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MOVILIZACIÓN INTRARTICULAR KALTENBORN

Técnicas básicas para la movilización de las articulaciones. Un tratamiento integral para disfunciones neuromusculares y el dolor.
by

Jacqueline Chiriboga

on 6 November 2011

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Transcript of MOVILIZACIÓN INTRARTICULAR KALTENBORN

MOVILIZACIÓN INTRAARTICULAR Principios fundamentales del concepto Kaltenborn-Evjenth Tratamiento de los síntomas referidos por el paciente y los signos clínicos observados por el fisioterapista.
Movilización de las hipomovilidades, sean articulares, musculares o vasculonerviosas.
Estabilización de las hipomovilidades de forma pasiva o activa y el entrenamiento físico.
Información e instrucción al paciente para su mantenimiento.
Controles para observar la evolución del tratamiento.
OBJETIVOS CONCEPTO KALTENBORN - EVJENTH MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES
Superficies articulares:
En el cuerpo humano las articulaciones no son completamente planas, ni son parte de un cilindro, de un cono o de una esfera.
Todas las superficies articulares tienen cierta curvatura.
Esta curvatura no es constante, cambia de un punto a otro.
Clasificación de MacConaill Tiene más precisión:
OVOIDES: son convexas o cóncavas en todas las direcciones, se asemeja a una cáscara de huevo vista desde el exterior o interior en las que las superficies articulares están cambiando de ángulo constantemente.
SELLARES: tienen curvaturas convexas y cóncavas perpendiculares entre sí.
Incongruencia de las superficies articulares En la mayoría de las posiciones de una articulación, las dos superficies articulares opuestas no son completamente congruentes porque tienen curvaturas diferentes.
La superficie articular convexa es siempre más curva (tiene menor radio) que la superficie articular cóncava.
Clasificación de las articulaciones según MacConaill Ovoide inalterado (articulatio sphroidea): ariculación esferoidea, tres ejes; ej., art. Coxofemoral, escapulohumeral.
Ovoide alterado (articulatio ellipsoidea): articulación ovoidea, dos ejes; ej., art. Metacarpofalángicas II-V.
Sellar inalterado (articulatio sellaris): articulación sellar, dos ejes; ej., art. Carpometacarpiana I.
Sellar alterado (articulatio ginglymus): articulación en bisagra, un eje; ej., art. Interfalángicas.
Ejes anatómicos Eje frontal.- se encuentra en el plano frontal y el plano transversal y va de derecha a izquierda. En las extremidades se denomina eje transversal, medial-lateral, radial-cubital o tibial-peroneo.
Eje sagital.- se encuentra en el plano sagital y el plano transversal en dirección ventral-dorsal. En las extremidades se denomina eje ventral-dorsal, anteroposterior, palmar-dorsal o plantar-dorsal.
Eje longitudinal (vertical).- se encuentra en el plano frontal y el plano sagital en dirección craneal-caudal. En las extremidades se denomina eje longitudinal y pasa por una parte del hueso (cuello del húmero, del fémur) o por toda la longitud del hueso (diáfisis del húmero, clavícula, etc).
La efectividad de la evaluación y del tratamiento se puede aumentar ajustando la articulación en uno, dos o tres planos.
POSICIÓN CERO.- de ser posible los movimientos articulares deben medirse desde la posición cero. Se mide con un goniómetro en ambos sentidos partiendo de cero.
POSICIÓN DE REPOSO.- es en la que la cápsula se encuentra más relajada, por ello tiene mayor volumen, es la posición de menor contacto entre las carillas articulares.
Posiciones de las articulaciones POSICIÓN DE REPOSO ACTUAL.- se la elige como posición de valoración y de tratamiento si, por dolor o limitaciones de la movilidad, no se puede alcanzar la posición de reposo fisiológica. Es por tanto provisional para la valoración (la de menos molestias).
POSICIÓN DE BLOQUEO.- la cápsula articular y los ligamentos están tensos. Existe el máximo contacto entre las superficies articulares cóncavas y convexas. El deslizamiento en la posición de bloqueo está muy restringido y la tracción consigue muy poca separación. Se la puede usar para bloquear una articulación vecina en un tratamiento para evitar que acompañe el movimiento.
Los movimientos de rotación del hueso causan rodamiento y deslizamiento en la articulación sana. RODAMIENTO.- se produce si nuevos puntos equidistantes de una superficie contactan con nuevos puntos equidistantes de la otra superficie articular. El rodamiento se da solamente en superficies incongruentes, es decir, superficies con diferentes radios de curvatura. Coincide siempre con el sentido del movimiento del hueso, independientemente de que se mueva la parte cóncava o la convexa de la articulación.
DESLIZAMIENTO.- se da si el mismo punto de una superficie articular contacta con nuevos puntos de la otra superficie. Existe solamente entre superficies congruentes. Dado que en el cuerpo humano no son perfectamente congruentes, no hay un deslizamiento puro, sino con rodamiento.
El sentido del deslizamiento depende de que se mueva la parte cóncava o la parte convexa de la articulación.
Si se mueve el hueso con la carilla articular cóncava, el sentido del deslizamiento en la articulación coincide con el sentido del movimiento del hueso.
El hueso que se mueve y su carilla articular cóncava están en el mismo lado del eje de movimiento, ej., art. Interfalángicas, rodilla.
Si se mueve el hueso con la carilla articular convexa, el sentido del deslizamiento en la articulación es opuesto al sentido del movimiento del hueso.
El hueso que se mueve y su carilla articular convexa están en lados opuestos al eje de movimiento. Ej. art. Coxo-femoral, art. gleniodea.
Plano de tratamiento según Kaltenborn Este plano de tratamiento pasa por la articulación y es perpendicular a una la línea que va desde el eje de rotación (en la parte convexa de la articulación) al centro de las carillas articulares en contacto.
LOS MOVIMIENTOS DEL JUEGO ARTICULAR TRASLATORIO

Tracción (distracción): es un movimiento perpendicular al plano de tratamiento que separa las carillas articulares. El tratamiento con tracción se aplica para aliviar dolor o para mejorar la movilidad de la articulación. Mejora el deslizamiento articular.
Compresión: es un movimiento del juego articular traslatorio perpendicular al plano de tratamiento que aproxima las carillas articulares. Nos ayuda como técnica de exploración para diferenciar las disfunciones intraarticulares y extraarticulares.
Deslizamiento: es un movimiento paralelo al plano de tratamiento, que produce un deslizamiento rectilíneo entre las superficies articulares. Puede existir en todas las articulaciones. Siempre se lo combina con una tracción grado I (eliminación de la presión intraarticular) para evitar o reducir una posible compresión dolorosa de las carillas articulares.
Grados de movimiento según kaltenborn Los movimientos del juego articular traslatorio (tracción y deslizamiento) se dividen en tres grados de movimiento, estos se determinan en relación al slack existente y a la primera parada causada por los tejidos blandos periarticulares.
La posición de reposo permite movimientos del juego articular más amplios, porque en esta posición la cápsula y los ligamentos no están tensos y ofrecen menor resistencia.
EL SLACK.- término que describe la holgura de una maroma (marineros) del barco al muelle. Si la maroma se tensa es porque el barco se aleja del muelle, el slack desaparece.
Grados normales En todas las articulaciones existe cierta cantidad de movimiento traslatorio pasivo (slack) hasta que los tejidos blandos periarticulares se tensan y causan la primera parada del movimiento.
Grado I “soltar”, es un movimiento pequeño, pasa de la posición en compresión a la posición neutral.
Grado II “tensar” elimina el slack en los tejidos blandos periarticulares y los tensa. Lleva hasta la percepción de una resistencia evidente que se denomina primera parada. Luego vendrá una zona de transición (ZT), donde la resistencia aumenta hasta llegar al final de la primera parada.
Grado III “elongar” estira los tejidos blandos periarticulares hasta llegar a la parada definitiva.
Cómo detectar el sentido restringido del deslizamiento Test de deslizamiento (método directo): se emplean los movimientos pasivos de deslizamiento traslatorio en todas las direcciones para encontrar si existe restricción en el deslizamiento y su sentido. Es el método de elección ya que informa sobre la cantidad y calidad del movimiento del juego articular y sobre la sensación terminal.
Regla cóncavo-convexa de Kaltenborn (método indirecto): se explora primero qué movimiento rotatorio está restringido y si el segmento óseo móvil tiene su carilla articular cóncava o convexa. Después se determina el sentido restringido de deslizamiento mediante la regla cóncavo-convexa.
Regla convexa (la carilla articular móvil es convexa): el sentido restringido del deslizamiento es opuesto al sentido del movimiento del hueso.
Regla cóncava (la carilla articular móvil es cóncava): el sentido restringido del deslizamiento es igual al sentido del movimiento del hueso.
Este método se emplea con articulaciones muy limitadas, cuando es imposible palpar el deslizamiento. Es apropiado para principiantes que deben conseguir más práctica para aplicar el método directo.

APLICABILIDAD DE LA MOVILIZACIÓN INTRAARTICULAR. Las disfunciones del aparato locomotor muestran una combinación de las características típicas de una disfunción somática, relacionadas entre sí y se confunden, el fisioterapeuta debe diferenciarlas para aplicar el tratamiento adecuado.
La indicación técnica está dada por la posibilidad de realizar movimiento.
El diagnóstico diferencial permite saber cuando aplicar la técnica y si la disfunción es extra o intraarticular y determinar el grado a usar sea soltar, tensar o elongar.
Diagnóstico diferencial en función de la valoración:

Disfunción articular.- son parte de la articulación las estructuras no contráctiles como el hueso, cápsula, ligamentos y fascias. Los movimientos activos y pasivos dolorosos o limitados en el mismo sentido, la valoración de la resistencia sin dolor, compresión, tracción y deslizamiento doloroso o limitado determinan la disfunción a este nivel. En casos como este la técnica nos sugiere llevar a una tracción grado II y realizar el deslizamiento.
Disfunción extraarticular.- las estructuras contráctiles como los músculos, además de los tendones y sus inserciones son extraarticulares. Los movimientos activos, pasivos dolorosos o limitados en sentido contrario; la valoración de la resistencia dolorosa determinan la disfunción extraarticular que está acompañada de contractura muscular. Para aliviar afecciones producidas en estas estructuras hay que trabajar con tracción grado III.
La movilización articular puede ser usada en caso de hipomovilidad, esta puede ser causa de alteraciones en el deslizamiento o contractura periarticular.

En la hipermovilidad hay contraindicación para usar la técnica. Al ser esta la causa de una lesión de tejidos periarticulares es necesario respetar un periodo de tiempo que requieren para cicatrizar, el mismo que está acompañado de inmovilización. Al final del periodo de cicatrización, se requiere de la técnica.
Sensación terminal Cada movimiento articular tiene una sensación terminal característica que depende de la anatomía de la articulación y del sentido del movimiento.
Las sensaciones terminales son:
Sensación terminal blanda: es característica de la aproximación o estiramiento de los tejidos blandos.
Sensación firme: es característica del estiramiento de la cápsula o los ligamentos, siendo la ligamentaria la más firme.
Sensación dura: característica de la aproximación o compresión de los huesos o los cartílagos La sensación terminal patológica se nota en otro momento, y con calidad distinta a la característica de la articulación. Por ejemplo:
El tejido cicatrizal transmite una sensación terminal más firme y menos elástica.
Un tono muscular aumentado transmite una sensación menos blanda.
El acortamiento de las fascias, cápsula o ligamento transmite una sensación más firme y menos elástica.
La movilización grado III elonga a todos los tejidos blandos periarticulares acortados, está contraindicado llevar a cabo el deslizamiento.
Algunas lesiones transmiten una sensación terminal característica:

Una inflamación intraarticular provoca una sensación terminal esponjosa.
Un menisco luxado provoca una sensación de muelle.
El paciente puede resistirse a la valoración tensando su musculatura. Dicha tensión puede ser causa de dolores o espasmos musculares y no podemos llegar a la sensación terminal, en este caso hablamos de una sensación terminal vacía.

En una articulación muy limitada puede aparecer dolor en el tratamiento hacia el lado afectado. En estos casos está contraindicado el deslizamiento. Entonces podemos realizar la técnica en los sentidos libres de dolor.

Cuando la articulación está muy alejada de la posición de reposo no se realiza la movilización, ya que las superficies articulares están muy en contacto.

Pasos a seguir para realizar la técnica Detectar el sentido restringido del deslizamiento:
En primera instancia se explora qué movimiento está restringido y si el segmento óseo tiene su carilla articular cóncava o convexa. Después se determina el sentido restringido del deslizamiento mediante la regla cóncavo-convexa.
Regla convexa.- la carilla articular móvil es convexa, el sentido restringido del deslizamiento es opuesto al sentido del movimiento del hueso.
Regla cóncava.- la carilla articular móvil es cóncava, el sentido restringido del deslizamiento es igual al sentido del movimiento del hueso.
Posición de partida del paciente El paciente debe colocarse en una posición de relajamiento.

Ajuste de la articulación previo al tratamiento.- para llevar a cabo la movilización, la articulación debe estar en posición de reposo, esta posición está en función de la disposición de la articulación. Puede variar, mucho dependerá del paciente. Ejemplo: la posición de reposo de la articulación radio cubital proximal es de 35° de supinación y 70° de flexión de codo.
Fijación.- para la movilización la fijación precisa de poca fuerza. Solo se requiere de la toma de la articulación del segmento fijo y el peso de la extremidad.
Ejecución.- las tomas del terapeuta dependen del tamaño de la articulación, puede usar los dedos, las manos, el cuerpo. El adoptar una posición correcta favorece al terapeuta, mientras más cerca esté del paciente se realiza menor esfuerzo físico, debe tener una amplia base de sustentación. Puede ayudarse del peso de la gravedad y el propio peso para evitar esfuerzos innecesarios. Por último llevamos a cabo el deslizamiento.
Carpo y muñeca Sensación terminal: firme.
Regla: convexa.
Plano de tratamiento: en la carilla cóncava de la articulación.
Posición cero: los ejes longitudinales a través del radio y del metacarpiano III están alineados.
Posición de reposo: ligera flexión palmar e inclinación cubital.
Posición de bloqueo: flexión dorsal máxima.
Patrón capsular: limitación de la movilidad similar en todas las direcciones.
Articulaciones del codo Sensación terminal: flexión: dura. La flexión pasiva termina por el contacto óseo de la apófisis coronoides cubital en la fosa coronoidea. La flexión activa termina por el contacto de los tejidos blandos en el lado ventral del húmero.
Extensión: dura. La extensión termina por el contacto óseo del olécranon en la fosa olecraneana del húmero.
Regla: cóncava.
Plano de tratamiento: en la carilla articular cóncava del radio o del cúbito.
Posición cero: todo el brazo está en el plano frontal con el codo en extensión (en valgo) y el antebrazo en supinación máxima.
Posición de reposo: articulación humerocubital: 70° de flexión (y 10° de supinación del antebrazo). Articulación humerorradial: extensión máxima (y supinación máxima de antebrazo).
Posición de bloqueo: articulación humerocubital: extensión máxima (y supinación máxima de antebrazo). Articulación humerorradial: 90° de flexión (y 5° de supinación del antebrazo).
Patrón capsular: flexión – extensión. Una limitación de 90° en la flexión se relaciona con una limitación de tan sólo 10° en la extensión.
Planos anatómicos Posición anatómica
Plano sagital (vertical).- paralelo al plano medial, divide el cuerpo en un lado derecho y otro izquierdo. En las extremidades plano medial-lateral, radial-cubital o tibial- peroneo.
Plano frontal (vertical) divide al cuerpo en dos segmentos anteriores (ventrales) y posteriores (dorsales). En extremidades plano dorsal-ventral anterior-posterior, palmar-dorsal o plantar-dorsal.
Plano transversal (horizontal) divide el cuerpo en segmentos superiores (craneales) e inferiores (caudales), las extremidades en segmentos distales y proximales.
El hombro es la articulación que presenta mayor movilidad, lo cual implica también una mayor posibilidad de ser inestable. La movilidad de esta articulación es el resultado de la interacción de cuatro articulaciones que actúan en forma coordinada.
Estas articulaciones son : la escapulohumeral, la escapulotorácica, la acromioclavicular y la esternoclavicular.
Las unidades musculotendinosas que relacionan los huesos y articulaciones deben mantener y conservar su flexibilidad para permitir la movilización libre del hombro.
La alteración de la movilidad acompañada de gran reacción de los tejidos blandos se denomina RIGIDEZ.

El hombro rígido u hombro congelado es una de las condiciones mas comunes pero también una de las patologías mas pobremente comprendidas. El hombro rígido engloba a una serie de condiciones patológicas con una base etiológica diferente. Cuando se considera a esta patología es importante incluir a todas las estructuras que forman al complejo del hombro.
De fundamental importancia son los tejidos blandos que rodean a la articulación compuesta por músculos, tendones, ligamentos y cápsula articular.

Codman describió a esta alteración como “una condición difícil de definir, difícil de tratar y difícil de explicar desde el punto de vista de su patología”.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO El hombro es una articulación esferoidea, anatómicamente y mecánicamente simple, tres ejes (ovoide inalterada).
La carrilla articular convexa de la cabeza del húmero se articula con la carrilla articular cóncava de la escápula (cavidad glenoidea).
La cápsula articular del hombro es laxa. La articulación tiene gran amplitud de movimiento en parte debido a su receso axilar.
TRACCIÓN PARA TRATAR EL DOLOR Y LA HIPOMOVILIDAD
Posición de partida.- paciente sentado, el brazo del terapeuta sujeta el brazo del paciente y mantiene la articulación en posición reposo.
Colocación de las manos.- mano izquierda del terapeuta toma la escápula por el acromion del paciente y lo fija contra el cuerpo.
Procedimiento.- El antebrazo del paciente descansa sobre el antebrazo del terapeuta. La mano derecha del Ft toma el húmero del pcte desde el lado medial distal a la interlínea articular y lo mueve en sentido lateral. El dedo pulgar izquierdo del Ft palpa la línea interarticular.
Objetivo.- valoración y tratamiento de la articulación del hombro con tracción para tratar el dolor y la hipomovilidad. Se valoran la cantidad y calidad de movimiento, así como la sensación terminal, se detecta modificaciones en los síntomas.
TRACCIÓN PARA TRATAR LA FLEXIÓN Y LA EXTENSIÓN LIMITADAS.

Posición de partida.- el pcte en decúbito supino, la articulación está en el límite de movilidad de la movilidad de la flexión.

Colocación de las manos.- escapula fijada con cincha alrededor del tórax del pcte sobre la camilla. La mano derecha del Ft toma la escápula del pcte desde el lado lateral y da fijación del brazo contra el cuerpo.
Procedimiento.- cincha de tracción pasa por el húmero del pcte inmediatamente distal a la línea interarticular, y por el cuerpo del Ft. La mano izquierda del Ft mantiene la articulación en el límite dce movilidad de la articulación. El Ft se inclina hacia atrás y mueve el húmero del paciente en sentido lateral (grado III).

Objetivo.- tratamiento de la articulación del hombro con tracción para tratar flexión limitada.

Para extensión.- con tracción lateral grado III en el límite de la movilidad de la extensión.
DESLIZAMIENTO VENTRAL PARA TRATAR LA EXTENSIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA LIMITADAS.
Posición de partida.- pcte en decúbito prono sobre la camilla, articulación en posición de reposo.
Colocación de las manos.- escápula del paciente fijada a nivel de la apófisis coracoides.
Procedimiento.- ambas manos del Ft toman el húmero del paciente desde el lado dorsal, con la mano izquierda inmediatamente distal a la línea interarticular y mueve el húmero del pcte en sentido ventral (grado III).
Objetivo.- tratamiento de la articulación del hombro con deslizamiento ventral para tratar la extensión y la rotación externa limitadas (regla convexa)
DESLIZAMIENTO DORSAL PARA TRATAR LA FLEXIÓN Y ROTACIÓN INTERNA LIMITADAS.
Posición de partida.- pcte sentado, brazo derecho del Ft sujeta el brazo del pcte, mantiene en posición de reposo.

Colocación de las manos.- la mano izquierda del Ft fija la escápula del pcte desde el lado dorsal.

Procedimiento.- la mano derecha del Ft toma el húmero desde el lado ventral inmediatamente distal a la línea articular y lo mueve en sentido dorsal. El pulgar izquierdo del Ft palpa la interlínea articular .
Objetivo.- valoración y tratamiento de la articulación del hombro con deslizamiento dorsal para tratar la flexión y rotación interna limitadas (regla convexa). Se valora la cantidad y calidad de movimiento así como la sensación terminal y intentan detectar modificaciones en los síntomas.
El tratamiento con deslizamiento en grado III, pcte en decúbito supino sobre la camilla. La escápula del pcte fijada con una cuña. Las manos del Ft toman el húmero del pcte desde la cara ventral y lateral y mueve el húmero del pcte en sentido dorsal.
•Diagnóstico, prevención y tratamiento de lesiones neuromusculoesqueléticas con el fin de mejorar el movimiento articular recuperando la función normal e indolora, a partir de promover el deslizamiento.
•Evaluación, comprensión y características biomecánicas de la técnica para mantener la movilidad existente, retrasar la anquilosis progresiva, elongar la cápsula y otros tejidos blandos periarticulares, lo que conlleva a una relajación, disminución del dolor reflejo inhibiendo los espasmos musculares y reduciendo el edema.
•Desarrollar en forma práctica el tratamiento de estas lesiones, desde el diagnóstico hasta la prevención, incorporando la técnica de movilización intraarticular de Kaltenborn dentro de la Rehabilitación Física.
Freddy Kaltenborn se inicia como profesor en Alemania, estudió y practicó con James Cyriax , describe las técnicas básicas para la movilización de las articulaciones, propone un tratamiento integral para disfunciones neuromusculares y el dolor.
Otorga mucha importancia al empleo de los principios de la biomecánica y a la clasificación articular según MacConaill.
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