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작업치료 국시특강 - 절단

근골격계 작업치료 - 절단
by

Hong kihoon

on 14 September 2015

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Transcript of 작업치료 국시특강 - 절단

작업치료 국시특강
근골격계 작업치료
1. 관절염

2. 수부 및 상지 손상

3. 엉덩/무릎관절 전치술

4. 요통

5. 화상

6. 절단

7. 심폐질환

8. 노화

9. 종양

10. HIV 감염, AIDS
작업치료 국시특강
6.1 개요
1. 사지의 상실
- 질환, 사고, 또는 선천적 원인
1) 선천적 상실
(1) 선천적 사지의 결손 또는 어렸을 때 사지가 절단
(2)
사지가 없는 감각운동(sensorimotor)과 자아상(self-image)을 가지고 성장

2) 후천적 상실
(1) 청소년기 또는 성인기에 절단
(2) 신체도식(body scheme)과 자아상(self-image)이 통합된 상태에서 손상

2. 절단의 발생
1) 대표적 원인: 외상, PVD(peripheral vascular disease), 만성염증(chronic infection), 화학적
열, 전기적 사고, 악성종양 등

2) 하지 절단의 원인:
PVD
,
흡연 및 당뇨
, 자동차 또는 총상 사고
4. 절단과 관련된 심리적 반응
- 심각한 심리적 충격과 불신
; 갑작스런 외상으로 인해 절단해야 하는 사람에게 더욱 심각한 문제

- 처음 남겨진 사지를 접하게 되는 환자
; 충격, 공포, 절망, 동정심, 자살 충동, 분노 등의 감정이 나타남

-
절단에 대한 충격
;
개인마다 차이가 있음
(
문화적, 사회적 배경, 개인의 성격 등
)

- 심리사회적 적응
(1)
적응에 영향을 미치는 요소
;
개인의 성격, 사회지지 시스템의 질, 절단에 대한 사회문화적 반응 정도, 재활 팀의 관리 정도

(2) 절단의 적응과정 (애도과정과 유사)
; 부정 --> 분노 --> 우울 --> 극복(타협)
6.2 상지 절단


1. 절단의
레벨
및 기능 손상
2. 상지 수동 의수(U/E body powered prosthesis)의 요소들
6.3 상지 의수 프로그램
1. 의수 전 (preprosthetic) 평가
1) 환자의 의학적 병력, 가족, 직업, 과거의 레져 활동 등
2) 남겨진 사지의 측정: 줄자 이용,
둘레

길이 측정

2.
의수 전 치료
- 상처 치료, 탈감각 테크닉(desensitization technique)
남겨진 사지에 붕대 감기(남겨진 사지의 모양 만들기 및 축소화(shrink))
남겨진 사지의 둘레 변화에 대한 보고(적절한 피부 관리 교육)
PROM, AROM 유지 / 상체 근력 및 지구력 증진
의수의 요소와 의수 처방에 관한 교육

1) 상처 치유(wound healing)

2) 탈감각(desensitization)

3) 붕대 감기(wrapping)

4) 둘레 측정(circumference measurement)

5) 피부 위생(skin hyigiene)

6) 무감각한 피부(insensate skin)

7) 상지의 ROM, 근력, 지구력

8) 수단적일상생활활동
5. 의수 점검
1) 의수가 제공될 때 의료진이 확인해야 할 내용
(1) 처방된 요구에 맞춰졌는가?
(2) 기능적으로 효율적인지?
(3) 의학적으로 문제가 없는지?

2)
의수 평가 내용
(1) 의수 착용, 탈의 시 ROM 비교
(2) 'control system'의 기능 및 효능
(3) 다양한 자세에서의 말단장치 조절
(4) 소켓의 미끄러짐 정도
(5) 압박의 적합성 및 편안함 정도
(6) 아래팔의 굽힘에 요구되는 힘

3) transradial(BE) 의수

4) transhumral(AE) 의수
6. 조절 훈련
* 거울 앞에서 조절 훈련을 함
- 의수 조절 훈련 중 가장 좋은 방법
- 요구되는 움직임을 습득하는데 도움이 됨: 최소의 움직임을 만듦
- 적절한 신체 메커니즘을 확인 (효율적인 움직임)

*
조절 훈련
시 강조되는 내용들
-
의수 조작에 요구되는 기술들
-
관절 보호, 에너지 보존, 작업 단순화


1)
의수의 착탈
: 착용하는데 더 쉬운 방법을 선택함
(1)
코트법
(2)
스웨터법


2) 단측(unilateral) transradial(BE) 의수


3) 단측 transhumeral(AE) 의수
6
.4 의수족 프로그램
1. 위생
1)
남겨진 사지, 'sock'의 위생
: 훈련 초기부터 위생 교육 철저히
2) 의수와 남겨진 사지에 대한 관리
;
자주 점검, 매일 세척, 완전 건조
, 방향제 적절히 사용
3) 'sock' 관리
; 반드시 세탁, 부드럽게 짤 것, 펴서 말릴 것 (원 상태 유지하기 위해)
4) 하네스 아래에 의복 착용
; 땀 흡수, 겨드랑이와 등 부위의 피부 변성 예방을 위해


2. 의수 관련 용어 및 기능
1) 환자는 의수 관련 용어와 기능에 대한 학습 필요
2) 재활 팀과 의사소통 시 유용


3. 의수 관리
1) 소켓 관리 (1) 매일 부드러운 천과 순한 비누를 사용하여 세척
(2) 따뜻한 물을 이용하여 씻어냄(완전 건조)
(3) 매일 관찰 (추가적인 문제 발생 여부 확인)




4. 의수착용 스케줄

1) 첫 의수 훈련 시간: 의수착용 훈련에 대한 소개
2) 의수착용 방법:
처음에는 1일 3회(15~30분)정도 의수 착용
피부를 관찰 --> 문제가 없다면 착용시간 증가
3)
피부 문제 발생 시: 문제 해결될 때까지 의수를 착용하지 않음
4) 말단장치의 밴드 수 증가시키기
1. residual limb의 길이, skin integrity, 부종, 감염, 알레르기 등 주의

2. 수술 후 phantom pain, bone spur

3. 사회 통합의 문제 (사회, 문화적 적응 및 지지 시스템)

4. 절단의 레벨 및 그에 따른 기능 정도

5. 상지 의수의 각 요소들 이름과 역할

6. 의수의 작동 방법

7. 의수 착용 전에 필요한 평가와 치료(탈감각 테크닉, 붕대감기, 위생교육 및
ROM, 근력, 지구력 운동)

8. 의수 착탈 훈련 및 정교한 사용을 위한 훈련

9. 전동 의수 및 새로운 의수의 발전
3. 수술 후 요소 및 문제점
; 몇몇 요인들과 잠재적 문제들이
재활 결과에 영향
-
남겨진 부위
(residual limb)의 길이 -
피부 통합
(skin integrity) -
부종
(edema)
-
의수족에 대한 알레르기
-
감각 치유 기간
-
감염


1) 피부 (1) 지연되는 피부회복 및 넓은 부위의 피부이식
(2) 의수족 착용 시기에 나타나는 피부 문제들
; 피부 탈락(skin breakdown),
궤양
(ulcer),
허혈성 괴사
, 감염성 피지낭포
남겨진 부위(residual limb)의
부종
, 알레르기 반응

2) 감각 문제
(1) 신경종(neuroma): 남겨진 사지의 먼쪽 끝부분에 발생하며 축삭(axon)이 성장할 때
나타나는 신겨조직의 작은 덩어리
- 신경 봉합(suture) 후 또는 절단(amputation) 후 발생하는 합병증
- 신경섬유의 불규칙한 덩어리로 날카로운 통증 발생 (코티손 주입으로 통증 완화)
- 촉진으로 진단 가능하며 남겨진 사지 먼쪽 끝 1~2인치 정도에 나타남
(2) 환상감각(phantom sensation): 절단된 사지에 존재하지 않는 감각이 나타나는 것
- 수술 이후 초기에 나타남
- 찌릿함, 압박감, 또는 무감각 --> 의수족 재활에 큰 방해는 안됨
(3)
환상통(phantom pain)
- 찌르는 통증, 따끔거리는 통증, 경련, 쥐어짜는 것 같은 통증
- 기간:
일시적, 장기적, 영구적

3) 뼈의 문제:
bone spur
통증 유발(수술적 재거)

4)
상처 치유의 지연 및 감염
:
수술 후 감염, 흡연, 혈관의 문제, 당뇨, 신장 문제 등
Transhumeral(AE) 의수


(1) 팔꿉관절이 잠겼을 때
- 위팔의 움직임을 교육
- 어깨관절: 굽힘, 폄, 벌림, 안쪽/바깥쪽 돌림

(2) 의수 착용 시 필요한 최소 ROM
- 어깨관절 굽힘 90도 / 폄 30도 / 벌림 90도 / 돌림 45도

(3) 의수의 팔꿉관절 굽힘
- 남겨진 사지의 어깨관절 굽힘이 만들어 내는 동작
- 팔꿉관절 ROM은 10~135도 / 어깨관절 굽힘은 45도

(4) 어깨관절의 벌림
- 팔꿉관절 잠금 없이 60도 이상 가능해야 함

(5) 말단 장치의 최대 열기 자세
- 팔꿉관절 90도 굽힘 / 팔꿉관절 잠금 / TD 최대 열기

(6) 팔꿉관절의 완전 폄
- 팔꿉관절의 완전 폄 후 TD 열기는 최소 50% 이상이어야 함
Transradial(BE) 의수

(1) 치료사의 점검 내용
-
의수 착용과 탈의 시 팔꿉관절의 굽힘 비교
(ROM이 10도 이상 차이 나면 안됨)

(2) 엎침 및 뒤침 기능
- wrist articulation, long BE 절단 환자
- 의수 착용 상태로 50% 이상의 돌림이 가능해야 함

(3) 말단 장치 열기
- 팔꿉관절 90도 굽힘 상태에서 TD를 완전히 열 수 있어야 함
- 70~100% 열림이 필요한 지점: 완전 굽힘, 완전 폄 상태
6.5 의수 사용 훈련

1. 쥐기 훈련
1) 처음에는 크고 단단한 물체를 사용(나무 블럭, 캔, 병 등의 물체 이용)

2) 점진적으로 부드럽고 부서지기 쉬운 물체를 사용(고무공, 스펀지, 종이박스, 원뿔, 종이컵 등)

3) 사물들을 다양한 위치에 배치하여 훈련
- 팔꿉관절 및 말단 장치의 준비자세가 요구되는 위치 /
TD의 조작이 다양한 높이에서 이루어져야


2. 양측 의수
- 사물 넘겨주기와 같은 활동을 연습, 각각의 분리된 의수 사용을 연습
6.6 전동 의수
1. 전동 의수와 같이 사용되는 용어들
; myoelectric prosthesis, electric prosthesis

2. 근육 표면의 전류를 이용함
; 의수의 핸드 기능을 조절하는데 사용함

3. 원리
- 근전도(myoelectrical) 신호를 감지함: 표면에 'electrode'가 있음
- 근전도 신호를 확대함: EMG amplifier
- 신호에 의해 움직임이 발생됨: 'control unit'에 의해 처리됨

4. BE 절단
- 손목 굽힘근을 사용하여 손의 움직임을 만듦
1)
전동 의수의 장점
; 향상된 외관, 악력의 증가, 하네스가 없음, 머리 위에서 사용이 가능함, 조절을 위해 최소의 노력만 필요
인간의 생리적 반응에 보다 가까워진 조절방식

2)
전동 의수의 단점
; 비싼 가격, 관리 및 유지의 어려움, 잘 찢어지는 장갑 및 빈번한 교체, 감각 되먹임의 부족
전동 손의 느린 반응, 무거움
6.7 하이브리드 의수 (Hybrid prosthesis)


1)
전동과 수동이 합쳐진 형태

2) 많은 경우에 훨씬 더 기능적

3) 보다 더 수용적임

4) 비쌈

5) 전동 손은 고도의 기술이 필요함

6) 케이블과 하네스가 간소화
1) 의수 양말(prosthetic sock)
- 사지(limb)와 의수 사이에 착용하는 양말
(1) 종류
; 니트 울, 면, lycra 등
(2) 기능
; 땀 흡수
소켓(socket)과 피부의 직접적인 접축을 막아줌
2) 소켓(socket)
- 의수의 기본 구성 요소
(1) 남겨진 사지(reidual limb)를 안정적으로 충분히 덮을 수 있어야 함
- 너무 많이 덮으면 움직임을 제한할 수 있음

(2)
고르지 못한 압력 분배
- 피부 문제를 유발할 수 있음

(3) 두 벽(doube wall)으로 구성된 소켓
- 외벽: 미용적인 외부 면의 기능
- 내볍: 고르게 압력을 분산시키기 위해 남겨진 사지 전체면에 균등하게 접촉해야 함
3) 하네스 및 조절 시스템
(1) 8자 모양의 하네스(figure eight harness)
- 일반적으로 사용됨

(2) 하네스 착용
- 등과 어깨 또는 가슴 주위를 가로질러 착용함
-
의수가 안정되도록 소켓을 묵어줌
- 후방교차점
; 교차점은 C7 극돌기 하부에서 약간 건측으로 위치해야 함
4)
말단 장치
(terminal device: TD)
(1) 위치: 의수의 가장 끝부분에 달려 있음

(2) 기능:
사물 쥐기
및 사물 잡고
유지하기

(3) TD의 분류: 후크(hook)와 핸드(hand)
-
핸드
:
미용
을 위해, 피부색의 고무장갑으로 TD 전체를 덮음
-
후크:
가볍고 실용적임, 튼튼하고 기능적임, 사물을 쥘 때 좀 더 시각적으로 유리함
- 후크의 종류:

Voluntary Opening(VO)
착용한 사람이 케이블에 힘을 가할 때 열림,
힘을 주지 않으면 TD의 손가락이 닫힘, 과거에 주로 사용

Voluntary Closing(VC)
VO와 반대 개념
5) 손목 유닛(wrist unit)
(1) 위치: 아래팔 소켓과 말단장치 사이에 위치
(2) 기능: 아래팔 소켓과 말단장치를 연결,
TD의 위치를 만들어 줌(뒤침, 엎침)
(3) TD의 돌림 방법: 정상 손으로 돌리기, 사물 또는 지면에 지지하고 돌리기,
무릎 사이에 TD를 고정하고 돌리기
(4) 종류: friction-held unit, locking unit, wrist flexion unit, oval unit,
ball and socket unit
(5) oval unit: wrist articulation에 적용, 다른 유닛보다 얇은 것이 특징
6) 팔꿈치 유닛
(1) AE(above elbow) 의수에 사용되는 요소
(2) 팔꿈치 굽힘을 5~135도 까지 허용함
- 다양한 위치에서 잠글 수 있음
(3)
조절 케이블
(control cable)과
잠금장치
(locking unit)가 연결되어 있어
팔꿈치를 원하는 각도에서 고정시킬 수 있음


7) 어깨 유닛
(1) 어깨관절 절단 환자에게 필요한 요소
(2) 조작 방법: 대부분 수동 조작이거나 마찰을 이용
(3) 일반적인 형태: flexion abduction unit
locking shoulder joint
(4) forequarter(interscapular thoracic) amputation
; 어깨뼈와 빗장뼈가 제거된 절단, endoskeletal prosthesis를 이용
1) 상처 치유
; 외과적 드레싱이 제거되면 시작함

(1)
마사지의 목적 및 효과
- 남겨진 사지의 흉터 유착을 방지하기 위해 실시
- 혈액순환을 증가시킴
- 탈감각을 보조
- 부종을 감소시킴
- 남겨진 사지를 다루는 두려움을 극복하는데 도움

(2) 마사지 순서
- 깊은 마사지 --> 가벼운 마사지
2) 탈감각

(1)
수술 후 남겨진 사지
의 특성
-
민감(과감각: hypersensitive)
해 질 수 있음
- 마시지를 통한
탈감각 테크닉이 필요

(2) 다른 방법들
- 테핑(tapping)
- 진동(vibration)
- 지속적인 압박
- 사지에 다양한 재질을 적용: 천, 면 등
3) 붕대감기
(1)
남겨진 사지에 붕대를 감는 목적
- 남겨진 사지의
모양
을 좋게 하기 위해
- 남겨진 사지의
부피
를 줄이기(shrink) 위해
- 의수를
잘 견딜 수 있는
좋은 모양으로 만들기 위해

(2) 남겨진 사지의 모양을 만드는 붕대
- 탄력 붕대, 원통형 붕대, shrinker socket

(3) 탄력 붕대의 적용
- 8자 모양의 방법이 일반적으로 사용됨
- 붕대 적용은 부드럽고
균등한 압박이 가해지도록
-
먼쪽에서 몸쪽 방향
으로 감아줌
-
너무 단단하게 매지 말아야 함
- 낮에는 수차례 바꿔 매주어야 함
- 붕대감기 사이마다
피부상태를 확인

(4) transhumeral(AE) 절단 환자
- 가슴 부위를 감아서 붕대를 안정화시킴
4) 둘레 측정
- 남겨진 사지의 둘레 측정

(1) 환자의 의수 준비를 위해

(2) 캐스트(cast)할 준비가 되어졌을 때 실시

(3) 같은 영역을 반복 측정함
5) 피부 위생
(1) 의수 프로그램에서
피부 위생 교육은 매우 중요


(2) 남겨진 사지는 매일 세척해야 함
- 순한 비누(피부에 자극적이지 않은)를 사용하여 세척
- 완전히 깨끗이 씻어내야 함
- 건조시 두드리며(patted) 말려줌
(
sock 착용 전 완전히 건조
)


6)
무감각한 피부
(1) 감각 손상이 있는 사지의
안전과 관리에 대한 교육 필요

(2)
환자는 남겨진 사지를 확인
해야 함
- 붕대(wrap)를 벗겼을 때 확인
- 남겨진 사지를 씻은 후 확인
7) 상지의 ROM, 근력, 지구력
(1) transradial(BE) 절단 환자
- 어깨관절, 팔꿉관절, 어깨뼈와 관련된 근육의 근력이 중요함
(의수 사용 시 어깨의 근육을 사용하기 때문)

(2) long transradial 환자
- 엎침과 뒤침의 움직임이 중요함

(3)
transhemeral(AE) 절단 환자
-
어깨관절

내림
(depression),

(extension),
벌림
(abduction)
('
elbow locking
'에 사용되는 동작)

(4) 흉부의 팽창
- 상위 수준의 절단에서 중요한 동작

(5) 홈 프로그램
- 일반적인 근력강화 운동 프로그램 포함
- 치료 시 특정 움직임에 대한 교육이 필요
8) independent living skill status
(1) 의수 전 단계에
건측(sound side) 팔의 사용
이 촉진됨

(2) 우세 손의 절단 시
- 비우세 손의 역할을 우세 손으로 전환하는 훈련이 요구됨
--> 민첩성과 협응력이 요구되는 활동들 (예: 글씨 쓰기)

(3) 양측 절단 환자
- 가능한 빨리 보조도구(adaptive equipment)를 소개함
--> 환자의 독립성 수준의 증가
- 보조도구
; 식사 도구, 글씨 쓰기 도구, 옷 입기 도구 등
벨크로(velcro), 루프(loop), 커프(cuff) 등의 이용
- 발기술(foot skill)의 사용도 필요
코트법

(1) 정상 손으로 하네스의 액와 루프에 팔을 넣음

(2) AE 절단 환자는 의수의 팔꿉관절을 90도 굽힘

(3) 의수의 아래팔을 잡고 들어 올림

(4) 의수를 머리 위까지 들어 올림

(5) 남겨진 사지를 소켓 속으로 넣음
스웨터법

(1) 하네스에 양쪽 손을 넣음

(2) 양 팔을 위로 올려 스웨터를 입는 것처럼 하네스가 아래로 내려오게 함

(3) 하네스와 의수를 정렬함
단측 BE 의수

(1) 말단장치의 조절
- TD의
열기
과 닫기를 위한 동작
-
어깨뼈 벌림 + 어깨관절 굽힘

(2) 엎침 및 뒤침
- 남겨진 사지를 이용(남겨진 사지가 충분히 길 경우)
- rigid hinge를 이용(wrist unit을 손으로 돌림)

(3) 말단장치의 교체
- 후크나 손가락 사이에 물건을 넣어둠(케이블이 느슨해짐)
- TD를 제거
- 새로운 TD를 연결
- 케이블을 연결
단측 AE 의수
; 대부분 두 가지의 케이블 시스템이 사용됨

(1) 팔꿉관절 유닛에 부착된 케이블의 역할
- 팔꿉관절 유닛을 잠그거나 풀어 주는 역할을 함
(a)
팔꿉관절 유닛이 풀렸을 때
(unlocking):
팔꿉관절 굽힘
(b)
팔꿉관절 유닛이 잠겼을 때
(locking):
TD의 조작

(2) 안쪽돌림 및 바깥쪽돌림
- 어깨관절의 돌림은 턴테이블(turn table)을 손으로 조작함

(3)
팔꿉관절의 굽힘과 폄
- 팔꿉관절 유닛이 풀린 상태에서
-
위팔의 굽힘 + 어깨뼈 벌림 --> 팔꿉관절 굽힘
- 어깨관절 폄 --> 팔꿉관절 폄

(4)
팔꿉관절 잠금
-
어깨관절 과도한 폄 + 벌림 + 어깨뼈 내림

(5)
말단 장치 조절
- 팔꿉관절 굽힘을 만드는 동작과 같음
(
어깨관절 굽힘 + 어깨뼈 벌림
)
- 다양한 ROM 범위에서 연습
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