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TECNICAS DE ANASTOMOSIS INTESTINAL

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José Cárdenas

on 17 June 2016

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Transcript of TECNICAS DE ANASTOMOSIS INTESTINAL

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL INTESTINO DELGADO
RESECCION INTESTINAL

Obstrucción súbita

Con menor frecuencia
Trombosis mesentérica
Obstrucción por tumor.


DIVERTICULO DE MECKEL
enterostomias
RESECCION INTESTINAL
Una vez explorado el abdomen y ubicado la lesión, se
expone la misma con el mesenterio
La resección tiene la forma de un triángulo, cuya base esta en el intestino y el vértice en la vecindad de la arteria mesentérica superior en donde se encuentra el vaso (1 ó 2) relacionado a ese sector del intestino.

La base comprende la lesion y loa márgenes de seguridad proximal y distal
La pared intestinal debe ser resecado 5 a 10 cm
El intestino debe ser limpiado de mesenterio durante al menos 1 cm más allá de la línea propuesta de la resección para garantizar la aplicación segura de suturas serosas lo largo de la LÍNEA mesentérica
Un par de pinzas, estrechas y rectas atraumáticas se aplica al intestino.

Importante su colocacion oblicua garantizando un mejor suministro de sangre ademas un lumen más grandes para la anastomosis
Una capa con puntos de Halsted 000 suturas de seda interrumpidas se coloca en la serosa. La mucosa posterior se cierra entonces ya sea por un continuo
puntos continuos de bloqueo con sutura absorbible o interrumpido.

El ángulo antimesenteric y mucosa anterior se cierran cambiando a puntos de
Connell
La pared intestinal se realiza una incisión con un bisturí en cada lado cerca de la línea de sutura
La incisión se alarga hasta que se aseguró un estoma de dos o tres dedos de ancho.

La mucosa posterior se cierra con sutura absorbible continua coser

La capa anterior de la mucosa se cierra con puntadas de Connell y la serosa anterior capas con suturas de Halsted interrumpidas de seda 000 .
la anastomosis termino terminal restaura con mayor precisión la continuidad natural del intestino
la anastomosis latero lateral se utiliza cuando los lumenes son muy diferentes entre ellos
INDICACIONES
Olor cadaverica

Presencia de fluido sanguinolento que indica trombosis venosa

Falta de peristaltismo

Pérdida del brillo normal y color de la capa serosa

Ausencia de pulsación arterial
VIABILIDAD INTESTINAL
Colocar el asa sospechosa en compresas tibias durante 15 minutos aproximadamente y observar más tarde puede proporcionar la respuesta
ANASTOMOSIS INTESTINALES
PRINCIPIOS GENERALES

DOS ASPECTOS IMPORTANTES

Dependientes del órgano

Técnica quirúrgica

1.- Estructura

2.- Vascularización

3.- Acciones mecánicas que debe
soportar la sutura

4.- Septicidad
Experimento de Halsted
Demostró que la submucosa es la capa mas resistente.
La submucosa es la capa más resistente y da lugar a una fibrosis reparadora.

La serosa tiene un poder plástico importante contribuyendo a sellar rápidamente las suturas y mantiene la permeabilidad intestinal

Un buen afrontamiento mucosa-mucosa contribuye a delimitar la fibrosis cicatrizal inducida por la submucosa
Se deben cuidar que los vasos marginales lleguen hasta el lugar en donde estos sean seccionados

Las anastomosis de estas arcadas permiten que se corte uno o dos pies sin que se afecte el flujo en el intestino.

Conservando la arcada bordeante es suficiente para mantener la vitalidad pero si es posible dejar una arcada próxima más es más seguro
Deben permitir los movimientos peristálticos

Cuando hay tensión la irrigación es menor y las posibilidades de dehiscencia están incrementadas
Ser sólida.- La solidez depende de los tejidos y del material de sutura.

Ser hermética

Buena hemostasia

Tener buena vascularización

No ser estenosante. Esto es más frecuente que pase con puntos separados que con los continuos o surget
ALGUNAS SUTURAS
Punto de Cushing .- Los puntos son seromusculares y las puntadas se realizan en sentido longitudinal con respecto a la sutura. Es un punto invaginante que permite aproximar bien la serosa de ambos bordes, al jalar la sutura no se ve
Punto de Lembert simple.- Es un punto
seromuscular invaginante que se realiza en
forma transversal
La ventaja de este punto es que al ajustarlo reparte la tensión en una mayor superficie evitandodesgarros.
PUNTOS DES HALSTED
Punto de Connel-Mayo.-Se utiliza como plano interno total y se acompaña de un plano externo sero-seroso.

Es un punto que toma todas las capas de la pared y que permite una invaginación interna de los bordes. Cada punto entra y sale en cada borde tomando toda la pared
Punto de Schmieden.- Es también un punto total perforante e invaginante. Las puntadas van desde el interior al exterior de cada borde o sea que quedan hilos interpuesto en el afrontamiento de los bordes.
ANASTOMOSIS LATERO LATERAL
Primero cerrar los bordes con puntos imbricantes
El intestino se mantiene en posición con Allis, Babcock.
Las abrazaderas se colocan juntos, y el campo está cubierto con toallas limpias.
Suturas de tracción son colocado en cada ángulo de la anastomosis
ILEOSTOMIAS
En los obesos mórbidos, el estoma a menudo debe colocarse más alto en la pared abdominal (por encima del ombligo) para evitar el aumento de la circunferencia abdominal en la pared abdominal inferior y su mala visualización.

La colocación de ostomía debe ser de al menos 5 cm de todos los pliegues, arrugas, incisiones anteriores, línea de cintura, ombligo, y prominencias óseas ya que pueden interferir con la adherencia de la bolsa .

La colocación del estoma no óptima aumenta el riesgo de complicaciones y empeora la calidad de vida de los pacientes
Está indicado cuando la reconstrucción del tránsito esta contraindicada o no viable

Debe utilizar una asa de intestino sana, bien vascularizado, y, libre de tensión en la pared abdominal.
TECNICA QUIURGICA
APERTURA
Evitar oclusión de los vasos mesentéricos y lumen intestinal

Una incisión de 2.5 cm de daimetro se crea sobre la piel

Se diseca el tcs cm de preferencia con tijera

Se crea una incisionde 2 cm en cruz en la fascia del recto anterior. ( puede ser vertical)

Se abre la aponeurosis posterior de igual manera

Suficiente lumen para ingresar dos dedos
FIJACION
Coloque cuatro suturas absorbibles cardinales, equidistante a las 12, 3, 6, y 9 en punto para eversión del intestino y fijarlo a la pared abdominal.

Se extrae 5 cm de intestino de los cuales

Las suturas superiores toman u punto seromuscular del íleon emergente, 5 cm desde el extremo del corte del intestino, y la sutura inferior incluye una distancia de 4 cm desde el borde del corte
La incidencia de complicaciones de ostomía oscila entre el 14 al 79 por ciento
1 se tracciona el diverticulo con pinzas de babcock

2 se liga el mesodiverticulo semejante al mesoapendice


Se exterioriza la sonda por trasnfixion y se fija ell intestino adyacente a la sonda con cuatro puntos con materia no absorbible
Conservación de la capacidad de absorción intestinal

Ofrece una alternativa más simple a la resección, como es en el caso de la enfermedad recurrente

Contraindicados en presencia de sepsis intraabdominal, los flemones, inflamación aguda, fístulas, abscesos, estenosis estrechas con paredes intestinales inflexibles y gruesas
La estricturoplastia Heineke-Mikulicz es apropiado para las estenosis de 2 a 3 cm de longitud
Para las estenosis de hasta 15 cm de longitud.
Resultados a largo plazo de nuestras propias series demuestran una tasa global de complicaciones del 12%, con una tasa de dehiscencia del 1,7%, y una tasa de recurrencia de 2 y 5 años del 15% y 22%, respectivamente.
3 se pinza doblemente con potts intestinales
4 se corta con bisturi
5 se coloca dos postes con seda 2-0
6 se crea una primera capa con puntos de Halsted

7 se crea una segunda capa de inversion con puntos de Halsted
8 se comprueba la permeabilidad de la luz intestinal
Se requiere un área plana de la piel para una adhesión adecuada de la bolsa.

El paciente debe ser capaz de ver el estoma.

Evitar pliegues de la piel, (que se creen con el cambio de posición) cicatrices anteriores, y las prominencias óseas

El sitio del estoma no debe colocarse en la línea de la cintura.

El sitio debe ser identificado con el paciente acostado, sentado y de pie.

Debe tenerse en cuenta discapacidades preexistentes
Las grandes aberturas son un factor de riesgo para hernias paraestomal, mientras que las pequeñas aberturas pueden resultar en isquemia, estenosis, obstrucción de la salida del estoma, o necrosis del estoma.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
ENTEROSTOMIA TIPO STAM
1 Determinar el extremo proximal y distal del intestino

2 Eliminar el contenido intestinal dentro del segmento elegido y posterior aplicacion de pinas de entrostomia

3 Ser crea 2 suturas concénctricas en bolsa de tabaco
se crea una transfixion pequela a través de la pared intestinal al centro de la bolsa de tabaco
4 Se inserta la sonda de enterostomia
se retira la pinza y se aprieta la primera jareta

5 Se aprieta la segunda jareta e invierte una porcion de pared intestinal sobre la sonda
ESTRICTUROPLASTIA
OBJETIVOS Y CONTRAINDICACIONES
Dos suturas se colocan a lo largo del borde antimesentérico aproximadamente a 1 cm proximal y distal al sitio de la estenosis.

Una incisión longitudinal se hace a lo largo de la frontera antimesentérico de la estenosis.

Esta incisión debe extenderse 1 a 2 cm hacia el intestino normal a ambos lados de la estenosis.

Heineke-Mikulicz
Una vez hecha la enterotomía, el área de la estenosis se debe examinar cuidadosamente.

Una biopsia por congelacion se debe obtener si hay alguna preocupación de que la estenosis puede albergar una malignidad.

La enterotomía longitudinal se cierra a continuación, de una manera transversal, ya sea con una capa simple o doble sutura..
Una sutura estatica se coloca en la parte media del sitio estenótico.

El segmento estenótico se pliega a continuación sobre sí misma en forma de U

Una fila de suturas seromusculares se coloca entre los dos brazos de la U, y luego se hace una enterotomía en forma de U longitudinal, paralela a la fila de suturas.

La superficie de la mucosa se examina y se toman biopsias con sección congelada si hay preocupaciones de un tumor maligno.
Finney
Esta línea de sutura de espesor total se continúa hacia delante para cerrar la estricturoplastia.

Una fila de suturas Lembert seromusculares se coloca entonces en sentido anterior.

Un inconveniente de este procedimiento es que un tiempo muy largo estricturoplastia Finney puede resultar en una derivación funcional con un gran divertículo lateral, que puede estar en riesgo de proliferación bacteriana

En general, repetida Heineke-Mikulicz o estricturoplastias Finney deben estar separados entre sí por al menos 5 cm para evitar la formación de un segmento de intestino voluminoso y la colocación de la tensión en cada línea de sutura.
Los pacientes con múltiples restricciones que se agrupan juntas y un largo segmento de la enfermedad estenosante (> 20 cm de longitud) se manejan mejor con una estricturoplastia isoperistáltica de lado a lado.

Una capa de puntadas seromusculares de Cushing interrumpidos utilizando sutura no absorbible 3-0 se utiliza para aproximar las dos asas del intestino.

Enterotomías longitudinales se realizaron entonces en ambas asas con los extremos intestinales ahusados para evitar tocones ciegos.

Una rafia interna de espesor completo con suturas 3-0 absorbibles se colocane en la parte anterior como suturas tipo Connell y reforzado con una capa externa de puntadas seromusculares interrumpidas tipo Cushing utilizando no absorbible 3-0 .
Estricturoplastia Isoperistaltica Latero Lateral
Con esta técnica, el mesenterio del segmento estenótico se divide primero en su punto medio y el asa enferma del intestino delgado se corta entre las abrazaderas intestinales atraumáticas.

La extremos proximal y distal del intestino se colocan entonces en una manera isoperistáltica de lado a lado.

Regiones estenóticas del asa se colocan adyacentes a las áreas dilatadas de la otra asa .
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo y afecta alrededor de 2% de la población general

Mortalidad global del 0.001%
3:2 Mujer hombre

Los divertículos de Meckel se denominan divertículos verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas que se encuentran en el intestino delgado normal.

Su ubicación varía entre los diferentes pacientes, pero suelen encontrarse en el íleon dentro de un trayecto de 100 cm de la válvula ileocecal
Casi 60% de los divertículos de Meckel tiene mucosa heterotópica,
más de 60% consiste en mucosa gástrica. \
Los siguientes más comunes son los ácinos pancreáticos;
glándulas de Brunner, islotes pancreáticos, mucosa del colon, endometriosis y tejidos hepatobiliares.
Una regla mnemotécnica útil, aunque general, “regla de los dos”:
2% de prevalencia,
predominancia de mujeres 2:1,
localización a 2 pies (60 cm) proximales de la válvula ileocecal en adultos
la mitad de los que presentan síntomas son menores de 2 años de edad.
Normalmente, el conducto onfalomesentérico (vitelino) se oblitera durante la octava semana del embarazo.

Si no sucede así o dicha obliteración del conducto vitelino es incompleta, se origina una gama de anomalías, la más común de las cuales es el divertículo de Meckel.
FISIOPATOLOGIA
La hemorragia relacionada con un divertículo de Meckel es el resultado de la ulceración de la mucosa ileal que ocurre adyacente a la mucosa gástrica heterotópica, que produce ácido, localizada dentro del divertículo.
La obstrucción intestinal relacionada con un divertículo de Meckel
puede resultar de varios mecanismos:
1. Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija el divertículo al ombligo
2. Una banda mesodiverticular atrapa al intestino
3. Intususcepción con el divertículo como punto guía
4. Estenosis secundaria a diverticulitis crónica
Para niños y adultos con divertículo de Meckel asintomática identificadas en estudios de imagen, no sugerimos realizar una resección electiva (Grado 2B).

• Para la mayoría de los niños, se sugiere la resección del divertículo de aspecto normal dado un mayor riesgo de complicaciones (Grado 2C).

• Para los adultos sanos, (<50 años), sugerimos la resección de los diverticulos de apariencia normal si hay una anormalidad palpable, divertículo de Meckel de más de 2 cm, o divertículo de Meckel con una base amplia (> 2 cm) (Grado 2C).

• Para los pacientes> 50 años de edad y pacientes con comorbilidades importantes, sugerimos no resecar divertículo de Meckel normal, a menos que haya una anormalidad palpable asociado al divertículo (Grado 2C).

Para los pacientes sometidos a resección del divertículo de Meckel sintomático debido a la hemorragia gastrointestinal, sugerimos una pequeña resección intestinal segmentaria en lugar de diverticulectomía sencilla (Grado 2C).
RECOMENDACIONES
Las características clínicas asociadas significativamente con un mayor riesgo de desarrollar síntomas en los pacientes con divertículo de Meckel identificados en la regresión logística en un estudio de 1.476 pacientes seguidos durante 50 años

● Edad <50 años (odds ratio [OR] 3,5; IC 95% 2.6 a 4.8)
● sexo masculino (OR 1,8; IC del 95%, 01/03 a 02/04)
● Longitud Divertículo mayor de 2 cm, (OR 2,2; IC del 95%, 1.1 a 4.4)
● Presencia de tejido anormal histológicamente (OR 13,9; IC del 95%, 9,9-19,6))
ENTEROSTOMIA DE WITZEL
SUTURA DE GAMBEE
TECNICA A UN SOLO PLANO CON MONO FILAMENTO
DR JOSE ANDRES CARDENAS FIGUEROA
RESERVORIOS INTESTINALES
RESERVORIO TIPO KOCK
reservorio ileal interna que almacena las heces y gas entre intubaciones, un estoma y el tracto de salida necesaria para intubar y evacuar el contenido del depósito, y una válvula biológica creada quirúrgicamente interpuesto entre los otros dos componentes que actúan como una barrera de presión y proporcionan la continencia
Pacientes con una ileostomía tipo Brooke quienes no puedan tener punch ileo anal (sin esfínter anal) y que quieren mejorar su calidad de vida

Los pacientes que requieren una proctocolectomía que desean preservar la continencia, pero no son candidatos adecuados para una anastomosis ileoanal, más a menudo debido a la mala función del esfínter anal

Pacientes cuyo trabajo diario les aleja de los servicios sanitarios durante largos períodos de tiempo y que prefieren una ileostomía continente a una anastomosis ileoanal

Los pacientes con una anastomosis ileoanal fracasada que desean preservar la continencia y evitar una bolsa externa, si el fracaso no está relacionada con la enfermedad de Crohn o pouchitis grave.
INDICACIONES
Se toman los distales 45 cm de íleon para construir el depósito, la válvula, y el tracto de salida (rama eferente).

A partir del 15 cm desde el extremo del corte del íleon distal, un segmento de 30 cm de íleon se mide y se formó en una U (Fig. 1).

Los bordes antimesentericos de las dos extremidades 15 cm de la U se aproximan con sutura continua de 2-0 catgut crómico.
Se crea una incision en el borde antimesenterico, 4 a 5 cm más largo en la extremidad aferente que en la rama eferente

Una segunda capa de catgut crómico continua se utiliza para aproximar la mucosa y completar la pared posterior del depósito
A continuación, se forma la válvula. La superficie serosa de la rama eferente del íleon se corta, con el electrocauterio a partir de la bolsa y se extiende por una distancia de 10 cm hacia el extremo del corte.
El peritoneo de ese mismo segmento también se extrae del mesenterio adyacente.

La rama eferente de 10 cm se intususcepta en la bolsa para formar una válvula de pezón de aproximadamente 5 cm de longitud.
El intussusceptum se fija en su lugar con puntos de sutura a través de-y-medio de 2-0 Vicryl (poliglactina 910) y tres cartuchos de grapas de acero inoxidable a lo largo de ambos lados del mesenterio
El fondo de la U es entonces plegada sobre la construcción de la pared anterior del depósito, utilizando dos capas de continua 2-0 catgut crómico (Fig. 2). El tracto de salida se sutura a la base de la bolsa con interrumpidos 3-0 suturas no absorbibles en la salida de la extremidad de la bolsa para anclar aún más el intussusceptum en su lugar
Un defecto circunferencial se crea a través de la pared abdominal por encima de la línea del vello púbico en el cuadrante inferior derecho, y el tracto de salida se lleva a través del defecto y amputó al ras de la piel y maduró en un estoma con interrumpida 3-0 catgut crómico
se producen complicaciones graves, hemos tenido que extirpar el depósito en menos del 3% de los casos.


Dificultades persistentes con intubación bolsa y / o incontinencia relacionada con el mal funcionamiento de la válvula pezón ha requerido reintervención en 10% a 20% de los pacientes. En la mayoría de los pacientes, la disfunción de la válvula se produce dentro de 6 meses después de la construcción de la bolsa (Fig. 5), después de lo cual la necesidad de revisión disminuye drásticamente. Mal funcionamiento es más frecuentemente causada por extrusión de la válvula y su mesenterio, lo que se traduce en la elongación y tortuosidad de la rama eferente. Como consecuencia de ello, la bolsa es difícil de intubar como la punta del catéter no puede ser maniobrado fácilmente en el lumen de la bolsa, y las fugas de la bolsa.

Síndrome bolsitis
Algunos pacientes desarrollan una inflamación inespecífica del depósito se caracteriza clínicamente por la aparición repentina de diarrea, calambres, fiebre de bajo grado, y, a veces, sangrado. Los hallazgos endoscópicos son el eritema de la mucosa, la friabilidad y sangrado fácil. En la mayoría de los pacientes, los síntomas y signos de pouchitis abate fácilmente con la administración de antibióticos orales, tales como el metronidazol o la ciprofloxacina, lo que sugiere que el crecimiento excesivo de bacterias anaeróbicas en la bolsa o la jejunoileum más proximal puede ser responsable del síndrome de diarrea. En algunos casos, sin embargo (<5%), la pouchitis se repite poco después de la interrupción del tratamiento o puede ser recalcitrante al tratamiento y llevar al fracaso.
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