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2015 Taller uso de insulinas

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by

Cristina García Ulloa

on 24 July 2015

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Transcript of 2015 Taller uso de insulinas

Dra. Cristina García Ulloa
Introducción
Iniciar insulina
Tipos y esquemas de insulina
Aplicación de insulina
Historia
Importante saber...
Uso de insulinas
Hormona secretada por las células beta
Secretada en respuesta a la glucosa o a otros estímulos, tales como los aminoácidos
Respuesta normal caracterizada por bajos niveles basales de insulina, con picos estimulados por el incremento en la glucemia
Insulina
The breakthrough: Toronto 1921 – Banting & Best
Ted Ryder presentó diabetes a la edad de 4 años en 1920, lo que entonces equivalía a una sentencia de muerte.  Se le aplicó su primera inyección de insulina el 15 de julio de 1922. Ted tuvo una larga y satisfactoria vida, gracias al uso correcto de la insulina y a una dieta cuidadosa.  En 1990 fue considerado como la persona que usó insulina durante más tiempo, por lo que la Asociación Americana de Diabetes le otorgó una medalla y se escribió un libro sobre su vida.
Eliminar mitos sobre diabetes
Epidemiología
ENSANUT 2006: Control metabólico de pacientes con diabetes en México
80% !
http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html
Fisiología
Incrementa la captación de glucosa, particularmente en músculo, hígado y tejido adiposo.

Suprime la producción hepática de glucosa

Incrementa lipogénesis

Inhibe lipólisis

Promueve la captación de aminoácidos e inhibe la proteólisis.
Acciones de la insulina
Homeostasis glucémica y niveles de insulina en relación a glucemias
Insulinemia (uU/dl)
70
50
30
10
Momento del día (horas)
Glucemia (mg/dl)
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
150
125
100
75
En la DM2 disminuye progresivamente la secreción de insulina
Diagnóstico
Años de enfermedad
Adaptado de Bergenstal R. International Diabetes Center
Diabetes tipo 1

Durante el embarazo o lactancia

Temporalmente en diabetes tipo 2 en situaciones especiales:
Hospitalización,
Cirugía,
Infecciones graves
Indicaciones para el tratamiento con insulina
- En pacientes con diagnóstico reciente y muy sintomáticos,
- Con peso subnormal o con un estado catabólico evidente
- pérdida de peso importante,
- desgaste
- enfermedades intercurrentes).

En pacientes con diabetes tipo 2 descontrolados a pesar de tratamiento con hipoglucemiantes orales (falla secundaria)
Indicaciones para el tratamiento con insulina
Progresión de la enfermedad
Oral
Insulina
Combinación oralCC
Tratamiento de la diabetes tipo 2
Datos clínicos indirectos de deficiencia de insulina

- Pérdida de peso
- Con ganancia de peso existe insulina endógena efectiva

- Se requiere revisión del programa terapéutico antes de insulina

- Dosis alta de hipoglucemiantes orales y persiste con descontrol

- HbA1c mayor a 9%

- Mayor probabilidad con 10 años o más de duración de DM2
¿Cuándo agregar insulina?
Objetivos del tratamiento con insulina
Obtener metas de control glucémico

Glucemia de ayuno <130 mg/dl
Glucemia postprandial <180 mg/dl
Hemoglobina glucosilada <6.5 / 7 / 8 %

Minimizar el riesgo de hipoglucemias

Reducir el riesgo y los costos de las complicaciones crónicas
Metas de control en diabetes
Complicaciones crónicas
Enfermedades concomitantes
Actitud del paciente ante la enfermedad
Nivel intelectual
Capacidad económica
Tipo de diabetes
Metas de tratamiento
Edad
Peso
Tiempo de evolución
Magnitud de la hiperglucemia
Factores determinantes en la elección del tratamiento de la diabetes
Dieta y ejercicio
Hipoglucemiantes
Hipoglucemiantes
combinados
HIpoglucemiantes
e insulina
Insulina
Origen de la insulina
Esquemas de Insulina basal - bolos

Basal: NPH Por la noche (23 horas)
Mañana y Noche
Tres veces al día

Glargina Por la noche (23 horas)
Mañana y Noche

Detemir Por la noche (23 horas)
Mañana y Noche


Bolos: Aspart Con cada alimento (5’ antes)
Lispro Con cada alimento (5’ antes)
Glulisina Con cada alimento (5’ antes)
Esquemas de tratamiento
Esquemas convencionales
Una o dos inyecciones por día y que incluyen insulinas de acción intermedia con o sin insulina rápida.

Esquemas intensivos
Incluyen 3 o mas inyecciones por día o la infusión continua de insulina por medio de una bomba
Insulinoterapia en diabetes
Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51.
White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70.
Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495.
Duración
Inicio Pico efectiva

Lispro/aspart/glulisina <15 min 1 hr 3 hr
Regular 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr
NPH/Detemir 2-4 hr 6-12 hr 10-16 hr
Insulin glargina* 1-2 hr Plano 24 hr
Farmacocinética de las preparaciones de insulina
Insulinas de acción ultrarápida
Lispro, aspart, glulisina
Inicio de acción más rápido que la insulina R (15min con duración de 4 a 6 hrs)

Insulina de larga duración
Glargina, Detemir: sin pico de acción y mayor duración

Ventaja:
Reducen el número de episodios de hipoglucemia
Desventaja:
Costo elevado
Análogos de la insulina
Insulinas de acción rápida
Rápida o regular
Análogos de acción ultrarápida

Insulinas de larga duración:
Intermedia
Análogos de acción prolongada

Insulinas premezcladas
Tipos de insulina según su acción
Que imiten la secreción pancreática de insulina

Que no tengan gran variabilidad en su efecto

Que reduzcan los episodios de hipoglucemia

Patrón de absorción predecible.
Insulinas ideales
* Insulinas análogas
Porcina

Bovina

Humana a través de ADN recombinante
280
240
200
160
120
80
30
24
20
18
40
14
12
10
8
6
4
2
0
Lispro / Aspart /Glulisina
HORAS
GLUCOSA PLASMATICA (mg/dl)
Regular
NPH o Detemir
Glargina
J Pharm Pract 2004;17:10-19

Casos previamente con obesidad y que han reducido el peso por descontrol crónico:
Iniciar con 4-6 unidades por la noche
Con HO, iniciar a 0.1 U/kg
Evitar hipoglucemia que reduce la cooperación del paciente

Iniciar con 10 U por la noche puede ser dosis adecuada con sobrepeso y obesidad.

En sobrepeso u obesidad, de ser posible continuar con metformina.

No combinar con glitazonas: mayor aumento de peso, retención líquidos, edema macular, insuficiencia cardiaca, riesgo de infarto, exoftalmos, osteoporosis…
Insulina NPH al acostarse
Ventajas
Inhibe producción nocturna de glucosa hepática (usualmente aumentada)
No se inhibe la producción endógena de insulina postprandial
Bajo costo

Al controlar la glucemia de ayuno, se parte de un umbral menor y se contribuye a un mejor control a lo largo del día.

Dosis inicial
Varía con cada paciente
Descartar descontrol agudo por infección o inflamación
Insistir en dieta y ejercicio apropiado
Insulina NPH al acostarse

La dosis de la noche mantendrá controlada la glucemia de ayuno.

Si además existe descontrol por la tarde o noche, se tendrá que agregar una dosis de NPH en la mañana.

También se puede hacer uso de insulinas de acción prolongada como Lantus (Glargina) y Levemir (Detemir).
Aunque su efecto puede ser prolongada no duran 24 hrs
También suele ser necesaria dosis dos veces al día.
Insulina NPH Mañana y Noche

Aplicar a las 8 am
16 horas
23 horas

Alimentos a las 8 am
16 horas
21 horas

Generalmente, ya requiere aplicación de insulina R (regular, rápida) con cada alimento.

Se aplica con los alimentos.
Insulina NPH Tres Veces al Día

¿Cuál es la indicación para utilizar análogos de insulina de acción prolongada, como glargina o detemir, en sustitución de insulina intermedia como NPH?

Mejorar el control glucémico (menor nivel de HbA1c)
Reducir el número de inyecciones
Reducir el costo del tratamiento
Reducir el número de hipoglucemias
El resultado es semejante al utilizar análogos que NPH
Insulina NPH Mañana y Noche
Insulina Regula (R) o Análogos de acción ultrarápida
Al esquema basal se le agregan bolos de insulina R
También se pueden utilizar análogos de acción ultrarápida
Mismo beneficio en HbA1c
Menor frecuencia de hipoglucemias

Insulinas premezcladas
Lispro 75/25 y 50/50
Aspart 70/30
Incapacidad para ajustar uno de los componentes de la mezcla
Se requieren 2 o 3 veces por día
Costo…
Diabetes Care 2005;28:1282-1288
Esquema Basal - Bolos
J Pharm Pract 2004;17:10-19

Esquemas con insulina de larga duración, como NPH, glargina o detemir, una o dos veces al día.

Más insulinas preprandiales como R, lispro, aspart, glulisina, antes de los alimentos.

NPH puede mezclarse con insulina R o de acción ultrarrápida como lispro, aspart o glulisina, en la misma jeringa, con menor número de inyecciones.

NPH tiene mayor riesgo de hipoglucemias por su pico de acción.
Esquema Basal - Bolos

Glargina una vez al día
Iniciar dosis de 0.2 a 0.3 U/kg o 10 U
Por la mañana o por la noche
Aumentar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucemia en ayunas se encuentre entre 70 a 120 mg/dl.
Puede aumentarse 4U si la glucemia es mayor a 180 mg/dl
Si aparece hipoglucemia reducir 4U o el 10% de la dosis si es mayor a 60U/d

Cambio a glargina en pacientes con una dosis de NPH
Se mantiene la misma dosis

Cambio a glargina en pacientes con dos dosis de NPH
Reducir el 20%
Diabetes Care 2005;28:1282-1288
Esquema Basal - Bolos

Glargina
Efecto entre 16 a 24 horas
Aplicar una o dos veces al día
Se puede aplicar en cualquier horario,

Detemir
Misma reducción en HbA1c que NPH
Menor frecuencia de hipoglucemia
Menor incremento de peso en DM2 (2.7 vs 3.5 kg con glargina)
La duración de detemir es dependiente de la dosis
Diabetes Care 2005;28:1282-1288
Esquema Basal - Bolos
Degludec
Región anterior del abdomen.

Región posterior de los brazos.

Región anterolateral de los muslos.
Sitios de aplicación de insulina
Almacenamiento inadecuado
Mala técnica de aplicación
Sitio de aplicación de insulina.
Profundidad de la inyección.
Ejercicio físico.
Calor local.
Cantidad de tejido graso o fibroso.
Dosis inadecuadas
Condiciones que alteran la acción de la insulina
Debe aplicarse en tejido subcutáneo

Aguja insertada a 45-90º
45º para sujetos delgados
90º para sujetos con sobrepeso o con agujas cortas
Aplicación de insulina
Almacenamiento
Deben mantenerse refrigeradas 2-8° C (mientras no se hayan abierto)

Duración de 1 mes en el refrigerador una vez que es abierto.

Nunca deben congelarse

Almacenar lejos de fuentes de calor

Puede degradarse con la luz directa del sol o por agitarse.
Hipoglucemia ( leve, moderada o grave)

Causas:
Exceso en la dosis de insulina.
Ingestión insuficiente de alimentos.
Retardo en su ingestión.
Exceso de ejercicio.
Incorrecta preparación en la dosis de insulina.
Complicaciones del tratamiento con insulina
¿Cuál dosis de insulina se debe ajustar?
¿Hasta que dosis se puede intensificar?
La dosis final de insulina que requiere cada paciente es individual
Algunos pacientes pueden requerir dosis diaria de hasta 1-1.2 UI/kg
La clave es iniciar dosis bajas (para minimizar hipoglucemia) pero ajustar periódicamente
El médico tratante tiene la decisión final de la dosis de inicio y ajuste de insulina
1/3 am
2/3 am
1/3 pm
2/3 am
100%
Dosis total: 0,4 - 0,7 U/kg/día
Distribución de la dosis de insulina diaria
Cena
Almuerzo
Desayuno
RAPIDA
35%
NPH
65 %
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