- Riesgos ocurridos
- Evento adverso
Orientar los resultados a reducir el nivel de riesgo de los procesos ANÁLISIS CAUSA RAIZ (ACR) FINALIDAD

APRENDER DE LOS EVENTOS ADVERSOS OCURRIDOS Para eliminarlos
Reducir su probabilidad
Reducir su impacto en el futuro Identificar causas: Espina de Ishikawa - Pescado ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ (ACR) Identificar causas: Espina de Ishikawa - Pescado ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ (ACR) Análisis de datos: Diagrama de Pareto ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ (ACR) ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS
(AMFE) Herramienta para el estudio sistemático y proactivo de los procesos:
¿ Qué puede fallar?
¿Por qué puede ocurrir?
¿Qué consecuencias tiene el fallo? FINALIDAD:

ESTABLECER LAS BARRERAS EN EL SISTEMA

PARA EVITAR QUE OCURRAN ERRORES ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE) 1. Valorar los fallos potenciales en el diseño o producción de servicios
2. Cuantificar los efectos de posibles fallos
3. Priorizar las acciones encaminadas a:
- Minimizarlos
- Eliminarlos OBJETIVOS: ¿Qué puede ir mal?

Si algo va mal ¿Cuál es la probabilidad de que ocurra, y cuáles son su consecuencias?

Y ¿Cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo? ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE) ¿En qué se basa el AMFE? FASES: ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE) Establecer el equipo
Definir el servicio /proceso /sistema
Describir los componentes y las funciones
Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos
Definir los efectos de los modos de fallo
Describir las causas que pueden originar dichos fallos
Listar controles que puedan detectar cada modo de fallo
Calcular prioridades (importancia de cada riesgo)
Implantar acciones de mejora para prevenirlos Calcular la prioridad de cada riesgo ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE) NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO

NPR = G × O × D Gravedad del fallo (G)
Probabilidad de ocurrencia (O)
Probabilidad de detección (D ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE) Calcular la prioridad de cada riesgo Gravedad del fallo (G)
Probabilidad de ocurrencia (O)
Probabilidad de detección (D ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS
(AMFE) Calcular la prioridad de cada riesgo Gravedad del fallo (G)
Probabilidad de ocurrencia (O)
Probabilidad de detección (D Calcular la prioridad de cada riesgo ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS
(AMFE) Gravedad del fallo (G)
Probabilidad de ocurrencia (O)
Probabilidad de detección (D) NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO

NPR = G × O × D ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE) DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCLUSIONES Incidentes y eventos adversos ocurren en todos los servicios sanitarios y son en gran parte evitables

Aceptación de que equivocarse es humano y que los profesionales sanitarios somos humanos

Existe una percepción limitada de la magnitud del problema POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Tratamiento médico continuo

Alguna técnica quirúrgica

Cuidados:
- Del paciente
- Del sistema
- De los profesionales POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE Tratamiento médico continuo:

Trabajo en equipo
Prudencia
Perseverancia
Implicación del paciente y los profesionales para aumentar la adherencia terapéutica Técnicas quirúrgicas:

Exéresis de la práctica asistencial de cualquier procedimiento o técnica que no haya demostrado su inocuidad y su valor

Exigencia de la evidencia científica de cualquier nueva práctica, tecnología o procedimiento POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Cuidados:
Del sistema:
- Cambios: Cultura Proactiva del riesgo asistencial
- Barreras
Del paciente:
- Educación para la salud
- Autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones
- Fomentar el autocuidado
De los profesionales POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE Cuidados:

De los profesionales
- Formación y entrenamiento
- Estimular el aprendizaje a partir de los errores
- Controlar la fascinación por la tecnología y lo nuevo
- Estimular la cooperación y complicidad “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia" Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina,1906 MUCHAS GRACIAS Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelo de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS FACTORES CONTRIBUYENTES PERSONAL DE ATENCIÓN PACIENTES INFRAESTRUCTURA MEDIO AMBIENTE LABORAL FACTORES
ORGANIZACIONALES FACTORES
EXTERNOS Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelo de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS FACTORES CONTRIBUYENTES PERSONAL DE ATENCIÓN PACIENTES INFRAESTRUCTURA MEDIO AMBIENTE LABORAL FACTORES
ORGANIZACIONALES FACTORES
EXTERNOS Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelo de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS FACTORES CONTRIBUYENTES PERSONAL DE ATENCIÓN PACIENTES INFRAESTRUCTURA MEDIO AMBIENTE LABORAL FACTORES
ORGANIZACIONALES FACTORES
EXTERNOS Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelo de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS FACTORES CONTRIBUYENTES PERSONAL DE ATENCIÓN PACIENTES INFRAESTRUCTURA MEDIO AMBIENTE LABORAL FACTORES
ORGANIZACIONALES FACTORES
EXTERNOS Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad Modelo de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS FACTORES CONTRIBUYENTES PERSONAL DE ATENCIÓN PACIENTES INFRAESTRUCTURA MEDIO AMBIENTE LABORAL FACTORES
ORGANIZACIONALES FACTORES
EXTERNOS Formación de los profesionales
Conocimiento
Competencia
Factores estresantes
Factores emocionales
Fatiga
Problemas de comunicación
Comportamiento
Conducta de los profesionales
Otros factores de los profesionales Gravedad del paciente
Condición
Limitaciones para la comunicación con el paciente
Otros factores relacionados con el paciente Entorno de trabajo
Instalaciones
Equipamiento Normas
Procedimientos
Protocolos de trabajo (falta o inadecuación)
Cultura de la organización
Problemas en el trabajo en equipo
Recursos humanos insuficientes
Carga de trabajo INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
GESTIÓN DE RIESGOS: ANÁLISIS Y PREVENCIÓN
EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE vvvvvvv vvvvvvvvvvvvvvvvvv
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