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CLAEH

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by

Silvia Bottazzi

on 28 December 2013

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Transcript of CLAEH

"Una historia. Un caso.
Una lectura diferente"
video
Muchas gracias!
Gerardo Matos Rodríguez compone una música para un grupo de estudiantes que va a desfilar en las calles de Montevideo, una banda de amigos, o sea una comparsa o cumparsa si se la pronuncia a la italiana.
A esta obra instrumental dos poetas van a darle, a posteriori, las letras y esta obra se transformara en algo así como el Himno del tango, el tango de los tangos, que dará mas de una vuelta del mundo.
Muchas gracias!...




ah! algo más...
escenas de la película "tango" de Carlos Saura"
Así como la sangre recorre el cuerpo, llevando nuevas sustancias y recogiendo otras; modificándose y regenerándose...

me permití pensar de igual modo respecto de una historia literaria, donde la lectura pudiera hacer de ese recorrido una nueva plataforma.
El cuento de Horacio Quiroga "El almohadón de Plumas", en su libro "Cuentos de amor, de locura y muerte", publicado allá por 1917, me ofrece la posibilidad de leer en
una historia
....
un caso
.
Un caso, al que daré
una lectura diferente
...
CLAEH
Facultad de Medicina
Diplomatura en Psiconeuroinmunoendocrinología – PNIE -
Año de cursado: 2012
Directora de la Diplomatura:
Dra. Graciela Bouza Raggio de Suaya

Lic. en Psicología Silvia Bottazzi
Noviembre 2013


En el cuento elegido, un personaje enferma y, el relato que acompaña, nos va mostrando las huellas para realizar el recorrido necesario en busca del motivo que termina ocasionando la muerte.

La medicina hace unos 100 años no contaba con el desarrollo suficiente para afrontar ciertas patologías.
Pero lo que realmente hace diferencia en nuestros días es la forma de arribo a la enfermedad.
La mirada integradora desde diferentes profesionales nos lleva a un planteo mas certero de las causas posibles del enfermar.
Desde tiempos muy lejanos
LA SANGRE
ha captado la atención del hombre.

Es un líquido viscoso que, con un caudal de 4 a 6 litros (en un adulto), recorre el cuerpo humano en vasos cerrados.

Esta integrada por el Plasma y los elementos figurados:
glóbulos rojos (eritrocitos) , glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas.

El proceso de generación de células sanguíneas
se llama Hematopoyesis.
En los adultos, los elementos figurados
se originan en la médula ósea.
Curar...

Hasta entrado el siglo XIX la realización de
SANGRIAS
era una práctica habitual.

Desde el siglo XV se registran antecedentes de
TRANSFUSIONES
. En 1667, Jean-Baptiste Denys, médico francés, transfundió sangre de oveja a un humano, utilizando plumas de aves como cánulas.

Hacia 1900 Karl Landestein (médico austríaco) descubrió los diferentes tipos de sangre. En 1901 se descubre el
sistema A B O
y en 1940 el
sistema Rh

Luis Agote, médico argentino, en 1914 descubre, el uso del citrato como
anticoagulante
. Los bancos de sangre aun utilizan este método.
Algunas "funciones" de la sangre:
Función de transporte
:

transporta nutrientes, oxigeno, dióxido de carbono y hormonas.

Influenza:

Los síntomas de la gripe en humanos fueron descriptos por Hipócrates hace unos 2400 años.
Es una enfermedad infecciosa de aves y mamíferos, causada por un tipo de virus.
Este virus afecta las vías respiratorias, acompañado de síntomas generales como dolor de garganta, debilidad, dolores musculares, articulares y de cabeza;
tos, malestar general y algunos signos como fiebre.

Hoy el médico puede contar con análisis
de laboratorio para complementar su
exploración clínica.

Función de Defensa:

Son los glóbulos blancos los encargados de la defensa contra microbios y otras sustancias extrañas al organismo.
Función de coagulación
:

las plaquetas serán las encargadas de taponar las heridas internas y externas.
Función de advertencia:

La presencia de sangre allí donde no es esperable verla, causa reacciones en las personas que pueden llegar a ser un desencadenante de estrés.

La ausencia de sangre alli donde se espera contar con ella, puede ser también un estresor.
Función de reconocimiento e inclusión:

El compartir la misma sangre, nos da una identidad familiar, una singularidad, nos permite ser incluidos con un vínculo diferencial.
Inmunidad

Los
glóbulos blancos
, en tanto parte del sistema inmunológico, ayudan a proteger el cuerpo de sustancias nocivas (antígenos) como bacterias, virus, toxinas, células cancerosas, como también la sangre o tejidos de otra persona o especie.

En los pacientes con un transtorno inmunitario, es el
sistema inmunitario
el que no ha podido establecer una diferencia entre el tejido sano y el antígeno, resultando atacados los tejidos sanos.

Pueden presentarse varios transtornos a la vez provocando determinadas patologías.

La anemia perniciosa es una de ellas, provocada por una deficiencia de vitamina B12 (que es la que ayuda en la producción de glóbulos rojos).

En cuanto a las causas para la aparición de enfermedades autoinmunes no hay consenso. Algunos apuestan a la genética, el efecto de algunos medicamentos, presencia de virus o bacterias, dietas poco equilibradas.
Se pueden observar, generalmente, varios factores en interacción.
Anemia Ferropénica:

sus síntomas pueden confundirse con los de una depresión.
Es común en mujeres en edad fértil, pues esta en relación a grandes pérdidas de sangre (hierro) en corto tiempo. por dieta inadecuada de hierro o por problemas en la absorción esperable del mineral.

Sangre-depresión-demencia
Síntomas de anemia:
palidez, fatiga, mareos, dificultad para dormir,cansancio o fatiga extrema, dificultad para concentrarse, irritabilidad, caída del cabello, dificultad para respirar.
Síntomas de depresión:
cansancio, baja concentración, ausencia o baja de libido, somatizaciones (como los problemas respiratorios).

Anemia perniciosa:
puede ser causa de
Demencia Reversible.
Consiste en una disfunción cognitiva global con lentitud, falta de concentración y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátrica: depresión, manía y psicosis con alucinaciones visuales y auditivas. No se incluyen afasias ni otros defectos neurológicos focales.
Imprescindible un diagnóstico diferencial
1926: Hans Seyle descubrió que pacientes con variedad de dolencias manifestaban síntomas similares, los que podían atribuirse a esfuerzos del organismo para responder al estrés de estar enfermo. llamó a este conjunto de síntomas:
síndrome del estrés o síndrome de adaptación general
.

Estas respuestas del organismo las plantea en 3 fases:
-Fase de alarma
-Fase de resistencia
-Fase de agotamiento

H.Seyle introduce la noción de
Homeostasis
, en tanto búsqueda de estabilidad del sistema.
Sangre y estrés
1993: Bruce McEwen plantea el concepto de
Alostasis
refiriéndose al
nivel de actividad necesario
para mantener la estabilidad en ambientes cambiantes.
Diferencia funcionamiento normal (estrés normal) donde luego de un período de actividad comienza uno de recuperación, y aclara que cuando esta recuperación es inadecuada, el resultado es una Carga Alostática.

4 situaciones:
-Respuesta prolongada
-Situaciones repetidas
-Falta de adaptación
-Respuesta inadecuada
pensemos:
Un organismo en presencia de carga alostática. La producción y recorridos e la sangre se altera. Podría ser una anemia perniciosa x ej., donde las alteraciones en la conducta provocadas por la respuesta inadecuada al estrés pueden confundirse con depresión.
Tendríamos así una situación de estrés mal resuelta, una enfermedad autoinmune que aprovecha esa vía para aparecer, y una llegada del paciente a los profesionales donde sólo puede leerse una depresión.

El circuito puede comenzar en alguno de los sistemas y enlazarse a otros en esta tarea de compensar las fallas, dificultando un diagnóstico diferencial.
La anemia
es un síndrome, con varias causas posibles, que llevan a pronósticos y tratamientos diferentes. Muchas veces se trata como enfermedad, medicando con vitamina B12 o ácido fólico, retrasando el hallazgo de la causa, por lo que el tratamiento resulta inadecuado.

El diagnóstico positivo de anemia se obtiene por medio de un hemograma, donde los valores obtenidos deben ser leídos en relación a la persona y su contexto clínico.
Anemia Perniciosa:

Síntomas:

Diarrea o estreñimiento, falta de energía o mareo al pararse o hacer esfuerzo, inapetencia, piel pálida, problemas de concentración, dificultades para respirar en especial al realizar ejercicio, inflamación y enrojecimiento de la lengua o encías que sangran.

Si la carencia se prolonga en el tiempo puede esperarse cierto daño en el sistema nerviosos, con síntomas como confusión, depresión, pérdida de equilibrio, entumecimiento y hormigueo en manos y pies.
Anemias hemorrágicas:

aguda:
la causa suele ser evidente, pero tambien puede ser una hemorragia interna. La hipovolemia brusca causa un cuadro de shock.

crónica:
se pierden hematíes y tambien hierro, produciendo un agotamiento de reservas. Se produce una hiperkinesia circulatoria.
Estrés
Pero,
el punto indiscutible es que si un cuerpo no cuenta con la sangre en cantidad, calidad y movilidad adecuadas...
perecerá.
Sangre
y
cotidianeidad
S.Freud, psicopatología de la vida cotidiana,(1901), caso aliquis. la palabra olvidada remitirá a la problemática del joven respecto de la esperada menstruación de su amante. La sangre que, si no aparece en el momento adecuado puede ocasionar una descendencia no deseada.

los
lazos de sangre
, otorgaban lugares sociales y desempeño de roles específicos (rey-heredero)

un hijo con un hombre portador de títulos, le garantizaba a esa mujer-madre, un estatus diferente.

En algunas culturas, aun hoy, son promovidos acuerdos familiares para reunir bajo la forma de matrimonio a dos familias, clanes o herencias, buscando la descendencia que porte los blasones.

Ser
Hermanos de sangre
marca una distinción con los Hermanos del corazón. Sangre y corazón. Distingue pero conserva la relación.
Escribir con sangre.
Literal en otros tiempos. En el habla conserva la significación. el sujeto queda implicado al dar cuenta de su letra.
Primer sangre:

Menarca: de niña a mujer
La primera vez: la pérdida de la virginidad

No derramar sangre inocente:
de preceptos religiosos a códigos que ordenan las conductas en sociedad.

Sangrado = muerte:
aprendizaje desde niños.
extrañeza ante eso muy propio pero percibido como ajeno. Ominoso.

Sangre-violencia:
matar, sacarle la sangre, privarlo de su ser.
Sangre- amor:
amar y dar la vida, dar sangre.
Cuentos de amor, de locura y muerte
= lo más humano. Cuentos del cuerpo en tanto estructura y funcionamiento, en tanto lazos con otros cuerpos, en tanto lazos con su medio ambiente.
Algunas Conclusiones
El caso
los síntomas y sus correlatos
desde la perspectiva PNIE
una lectura desde el psicoanálisis
La presencia de Alicia en el relato aparece marcada por un proceso de duelo tras otro: pierde su familia, su entorno, y se ve inserta en una realidad que no le es propia ni apropiable.
La luna de miel desencadenó el proceso: "su luna de miel fue un largo escalofrío"
Pretendía un Jordán más tierno y emotivo.
Ella esta decepcionada, ha construido una ilusión que no puede habitar. ha entregado ya su sangre. Quiere ser esa mujer que anhelaba y no puede.
Las palabras de Alicia prácticamente no aparecen en el relato. Aparece su llanto, su espanto, su grito, su mirada extraviada. Aparece un cuerpo lleno de marcas a ser leídas, un cuerpo que relata.
Parecería que Alicia se deja matar por el parásito de la soledad y la angustia. parásito encerrado, invisible, que va modificando sus condiciones físicas y psíquicas, apropiándose de su sangre, de su vida. un parásito que la ha vaciado, finalmente.
El parásito se alimenta de las circunstancias de Alicia, de su angelical y frágil estilo, de su soledad, de su incomodidad en la nueva vida.
Alicia va sucumbiendo a su presencia, ella misma es un parásito en la casa, encerrada y alterando la tranquilidad de Jordán.
aparecen las extrañezas, esas alucinaciones que parecen devorar sus viejas ilusiones, sus anhelos.
En la puja por la sangre, el amor de Alicia, la lleva a ceder y entregar su vida.
Entrega su sangre en busca del reconocimiento de su angustia.
Sangre, locura y muerte, son las huellas que nos deja Quiroga para acercarnos a sus personajes. El desconcierto entre realidad y fantasía nos va guiando en la trama.
¿Similar a la clínica actual?
Alicia es una joven con muchos sueños y esperanzas. Se casa con Jordán. Empiezan las decepciones, las que trata de justificar. Se siente sola y triste en el nuevo hogar.
Sin contención adecuada. Sus expectativas se ven contrariadas.

Podemos pensar en Alicia como alguien en cuya cotidianeidad no se habían generado grandes necesidades de adaptación, hasta el cambio de su estado civil. Nueva casa, fría y grande, con "
sonidos de abandono
". Convivencia con Jordán, poco demostrativo de sus afectos.
Desde la perspectiva de McEwen, podríamos pensar que el proceso de alostasis estaría inclinado hacia lo patológico, carga alostática, inducida por el proceso cognitivo en tanto evaluador de la situación.
En un medio ambiente estresante, ante eventos importantes en su historia de vida, percibe una amenaza donde sus experiencias previas y quizás sus genes (¿fenotipo hiperreactor vulnerable?) no colaboraron adecuadamente en la obtención de resultados satisfactorios, generando respuestas fisiológicas que no cesaban.
Quizás cierta incapacidad para revertir la carga alostática.
Desde Freud, podríamos considerar sus trabajos sobre las Series Complementarias. Así sobre los factores congénitos y hereditarios (componente constitucional), las experiencias infantiles y la disposición, actúan los factores desencadenantes.
Las series están presentes en toda conducta (normal o patológica), en permanente interacción, aunque puede haber predominios de una sobre otra o pueden producirse círculos viciosos estereotipados, perturbadores que propician la situación patológica.


la posibilidad de desencadenar un cuadro de carga alostática dependerá también de los Recursos de Afrontamiento y el soporte social con que cuente el individuo. En el caso de Alicia no tenemos acceso a información sobre acontecimientos que hayan marcado una vulnerabilidad especial frente a las adversidades.
Dentro de los factores psicosociales , el
estrés conyugal
es considerado un factor de riesgo para la salud, y podría ser el desencadenante del malestar de Alicia.

Alicia intenta adaptarse, justificando las conductas de su marido, su forma de ser, pero no deja de sentirse angustiada.
La última vez que logra salir de la casa, en un paseo, del brazo de su esposo, rompe en llanto ante una muestra de afecto por parte de Jordán.
Síntomas en Alicia:

Encontramos indicadores como humor depresivo, tristeza y desánimo, reducción de energía falta de concentración, cierta inhibición psicomotora, disminución del apetito, pérdida de peso, cansancio extremo, exceso de sueño, desesperanza,sin descartar ideas de fracaso personal.

Debemos considerar que es otoño-invierno, y plantearnos una posible relación al fotoperíodo.

Con esta mirada nos orientamos a una posible depresión.
El organismo en estado de carga alostática, donde no hay un período de recuperación adecuado, el sistema pierde la regulación y se ve forzado a acomodarse a situaciones adversas (físicas y psicosociales). Se produce un desgaste acumulativo por la hiperactividad del sistema, que busca adaptarse a las demandas.
El estrés crónico es inmunosupresor, produce una hipersensibilidad retardada en la respuesta celular, baja la producción de anticuerpos, también la actividad de los macrófagos y las células Natural killers.
Sueño:
Es un proceso activo de reorganización y restauración tisular, celular, de capital importancia para los procesos cognitivos y homeostáticos.

Alicia está en su cuarto mucho tiempo, y con luz artificial, podríamos pensar que sus ritmos circadianos pueden estar alterados.

La alteración del equilibrio sueño-vigilia origina diversas patologías.

En la etapa del sueño no-REM se promueve la función inmune. En esta relación vemos que el Sistema Inmune es capaz de modificar el sueño, por ejemplo en infecciones bacterianas o virales aumenta el sueño.
Pensando en la carga alostática que facilita la generación de una depresión y que ante ambos sucesos el Sistema Inmunitario se presenta en déficit, es que no podemos sorprendernos cuando el virus de la
influenza
(enfermedad considerada estacional) ingresa en la historia de Alicia.
la infección viral afecta el sueño, reteniendo a Alicia en la cama, junto a los síntomas propios de la influenza: fiebre, dolores musculares, dolores de cabeza, fatiga, malestar general, tos, congestión.

Se producen desvanecimientos y
el Dr. es convocado. Dice "gran
debilidad inexplicable, sin vómitos"

Alicia queda en cama.
Si tenemos en cuenta los síntomas de la anemia: extremo cansancio, debilidad, falta de aire, falta de energía, trastorno de la memoria y de la capacidad de pensar, comprendemos la aparición de
alucinaciones.


El cuadro de Alicia se agrava.
Hay
pérdidas de conocimiento

y
delirios
continuos.


Son alteraciones sensoperceptivas, sin la presencia del objeto, mostrando un convencimiento de absoluta realidad. ocurren en diversas patologías, generalmente orgánicas.
Son alteraciones mentales que incluyen confusión, desorientación y estupor.
Pueden ser causados por enfermedades físicas o mentales, incluyendo afecciones que privan al cerebro de oxigeno y otras sustancias. suelen ser temporales y reversibles
a los 3 días, Alicia muere.
1917:
la medicina no contaba con análisis de laboratorio, con transfusiones (pero recién en 1940 hubiera sido posible), etc.

HOY:
podríamos encontrar algunas respuestas para esa "anemia inexplicable".
pérdida excesiva de sangre?
destrucción excesiva de glóbulos rojos?
producción insuficiente de glóbulos rojos?
Lesiones sangrantes del aparato digestivo, menstruación, accidentes, enfermedad renal crónica, cáncer???
Anemia perniciosa?
Con análisis de laboratorio podría haberse descartado algunos diagnósticos posibles.
Y especialmente se hubiera podido hacer una transfusión de sangre.
pero el relato nos sorprende:

ubica la causa del desangrado de Alicia en la acción de un ectoparásito hematófago, parásito de las aves, habitante del almohadón de plumas.
Insaciable.
En un recorrido hacia atrás podríamos ver que si Alicia no hubiera caído en cama, el parásito no hubiera tenido aquella oportunidad. que si Alicia hubiera contado con recursos de afrontamiento y soporte social, al enfrentarse a las adversidades de los sucesos de vida, no hubiera generado aquella carga alostática que desemboco en depresión. y podríamos decir que si Alicia no se hubiera casado, hubiera continuado con vida.
Las interacciones entre los sistemas existen y pueden entrar en círculos viciosos, estereotipados, dando lugar a distorsiones, perturbaciones, o influencias positivas.
Los recuerdos tienen un papel importante en la vida. Lo negativo al ser recordado nos ayuda a encontrar herramientas propias para el proceso de adaptación, advirtiéndonos.
Nuestros recuerdos pueden inclinarnos hacia una patología, pero el poder trabajar con esa historia que podemos contar de nosotros mismos nos asegura una reconstrucción de los recuerdos, una lectura diferente que asegura una mejor forma de vida.
Al descubrir las manchas de sangre y el sobrepeso del almohadón, se hace visible otra trama para Jordán. Puede ahora releer la historia, encontrar algún sentido para aquello que resultaba "inexplicable".

Teníamos una situación esperable para 1917. Una boda que implicaba ciertos rituales a los que una novia debía acomodarse: cambiar su domicilio, su apellido, y ceder su identidad sanguínea en pos de un heredero.
Para Alicia resultó muy complejo. No logra superar la situación de estrés propia del evento, recibiendo influencias del medio externo: el lugar, el clima; y del medio interno: su soledad, falta de afecto.
queda en relieve un estado de tristeza que tiñe las situaciones de frustración.
Alicia va generando un estado de angustia que pone en marcha los sistemas propios de carga alostática.
Se altera el sistema inmunológico y aparece la Influenza.
Cae en cama. Se diagnostica una anemia inexplicable que tras alucinaciones y un deterioro marcado en 5 días Alicia muere.
Otra lectura podría indicarnos que si Alicia hubiera podido tener acceso a un servicio de salud integral, donde el médico hubiera podido explorar su situación vital, una derivación al trabajo con un psicólogo hubiera posibilitado que Alicia trabaje sobre sus dificultades para superar el estrés ante el suceso de vida.
Su influenza no se hubiera vuelto resistente, porque se hubiera realizado un tratamiento correcto al tener los resultados de analisis de laboratorio, evitando la caída en cama y el final conocido.

Ahora si Alicia ingresaba al sistema de salud más tarde, en lo que sería la segunda visita del médico, seguramente se hubiera indicado internación y transfusión. Ambas evitaban el desenlace fatal.
El poder entender la trama desde múltiples opciones, desde diversos profesionales; sumándole a la historia singular una lectura histórica, amojonada, nos permite encontrarnos con una mirada integradora.
A partir de un caso, revisarlo desde múltiples lugares y descubrir que las diferentes tramas dan lugar a una nueva lectura del caso.
Esa lectura nos permite encontrar soluciones mas ajustadas a la problemática planteada.
¿Se trata entonces de que el parásito, aquello que nos enferma, quede encerrado, invisible e inaccesible, hasta que nos lleve la muerte?

¿Se trata entonces de evitar la muerte, de evitar que la sangre se derrame por fuera del cuerpo, volviéndose ominosa?
¿O será tiempo de abrir el almohadón, en el que se convierten los casos clínicos, y enfrentar todas las causas posibles del enfermar?
Desde el modelo integrador de la PNIE comienzan a desentrañarse las otras tramas posibles en las historias singulares.
¿¿Qué hay en común entre

La Cumparsita,

la Revolución Bolchevique
y
los Cuentos de Amor, de locura y muerte de Horacio Quiroga??
¡¡ El año 1917 !!!
Introducción
"La primera virtud del conocimiento es la capacidad de enfrentarse a lo que no es evidente" J.Lacan.
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