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Trauma de craneo menor

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by

Eduardo Cazares

on 7 October 2016

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Transcript of Trauma de craneo menor

Trauma menor.
¿Cuando esta justificada una tomografía?
Definición
Pacientes con escala de coma de Glasgow de 15 al examen inicial, examen neurológico normal y sin evidencia clínica de fractura de cráneo
AAP, Pediatrics Vol. 104 No. 6 Diciembre 1999
La decisión de manejo de estos pacientes va en relación a los factores de riesgo para tener lesión intracraneana
Excluir:
Discrasias sanguíneas
Alteraciones neurológicas
Abuso infantil
Sospecha de alcohol o drogas
Barreras en el lenguaje
Se ha reportado hasta un 36% de pacientes con trauma de cráneo pueden presentar lesión intracraneana (LIC)
El método diagnóstico de elección es la tomografía axial computada (TAC)
¿Como seleccionar a los pacientes que ameritan una tomografía de cráneo?
Factores de riesgo alto para LIC
Signos de fractura
Crisis convulsivas
Fontanela abombada
Vómitos persistentes
Perdida de conciencia mayor
de un minuto
Factores de riesgo intermedio para LIC
Vómitos 3-4
Historia de letargia o irritabilidad
Inconsistencias en la historia
Cuidadores que no conocen el comportamiento del niño
Fracturas de cráneo no agudas
Hematoma subgaleal
Mecanismo de alta energía
Factores de riesgo bajo de LIC
Mecanismo de baja energía
Asintomático
Más de 2 hrs desde la lesión
Niño mayor de un año
Año
País
# de pacientes
Edad
Tipo de estudio
Glasgow
Evidencia
LIC
Cefalea Vs LIC
Vómitos Vs LIC
Predictores independientes de vómito post-trauma en el análisis multivariado
Historia de vómitos recurrentes 5.9 1.18-29.47
Cefalea al diagnóstico 4.3 2.23-8.57
Historia personal de vértigo 2.34 1.32-4.10
Mismos problemas en la familia 1.66 1.29-2.13
Algoritmo de manejo
Niño menor de 2 años con
trauma menor
¿El paciente tiene criterios
de alto riesgo?
NO
¿El paciente tiene criterios
de riesgo intermedio?
NO
¿El paciente tiene criterios
bajo riesgo?
TAC
LIC o fractura deprimida
SI
NO
Interconsulta con
Neurocirujano y admisión
Fractura simple
Egreso si cumple criterios
TAC?
SI
NO
OBSERVACIÓN
SI
Modificado de Schutzman et al, Pediatrics 2001, 107; 5
SI
La incidencia de fracturas de cráneo en niños con LIC es de 60-100%
Las Fracturas de Cráneo son el mejor indicador de LIC en niños
Fracturas de cráneo
Quayle. Pediatrics 1997;99:18
Greenes. Pediatrics 1999;104:861-867
Gruskin. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:15-20
Shugerman. Pediatrics 1996;97;664-668
¿Cuándo está indicada una Radiografía de Cráneo?
La incidencia de Fractura de Cráneo es de 6-30%
El hematoma subgaleal (temporal y parietal) es indicador de fractura de cráneo
La presencia de hematoma subgaleal se asocia de un 80-100% con fractura de cráneo
Greenes. Ped Emerg Care 2001;17:88-92
Rivara. Dev Med Child Neurol 1984;26:81-87
Quayle. Pediatrics 1997;99:1-8
Greenes. Pediatrics 1999;104:861-867
Gruskin. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:15-20
¿Si hay fractura esta indicado
solicitar tomografía?
¿Si la TAC es Normal se puede Egresar al Niño?
En 3 estudios (261 pacientes) la incidencia de deterioro tardío fue cero

En 6 estudios (349 pacientes) con Fractura de Cráneo y TAC normal, la incidencia de deterioro tardío fue cero
Criterios de Egreso
Después de una apropiada
evaluación (imagen, observación,
o interconsulta)
Ausencia de lesiones extracraneales u otras condiciones
Alerta y con examen neurológico normal
Sin sospecha de abuso o negligencia
El niño vive cerca de un centro hospitalario y los cuidadores son confiables
Datos de Alarma al Egreso
Comportamiento inusual
Desorientación
Somnolencia inusual
Alteraciones en la marcha
Aumento de la cefalea
Crisis convulsivas
Movimientos anormales
Otorrea u otorráquia
Vómitos persistentes
Gracias
¿Que utilidad tienen los biomarcadores
en la toma de decisiones en trauma de craneo menor?
Biomarcadores y LIC
Enolasa Neuron-Específica (ENE), liberada por neuronas

S-100β, liberada por células gliales

Han mostrado ser sensitivos y específicos para LIC

Valor predictivo de pronóstico después de TCE
Ingebrigtsen T. J Trauma. 2002;52:798-808.
Soares H. J Neurotrauma. 2003;20:1080.
Spinella P. Crit Care Med. 2003;31:939-945
Estudio prospectivo de cohorte
Niños menores de 18 años
25 hospitales 2004-2006
2 periodos: Derivación y validación

Se incluyeron niños con trauma de 24 hrs de evolución
Excluyeron lesiones triviales y penetrantes
Incluyeron pacientes con factores de riesgo pero los analizaron de forma separada

Desenlace
Lesión intra-craneal clínicamente importante:
Muerte
Neurocirugía
Intubación por mas de 24 hrs
Hospitalización por mas de 2 días

Desarrollo de regla de decisión para niños < 2 años
Desarrollo de regla de
decisión para niños > 2 años

Menores de 2 años
Valor predictivo negativo (100%) IC 99.7-100
Sensibilidad (100%) IC 86.3-100
Mayores de 2 años
Valor predictivo negativo (99.95%) IC 99.81-99.99
Sensibilidad (96.8%) IC 89-99

Conclusiones
El trauma de cráneo en niños es una causa de atención frecuente en urgencias
Existe un grupo de pacientes asintomáticos y con exploración clínica normal que tiene riesgo de LIC
La TAC es el método de elección diagnóstico
La Rx de cráneo puede tener utilidad en un selecto grupo de pacientes
Es prioritario el diagnóstico oportuno y adecuado de los pacientes con trauma menor para evitar complicaciones
Existe un grupo de pacientes en los cuáles ante la ausencia de ciertos factores de riesgo se puede evitar la TAC de cráneo.

Objetivos:
Definir el trauma de cráneo menor
Delinear el riesgo de LIC con Trauma menor
Describir los estudios diagnósticos de elección y sus indicaciones
Enlistar los factores de riesgo para LIC

Analizar los algoritmos de manejo basados en factores de riesgo para LIC
Analizar la utilidad de estos algoritmos como reglas de decisión.
Definir la conducta terapéutica de acuerdo a si el paciente es menor o mayor de 2 años
¿Que harían?
Niño de 1 a 8 m
Caída de su propia altura
Sin perdida del estado de alerta
2 vómitos
No cefalea
Glasgow de 15 a la revisión
Hematoma subgaleal de 5 cm, frontal
Aproximadamente a 50% de los niños con trauma de cráneo se les realiza TAC

Los pacientes con trauma menor son usualmente los mas evaluados (hasta 60%)

Menos del 1 % de estos pacientes tienen LIC
La Radiación ionizante derivada de la TAC puede resultar en cáncer a largo plazo

El riesgo es desde 1 caso en 1000 hasta 5000 pacientes expuestos

Este riesgo aumenta conforme la edad del paciente expuesto disminuye
¿Porque es importante racionalizar el uso de TAC?
Estudio de cohorte multicéntrico
3866 pacientes reclutados
Escala de coma de Glasgow 13-15
Sin validación

Tomografía de cráneo indicada en :
Alto riesgo
Glasgow < 15 a las 2 hrs del trauma
Sospecha de fractura hundida o evidencia de fractura expuesta
Historia de cefalea que empeora
Irritabilidad al examen físico
Riesgo moderado
Signos de fractura de base de cráneo
Mecanismo grave de lesión
Hematoma subgaleal
Desempeño de la regla de decisión
Con LIC en
TAC
Sin LIC en
TAC
Positivos =/> 1 factor de riesgo 156 1851

Negativos (sin factores de riesgo) 3 1856

Sensibilidad 98.1 %

Especificidad 50.1 %
Kuppermann, N., et. al. Identification of children at very low of clinically important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009, 374: 1160
Estimated Risk of radiation induced fatal cancer for pediatric CT. AJR 176: 2001

Dr. Eduardo Cázares.
Depto. Urgencias INP
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