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El sueño y los trastornos asociados a psiquiatría y neumología

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Javier López Lainez

on 19 June 2013

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Transcript of El sueño y los trastornos asociados a psiquiatría y neumología

Cádiz 15 de noviembre 2012, HUPR UHSM
Javier López Lainez MIR Psiquiatría HUPM El sueño y los trastornos asociados
a psiquiatría y neumología ÍNDICE MUCHAS GRACIAS 1.- El sueño:
Arquitectura Normal.
Bases anatómicas y bioquímicas.

2.- Diagnóstico de los Tno. Sueño.

3.- Insomnio:
Descripción, características principales.
Tratamiento: Psicoterapéutico / Psicofarmacológico.
Tratamiento del insomnio en Enf. Neumológicas. ARQUITECTURA Y NEUROANATOMÍA EL SUEÑO DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO DESCRIPCIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN, TRATAMIENTO INSOMNIO Ay del sueño
si sobrevivo es ya borrándome
ya desconfiado y permante
y tantas veces me hundo y sueño
muslo a tu muslo
boca a tu boca
nunca sabré quién sos

ahora que estoy insomne
como un sagrado
y permanezco
quiero morir de siesta
muslo a tu muslo
boca a tu boca
para saber quién sos

Ay del sueño
con esta poca alma a destajo
soñar a nado tiernamente
así me llamen permanezco
muslo a tu muslo
boca a tu boca
quiero quedarme en vos
Es un estado biológico activo, periódico, no es una falta total de actividad, sino que se considera un estado conductual.

Forma parte de un ciclo de 24 h, que se alterna con fases de vigilia. Su ritmo depende de un reloj biológico propio.

Es reversible en respuesta a estímulos adecuados (en contraposición al coma) y genera cambios electroencefalográficos que lo distinguen del estado de vigilia.

Es periódico y en general espontáneo, y se acompaña en el hombre de una pérdida de la conciencia vigil.

Es necesario para la recuperación tanto física como psíquica (restaura la homeostasis del SNC y resto de los tejidos, restablece los almacenes de energía celular (ATP) y ayuda al almacenamiento y conservación de los datos en la memoria).

Está dividido en fases perfectamente coordinadas (Arquitectura del sueño). Existen dos tipos de sueño: NREM (NMOR) y REM (MOR):

NREM: Se divide en 4 fases o niveles de profundidad, llegándose a las más profundas al inicio de la noche. Encontramos un cerebro en reposo en un cuerpo activo. Las ensoñaciones son incoherentes. Es más difícil el despertar en esta fase (o los estímulos deben ser mayores).

REM: Se caracteriza por un cerebro activo en un cuerpo inmóvil. Las ensoñaciones son más coherente y el despertar más fácil.

A lo largo de la noche tenemos unos 4 despertares fisiológicos de los que no solemos ser conscientes. Estructuras implicadas:

Formación Reticular Activadora (FRA)
Corteza Prefrontal (CPF)
Tronco Encéfalo (TE)
Corteza Cerebral (CC)
Tálamo
Hipotálamo (Núcleo Supraóptico - responsable Ritmo Circadiano)
Amígdala, Cerebelo...

En el tronco cerebral y prosencéfalo basal (Hipotálamo post.), existen centros cuya influencia es contrapuesta sobre el tálamo y la corteza cerebral;

Cuando predomina el sistema activador reticular el individuo está alerta, y cuando su influencia decae los sistemas inhibidores inducen el estado de sueño. Por Etapas:

Fase I: Disminución actividad EEG – Desaparece Ritmo Alfa (vigilia).

Fase II-III: Menor acti. EEG – Activación del Núcleo Reticular del Tálamo.

Fase IV: Sueño Profundo – Menor act. EEG – Activación de CPF y Núcleo Dorsomedial del tálamo (Fase + reparadora, constituye el 25%).
De la fase I a la IV (Sueño NREM) – Desactivación progresiva de la FRA y Neuronas Talámicas – Disminución de la conciencia sensorial.

Fase V: (Sueño REM o Paradójico) – Filogenéticamente relacionado con una corteza cerebral más desarrollada (mamíferos).
La act. EEG es similar a la Vigilia – Activación del TE y FRA
Desaparece el tono muscular – Act. Formación reticular bulbar y LC. VIGILIA SUEÑO NREM REM VIGILIA
TÁLAMO NÚCLEOS DEL TE TÁLAMO

FRA FRA
HIPOTÁLAMO POST. HIPOTÁLAMO ANT. HIPOTÁLAMO POST.
(PROSENCÉFALO BASAL)








(La esquematización de la neurobiología del sueño es complejísima) Factores del sueño:

No atraviesan la BHE, pero llegan a la eminencia media, actuando ésta sobre otras zonas cerebrales.

Liberados por la ingesta: Insulina, Bombesina.
Por la digestión de alimentos: Muramil-péptidos.
Producidos por el S. Inmune: Interleukinas, interferón, PGD2.
Producidos por el SNC: Interleukina 1, Interferón Alfa2, FNT.

Otras sustancias:

el sueño REM: VIP, Somatostatina, PRL.
sueño de onda lenta: GHRF
la vigilia: CRF, ACTH, TRH, MSH. Neurotransmisores en el sueño:

Regulan directamente el sueño. Son captados por la glía, produciendo ésta los factores del sueño.

Somnogénicos: 5-HT (+ imp.), GABA, Adenosina.

Antisomnogénicos: Ach, NA (+ imp.), DA, H1, Ac. Glutámico, Orexina. Vigilia (Sistema Reticular Ascendente Activador):

Los grupos serotonérgicos (5HT) del tronco del encéfalo, tanto los situados en el rafe como los grupos situados fuera del mismo.

Los grupos aminérgicos del tronco del encéfalo rostral: locus coeruleus -noradrenérgico (NA)-, dopaminérgicos (DA) del mesencéfalo ventral -sustancia negra y área tegmental ventral.

Las neuronas histaminérgicas (Hist) y orexinérgicas (Orex) del hipotálamo posterior.

Los grupos colinérgicos (Ach) del istmo pontomesencefálico: núcleos tegmentopedunculopontino y laterodorsal y complejo del locus coeruleus.

Las neuronas glutamatérgicas (Glu) que se encuentran en los tegmentos pontino y mesencefálico y el hipotálamo lateral y posterior.

Sin olvidar las neuronas GABAérgicas que modulan todas estas estructuras. EL SUEÑO:
BASES NEUROQUÍMICAS Lo primordial y más importante es la Hª Clínica, que debe recoger:

Antecedentes personales y familiares

La historia de sueño del paciente y sus horarios, tanto en días laborables como los fines de semana, y detallar la hora de acostarse y levantarse.

Los rituales previos antes de irse a la cama (TV, lectura, radio, etc.).

La latencia del sueño.

El número y las causas de despertares durante la noche (temperatura ambiental, ruidos, nicturia, pesadillas, ronquidos, disnea, etc.).

Síntomas diurnos, como cansancio, depresión, ansiedad y somnolencia.

Horarios de trabajo y de comidas.

Hábitos tóxicos del paciente y los tratamientos farmacológicos. Pruebas complementarias:

Polisomnografía (Gold Standar). (EEG), (EOG), (EMG), (ECG), flujo nasobucal y/o bandas respiratorias.

Poligrafía Respiratoria. Igual menos EEG, EOG y EMG.

Test de latencias múltiples de sueño. 4-5 siestas cortas a lo largo de toda una mañana, separadas entre sí por intervalos de dos horas. Trata de medir el tiempo que, de media, tarda un individuo en quedarse dormido.

Test de mantenimiento de la vigilancia. Tratar de mantener la vigilia en unas condiciones de baja estimulación (mismos registros que la PSG).

Registro de Video-EEG de sueño. En epilépticos.

Actigrafía. Trata de registrar mediante un velocímetro la actividad motora a lo largo de periodos de tiempo prolongados (de 1-2 hasta 22 días). Junto con el compañero de cama, si existe.

Realizar un diario de sueño durante 15 días que recoja tiempo en la cama, número de despertares, siestas diurnas y calidad del sueño.

Realización de test específicos (Escala de Epworth, Standford…)

Si tras esto quedan dudas diagnósticas, se pasaría a las pruebas complementarias. El insomnio (F51.0) es un trastorno del sueño, consistente en la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, dure al menos un mes y que, además, se acompañe de fatiga diurna, sensación de malestar personal significativo y deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad personal.

Más del 50% de los pacientes de atención primaria se quejan de insomnio si se les pregunta, pero sólo el 30% lo mencionan por iniciativa propia, y sólo el 5% acuden al médico con el objeto principal de recibir tratamiento.

Se estima que de un 10% a un 15 % de la población adulta padece insomnio crónico.

Un 50% de los adultos sufren insomnio en algún momento de la vida y un 25-35 % ha padecido insomnio ocasional o transitorio.

La mayoría de los casos el insomnio es un síntoma de un trastorno subyacente más que una enfermedad en sí misma. A la hora de tratarlo se debe actuar, siempre que sea posible, sobre la causa y no sólo sintomáticamente. 1.- Anamnesis. Recoger información detallada de las características específicas del insomnio:
Duración:
Transitorio (menos 7 días)
Corta duración (1 a 3 semanas)
Crónico (más de 3 semanas)

Gravedad: según la repercusión o consecuencias en el estado de vigilia.

Naturaleza:
Insomnio de conciliación
Insomnio de mantenimiento
Insomnio de despertar precoz
Insomnio global 2.- Características del ciclo sueño-vigilia (sobre todo en el insomnio crónico):

Hora de acostarse-levantarse
Tiempo de latencia del sueño
Periodos de sueño diurnos

3. Exploración física y psicológica completa

4. Pruebas complementarias: el estudio polisomnográfico, el test de latencia del sueño múltiple y la actigrafía. A.- Insomnio Primario: Criterios diagnósticos

– Latencia del sueño >30 min
– Tiempo total de vigilias nocturnas >30 min
– Tiempo total de sueño nocturno <6,5 horas
– Afectación diurna: somnolencia excesiva y disminución del rendimiento intelectual
– Características anteriores presentes >3 veces por semana
– Duración del insomnio >1 mes.

La mayoría tienen un inicio agudo, coincidiendo con situaciones de estrés, el 60% de los casos se cronifican debido a factores comportamentales y cognitivos desarrollados tras el episodio agudo de insomnio, dando lugar al denominado insomnio condicionado.

Presentan una preocupación excesiva por dormir, importante empeño en iniciar el sueño lo antes posible, pueden dormir fácilmente fuera de la cama y duermen bien fuera de casa. Insomnio Secundario:
1.- A Enf. Psiquiátricas (El 40% de los pacientes con insomnio presentan un trastorno psiquiátrico):
Esquizofrenia: la cantidad de sueño REM y el sueño de ondas lentas disminuye, y con el progreso de la enfermedad se produce una inversión del ritmo sueño-vigilia. No se conoce la causa.
Trastornos de ansiedad: la activación vegetativa que presentan da lugar a una marcada disminución de la calidad del sueño.
Trastorno de pánico: cuando las crisis de angustia paroxística aparecen durante la noche.
Trastorno de estrés postraumático: por las pesadillas con reviviscencias recurrentes, que se dan en el 70% de los pacientes.
Trastorno obsesivo-compulsivo: insomnio de conciliación por la ansiedad de sus obsesiones y disminución de la latencia del sueño REM.
Trastornos del estado de ánimo: la depleción de serotonina y catecolaminas a nivel del sistema nervioso central da lugar a la disminución de la latencia de sueño REM y al incremento de la cantidad del sueño REM. Pueden producir tanto insomnio como hipersomnia. 2.- A Enf. Neumológicas:

Asma bronquial.

EPOC: Más del 50% de los pacientes con EPOC tienen trastornos del sueño caracterizado por aumento del tiempo de latencia para conciliar el sueño, despertares frecuentes y más despertares, y/o insomnio generalizado. Las alteraciones del sueño tienden a ser más grave a medida que avanza la enfermedad y reduce sustancialmente la calidad de los pacientes con EPOC de la vida.

Síndrome de apneas-hipopneas del sueño: Asociado a insomnio primario y/o tratamiento con CPAP. En el momento del diagnóstico, las mujeres tienen más probabilidades de estar en tratamiento por depresión, insomnio, y padecer hipotiroidismo que los hombres con el mismo grado de SAHS. INSOMNIO TRATAMIENTO Medidas de Higiene del sueño:

Despertarse y acostarse todos los días a la misma hora.

Limitar el tiempo diario en cama al tiempo necesario (7,5-8h).

Suprimir la ingesta de sustancias con efecto activador o estimulante del SNC.

Realizar ejercicio físico, evitando las últimas horas del día.

Evitar actividades excitantes en las horas previas al acostarse.

Tomar baños de agua a Tª corporal por su efecto relajante.

Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de acostarse.

Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.

Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (tª, ruido, luz, dureza de la cama…). Insomnio: Tratamiento B.- Insomnio Secundario:

1.- A Enf. Psiquiátricas (El 40% de los pacientes con insomnio presentan un trastorno psiquiátrico):

Esquizofrenia: la cantidad de sueño REM y el sueño de ondas lentas disminuye, y con el progreso de la enfermedad se produce una inversión del ritmo sueño-vigilia. No se conoce la causa.

Trastornos de ansiedad: la activación vegetativa que presentan da lugar a una marcada disminución de la calidad del sueño.

Trastorno de pánico: cuando las crisis de angustia paroxística aparecen durante la noche.

Trastorno de estrés postraumático: por las pesadillas con reviviscencias recurrentes, que se dan en el 70% de los pacientes.

Trastorno obsesivo-compulsivo: insomnio de conciliación por la ansiedad de sus obsesiones y disminución de la latencia del sueño REM.

Trastornos del estado de ánimo: la depleción de serotonina y catecolaminas a nivel del sistema nervioso central da lugar a la disminución de la latencia de sueño REM y al incremento de la cantidad del sueño REM. Pueden producir tanto insomnio como hipersomnia. El tratamiento del insomnio debe basarse en su origen, su severidad y su duración. Debido a que la mayoría de los insomnios son secundarios a alguna enfermedad, la clave de su tratamiento está en resolver dicha causa.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Ventajas: es más económico, presenta menos efectos secundarios, el paciente es protagonista
activo de su mejoría y a largo plazo tiene menos riesgo de recaídas.

Inconvenientes: más difícil de poner en práctica ya que requiere cambios en los hábitos de vida, exigen mayor dedicación por parte de los médicos; es más sencillo y efectivo a corto plazo prescribir un hipnótico.

En muchas ocasiones conviene apoyarse temporalmente en los fármacos (los mejores resultados se han obtenido con la aplicación conjunta de medidas psicológicas y farmacológicas). BIBLIOGRAFÍA The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders CIE-10: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.World Health Organization.1992.

SMITH MT, PERLIS ML, PARK A, SMITH MS, PENNINGTON J, GILES DE, BUYSSE DJ. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002; 159: 5-11.

ROBERT E.HALES, STUART YUDOFSKY Y JOHN, YOHN A. TALBOTT. The American Psychiatric Press. Textbook of Psychiatry. Publicada por la American Psychiatric press, Inc. de Washington. Tercera edición española de la tercera edición de la obra original en lengua inglesa. 2000.

Lo que siempre quiso saber de los psicofármacos y nunca se atrevió a preguntar, 4ª ed., J. Gilbert Rahola et all, Aula Médica, 2012.

El insomnio, F. Sarrais, P. de Castro Manglano, An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 1): 121-134.

Psicofarmacología esencial de Stahl, Bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas. 3ª Ed., Stephen M. Stahl, Aulamedica, 2008.

Insomnio, una guía cognitivo-conductual de tratamiento. M. L. Perlis et all, Desclee de Brouwer, 2009. Mario Benedetti
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