Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Presentación para estudiantes de la UNAB
by

Julio Vargas Anaya

on 28 March 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Dolor, Vincent Van Gogh, Sien Hornik, 1882.
Definición y aspectos generales
-
DEFINICIÓN:
CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR DOLOR LOCALIZADO EN LA PELVIS ANATOMICA (FEMENINA), EN LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR (POR DEBAJO DEL OMBLIGO, EN AREA LUMBOSACRA O EN LOS GLUTEOS, DE MÀS DE 6 MESES DE EVOLUCIÓN, INCAPACITANTE, QUE OBLIGA A LA PACIENTE A CONSULTAR.

-
CARACTERÍSTICAS:
Duración de 6 meses o mas
Alivio incompleto con los tratamientos
Se acompaña de disfuncionalidad laboral o del hogar
Puede acompañarse de síntomas depresivos
Altera el desempeño familiar

- Prevalencia: 4-15%; Incidencia en la vida: 33%

- Constituye aproximadamente el 10 de las remisiones a ginecología, el 20% de las histerectomias realizadas para enfermedades benignas y el 40% de las laparoscopias ginecológicas

-El 25% de las pacientes pierden un día y medio de trabajo al mes y el 55% tienen su actividad laboral restringida.

- El 1% buscan ayuda sicológica
Etiología

Tracto gastrointestinal: 37%
Urológico: 30%
Ginecológico: 20%
Musculoesquelético
Otros : psicológicas y neurológicas


Oswaldo Guayasamín, Napalm. 1976
Las manos de la protesta, Oswaldo Guayasamín. 1968
Relación de la etiología según niveles e evidencia
Evidencia A: evidencia buena y consistente de relación causal del DCP. El diagnóstico es frecuentemente reportado en las séries de casos de DPC.

Evidencia B: evidencia científica limitada e inconsistente de la relación causal al dolor pélvico crónico

Evidencia C: relación causal al DCP basado en opinión de expertos
CAUSAS GASTROINTESTINALES
37%

Nivel A:
SII
Enf. inflamatoria intestinal
Carcinoma de colon
Constipación.

Nivel C:
Colitis
Enf. diverticular

CAUSAS UROLÓGICAS
30%
NIVEL A:
Cáncer de vejiga
Cistitis intersticial
Cistitis por irradiación.
Síndrome uretral

NIVEL B:
Disinergia del detrusor
Divertículo uretral

NIVEL C:
Infección urinaria crónica
Cistitis aguda recurrente
Uretritis aguda recurrente
Litiasis
Carúncula uretral
Relación de la etiología según niveles e evidencia
Nivel C:
Adenomiosis - Pólipos endometriales
Dismenorrea atípica - Pólipos endocervicales
Dolor ovulatorto - Dispositivos intrauterinos
Quiste anexial - Dolor ovulatorio ovárico
Estenosis cervical - Prolapso genital sintomático
Embarazo ectópico crónico
Endometritis crónica
Relación de la etiología según niveles e evidencia
Causas ginecológicas
NIVEL A:
Endometriosis
Cáncer ginecológico
Sínd. de retención ovárica
Sínd. de ovario remanente
EPI
Congestión pélvica
Salpingitis tuberculosa
NIVEL B:
Adherencias
Quistes de ovario
Leiomiomas
Quistes peritoneales
Dismenorrea atipica
Dolor ovulatorio
Relación de la etiología según niveles e evidencia
Causas ginecológicas
NIVEL A:
Endometriosis
Cáncer ginecológico
Sínd. de retención ovárica
Sínd. de ovario remanente
EPI
Congestión pélvica
Salpingitis tuberculosa
NIVEL B:
Adherencias
Quistes de ovario
Leiomiomas
Quistes peritoneales
Dismenorrea atípica
Dolor ovulatorio
NIVEL C
- ADENOMIOSIS - QUISTES ANEXIALES
- PÓLIPOS ENDOMETRIALES - PÓLIPOS ENDOCERVICALES
- ESTENOSIS CERVICAL - ECTOPICO CRÓNICO
- ENDOMETRITIS CRÓNICA - PROLAPSO SINTOMÁTICO
-DISPOSITIVO INTRAUTERINO - DOLOR OVÁRICO OVULATORIO
Relación de la etiología según niveles de evidencia
Causas musculoesqueléticas
Nivel A:
-Dolor miofacial de pared
abdominal
-Fibromialgia
-Dolor de espalda crónico
Coccígeo
-Neuralgias: ilioinguinal,
genitofemoral
-Mialgia del piso pélvico
(elevador del ano o sínd.
piriforme)
Nivel B:
- Neoplasia de la médula o de los nervios sacros.
- Dolor de espalda bajo
Nivel C:
- Compresión de vertebras lumbares
- Enf. degenerativa articular.
- Hernias: ventral, inguinal, femoral.
- Tensiones musculares y esguinces.
- Tensión muscular del recto abdominal.
-Espondilosis
Relación de la etiología según niveles de evidencia
Otras Causas
Nivel A:
- Atrapamiento nervioso en
cicatriz quirúrgica.
- Depresión
- Desordenes de somatización
Nivel B:
- Enf. celíaca
- Disfunción neurológica.
- Porfíria.
- Herpes
- Trastornos del sueño
Nivel C:
- Epilepsia abdominal
- Migraña abdominal.
- Desordenes bipolares de la personalidad
- Fiebre familiar mediterránea
Diagnóstico - Enfoque clínico
- Realizar una anamnesis completa, describiendo las características semiológicas del dolor:
Primera ocurrencia, intensidad, cualidad, localización,duración, patrón temporal, factores precipitantes y aliviadores, relación con la micción o defecación y patrones de irradiación.
Cuantificación de la intensidad del dolor, según escala del dolor
Calendario mensual del dolor donde se anota: episodios, localización, severidad y factores asociados (menstruaciones, animo, relación con micción/defecación, coito o actividades físicas)
Definir cual es la relación del DPC con la vida de la pte: trabajo, estudio, actividades sociales, sueño, coito, ejercicio, etc.

-
La obtención de una adecuada anamnesis permite orientarnos hacia la causa del dolor:
Dolor tipo pesadez, embotado, difuso, difícil de ubicar, generalmente es
visceral
El dolor
somático
generalmente se ubica con precisión.
Dolor pelviano cíclico
especialmente si se asocia con dismenorrea severa, generalmente está relacionado con patologías que responden a cambios hormonales: endometriosis, adenomiosis. De remarcar sin embargo, que algunas patologías empeoran con la menstruación: SII, cistitis intersticial.
Debut en el embarazo o pos parto
: Dolor pelviano asociado al embarazo (etiología musculo articular).
Dolor pelviano previo a la menarquia
, es improbable que tenga causa ginecológica.
Dismenorrea
es el primer síntoma doloroso de una pte con endometriosis.
El dolor del
atrapamiento nervioso
es relatado como una quemadura o choques eléctricos bien localizados
Características del dolor
- Dolor pelviano que se asocia con
urgencia miccional
está relacionado con cistitis intersticial.
- Otros síntomas paralelos al dolor pelviano:
pérdida de peso: cáncer
cambios en los hábitos intestinales, nauseas, vómitos, constipación: patología de colon.
MAPA DEL DOLOR
EXAMEN FISICO
ABDOMEN:
- Dolor localizado o generalizado.
- Cicatrices de heridas
- Hernias
- Presencia de masas.
PARED ABDOMINAL:
- Con una mano o unidigital, aplicando presión sobre los músculos para valorar incremento del tono, dolor local o dolor referido.
MANIOBRA DE CARNETT:
- Evidencia el incremento del dolor focal (dolor miofacial) al tensionar los músculos de la pared abdominal
Anormalidades posturales y ortopédicas
Este tipo de anormalidades producen una disfunción musculo esquelética que incrementan la lordosis lumbar y torácica baja lo que lleva a un incremento de la inclinación anterior de la pelvis y pueden crear disbalance muscular e hipertonía de los músculos pelvianos
- ¿Hay exageración de la curvatura lordótica anterior?
- ¿Hay Escoliosis?
- ¿Están las crestas ilíacas a la misma altura?
- ¿Tienen igual altura los dos miembros inferiores?
¿Hay dolor en alguno de los huesos o de las articulaciones?
Ginecológico
:
HUA, leucorrea, dismenorrea, dispareunia, infertilidad. Uso del DIU
Gastrointestinal
:
Constipación, diarrea, flatulencias, relación dolor-evacuación
Urinario
:
Patrón miccional, urgencia , disuria, polaquiuria, hematuria
Muscular y esquelético
:
Traumatismos, relación dolor con actividad física

REVISIÓN POR SISTEMAS
Historia obstétrica:

Partos difíciles, partos instrumentados, lordosis lumbar. Macrosomía fetal, dolor pelviano asociado al embarazo
Antecedentes quirúrgicos:

Anti-incontinencia, conización cervical, laparoscopias (adherencias densas), dx previo de endometriosis, EPI (18-35% hacen EPI crónica)
Antecedentes psicológiccos y sociales:
Abuso físico y sexual abuso de sustancias psicoactivas
Estado civil separadas o divorciadas

ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO
Objetivo
:

tratar de localizar el origen anatómico del dolor:
Puntos gatillo en abdomen
Evaluación de región lumbosacra
Maniobra de Carnett
Descartar presencia de hernias en pared
Evaluar cicatrices, sínfisis del pubis

EXAMEN GINECOLÓGICO
Descartar prolapsos genitales
Leucorrea, abscesos, secreción purulenta
Palpación de pared vaginal anterior y uretra

Tacto vaginal : retroversión uterina, miomas grandes, miomas pediculados, masas anexiales, sensibilidad anexial, masas en ligamentos anchos, anexos adosados, fijos, fondo de saco empastado

Tacto rectal: nodularidad, masas

PARACLINICOS BASICOS
Cuadro hemático
VSG
Frotis de flujo vaginal
Cultivos o antígenos de Gonococo y Chlamydia
Parcial de orina y urocultivo
Sangre oculta en heces
Ecografía TV (anormalidad en el examen físico ginecológico)

DIAGNÓSTICO
PARACLINICOS COMPLEMENTARIOS
Adenomiosis:
US TV, resonancia magnética

Enfermedad diverticular:
colon por enema

Cistitis intersticial:
cistoscopia

Síndrome de congestión venosa pelviana
: doppler, resonancia, venografía

Neoplasia de colon:
colonoscopia

MANEJO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO


-Manejos específicos si hay diagnóstico etiológico:

- Endometriosis: agonistas de la GnRh, progestágenos, ACOS continuos, ablación de ligamentos uterosacros

- SII: dieta, psyllium, antiespasmódicos, antidiarreicos

Cistitis intersticial
:
pentosan polisulfato sódico

Síndrome adherencial
:
lisis laparoscópica

Puntos gatillo, atrapamiento nervioso
:
infiltración de anestésicos locales, acupuntura

Manejos específicos si hay diagnóstico etiológico
NIVELES DE EVIDENCIA EN EL MANEJO

TIPO A:
ACOS:
dismenorrea primaria

Agonistas de GnRh:
endometriosis

AINES:
dismenorrea


Progestágenos continuos:
endometriosis, congestión venosa pélvica

Escisión laparoscópica:
endometriosis


TIPO B
Análogos GNRH

Adhesiolisis

Histerectomía

Psicoterapia

Inyección en puntos de gatillo con anestésicos

Acupuntura

TIPO C
Opioides
Antidepresivos tricíclicos
GRACIAS
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE DESORDENES ESPECÍFICOS
1- ENDOMETRIOSIS:
Anormalidades de los ligamentos útero sacros: nodulaciones, engrosamientos, dolor focal.
Desplazamiento del cuello: por compromiso de uno de los útero sacros con retracción del mismo.
Estenosis cervical: menstruación retrógrada
Masas anexiales (endometriomas)
2- ADENOMIOSIS: útero agrandado, doloroso
3- MIOMATOSIS: útero grande, irregular
4- EPI: dolor a la palpación bimanual del útero, de los anexos y dolor a la movilización del cuello uterino, hemorragia intermenstrual, spotting, sangrado pos coito.
5- SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA: dolor marcado a la palpación leve de los ovarios
6- ATRAPAMIENTO DEL NERVIO ILIO INGUINAL:dolor tipo quemadura, choque eléctrico, parestesia, disestesia
LAPAROSCOPIA
- Su rol en el estudio/manejo del DPC es incierto.
- Se recomienda cuando hay sospecha de patología pelviana y/o dolor cíclico que no responde al manejo médico.
- Hallazgos:
Sin patología visible: 35%
Endometriosis: 33%
Adherencias: 24%
EPI crónica: 5%
Quistes ováricos: 3%
- Antes de hacerla debemos balancear los riesgos contra los beneficios y tener en cuenta la opinión de la pte.
LAPAROSCOPIA
Debemos tener en cuenta:
El diagnóstico de endometriosis depende de la experiencia del laparoscopista. Hay focos de endometriosis ocultos (submesoteliales) con peritoneo aparentemente normal.
El síndrome de congestión pelviano, es de difícil diagnóstico. Las varices no son necesariamente diagnósticas. Si se sospecha lo mejor es pedir una venografía
Laparoscopias negativas en ptes con DPC indican la necesidad de valoración multidisciplinarias: gastroenterología, urología, fisiatría, siquiatría.
CISTITIS INTERSTICIAL/DOLOR CRÓNICO VESICAL
-
Definición
: Es el dolor vesical crónico en ausencia de una etiología identificable.
-
Cistitis intersticial
es un termino impreciso puesto que no hay un proceso inflamatorio ni compromiso del intersticio vesical.
-
Prevalencia
: 2.5 y 6.7% de las mujeres. Es 5 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
-
Etiología
y
patogenia
de la enfermedad: pobres datos y en general desconocida
-
Características clínicas
:
Presentan molestias variables (dolor vesical, dolor tipo presión, o espasmos, cambiante en intensidad día a día) en la pelvis (región suprapubica o uretral o en el anillo pelviano o en el piso pelviano, o en la vulva) que se asocia con el llenado vesical y que mejora con la micción de más de 6 semanas de duración-
Algunas pacientes pueden definir los eventos desencadenantes (alimentos o bebidas, estrés, coito, ejercicio, permanecer largos períodos sentadas, o en la fase lútea del ciclo menstrual)

CISTITIS INTERSTICIAL/DOLOR CRÓNICO VESICAL
PATOLOGÍAS COEXISTENTES
Vulvodinia
SII
Dismenorea
Endometriosis
EXAMEN FÍSICO
Pueden presentar alodinia
Grados variables de dolor en:
Pared abdominal.
Cintura pélvica
Piso pelviano
Base de la vejiga
Uretra
PARACLINICOS
uroanálisis y urocultivo normales.
Cistoscopia no se requiere para el dx.
Urodinamia es útil para valorar otras patologías asociadas pero no para el dolor vesical crónico.
No se asocia con incontinencia urinaria
Dolor vesical crónico
"Asociación americana de urología"
Es una sensación no placentera (dolor, presión, incomodidad) percibida como proveniente de la vejiga, asociada con síntomas del tracto urinario bajo, de más de 6 semanas de evolución, en ausencia de infección u otras causas identificables
TRATAMIENTO
No hay consenso
Evidencia: poca
Debe hacerse individualizado y escalonado en función de respuesta y de efectos secundarios.
Se inicia con medidas generales, luego tratamiento oral (AINES, amitriptilina, pentosan polisulfato sódico, hidroxicina) a seguir: hidrodistensión vesical; luego ciclosporina, toxina butulinica, etc
Full transcript