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Guias de Nutrición en la UCI: SCCM y ASPEN. 2016

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Pitter F. Cueto

on 28 September 2016

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Transcript of Guias de Nutrición en la UCI: SCCM y ASPEN. 2016

CONTROL
PROTOCOLOS
RESIDUO
NUTRICIÓN ENTERAL
CONJUNTO DE MEDIDAS
Guías de Nutrición
en la UCI.
SCCM y ASPEN
2016

Valorar el riesgo nutricional al ingreso a UCI.
Determinar el requerimiento calórico y proteico para determinar los objetivos nutricionales.
Iniciar la nutrición enteral dentro de las 24-48 hs del ingreso a la UCI y progresar gradualmente en la primera semana.
Tomar medidas para disminuir el riesgo de broncoaspiración y para aumentar la tolerancia a la nutrición gástrica.
Inicio temprano de la nutrición parenteral cuando la nutrición enteral no sea posible o suficiente en pacientes de alto riesgo o malnutridos.
No usar el residuo gástrico como indicador de tolerancia a la nutrición enteral.
Implementar protocolos de nutrición enteral.
VALORACIÓN
NUTRICIONAL

Determinar el riesgo nutricional en todos los pacientes.
Identificar los pacientes de alto riesgo.
NUTRIC score
NRS 2002
Además valorar:
Comorbilidades.
Función gastrointestinal.
Riesgo de aspiración.
No utilizar :
Albumina
Prealbumina
Transferrina
Proteina ligada al retinol.
Calorimetría indirecta.
Ecuaciones predictivas.
Ecuaciones basadas en el peso.
Determinación de los requerimientos nutricionales
Indicadores tradicionales de nutrición
Ecuación basada en el peso: 25-30 kcals/kg/día.
Se recomienda usar el peso habitual o el peso seco.
Ninguna ecuación ha demostrado ser mas precisa.
Son poco precisas en la obesidad y en el bajo peso.
Independientemente del método usado, el gasto energético debe ser reevaluado más de una vez por semana.
1,2 - 2 gr/kg/día.
Inicialmente utilizar fórmulas con baja relación kcalsNP:N.
Requerimiento Proteico
No utilizar los niveles de albumina, prealbumina, transferrina ó PCR para valorar una adecuada provisión protéica.
Requerimiento Proteico
Se recomienda iniciar el soporte nutricional enteral dentro de las 24-48hs.
Beneficios
Mantiene la integridad gástrica.
Modula el stress y la respuesta inmune sistemica.
Atenúa la severidad de la enfermedad.
Permite administrar agentes inmunomoduladores.
Profilaxis de la ulcera por stress.
Se sugiere el uso de la nutrición enteral sobre la parenteral.
No son necesarios signos de contractilidad gastrointestinal evidentes para iniciar con la nutrición enteral.
No es necesario la presencia de ruidos hidroaereos o evidencia de funcionamiento intestinal (ejm. flatos o deposiciones) para iniciar con la nutrición enteral.
Se recomienda posicionar la sonda lo más distal posible en caso de alto riesgo de broncoaspiracion o intolerancia a la nutrición gástrica.
Inicio
En la gran mayoría de los pacientes críticos es aceptable iniciar con la dieta enteral a nivel gástrico.
Durante la inestabilidad hemodinamica se recomienda suspender la nutrición hasta la completa resucitación ó estabilidad.
Debería suspenderse la nutrición enteral en casos de:
TAM < 50mmHg.
Inicio de drogas vasoactivas y aumento progresivo de las mismas.
Necesidad de aminas y signos de intolerancia enteral
Signos de Intolerancia Enteral
Distensión abdominal.
Residuo gástrico aumentado.
Disminución del transito enteral.
Disminución del los ruidos hidroaereos.
Aumento de la acidosis metabólica ó del deficit de bases.
Dosis
Se sugiere que los pacientes con un nivel de nutrición normal y en bajo riesgo nutricional, pueden no requerir soporte nutricional especializado en la primera semana de ingreso a UCI.
Sin embargo deberán ser reevaluados diariamente.
Se sugiere nutrición trófica o completa para pacientes con SDRA, Injuría Pulmonar Aguda y en aquellos con ventilación mecánica >72hs.
Ambas estrategias son similares en la primera semana de internación.
Los pacientes con alto riesgo nutricional ó severamente malnutridos deberían progresar la dieta según tolerancia en las primeras 24-48hs.
Se deben realizar esfuerzos para alcanzar el 80% del objetivo calórico en las primeras 48-72hs.
Nutrición Trófica
Se define como 10-20 kcals/hora ó hasta 500 kcals/día.
Se sugiere una alta dosis de proteinas (1,2-2 grs/kg/dia).
En el caso de quemados y politrauma los requerimientos pueden ser mayores.
Tolerancia
Control diario de la tolerancia a la nutrición enteral.
La tolerancia se puede determinar por:
examen físico
presencia de flatos y deposiciones
pruebas radiológicas
ausencia de dolor y/o distensión abdominal
Reducir las suspensiones programadas de la nutrición.
Menos de la mitad de los pacientes de UCI alcanzan el requerimiento calorico diario.
La prescripción médica tiende a subestimar el requirimiento calórico.
Los pacientes reciben el 80% de lo prescripto.
Se sugiere no usar el residuo gástrico como parte del cuidado rutinario.
De utilizar el residuo gástrico, no se recomienda suspender la nutrición enteral si el mismo es <500cc en ausencia de otros signos de intolerancia.
Residuo Gástrico
No suspender la dieta enteral automaticamente en caso de diarrea. Evaluar la etiología y determinar el tratamiento apropiado.
Contribuyen a la diarrea:
Tipo y cantidad de fibra en la fórmula
Osmolaridad de la fórmula
Modo de administración
Contaminación de la nutrición enteral
Medicaciones (ATB, inhibidores de la bomba de protones, procinéticos, hipoglucemiantes, AINEs, inhibidores de la recaptación de serotonina, laxantes, preparados con sorbitol)
Infecciones (ejm. C. difficile).
Diarrea
Aspiración
Valorar el riesgo de broncoaspiración.
Emplear medidas para disminuir la broncoaspiración y la pneumonia por aspiración.
No se recomienda agregar agentes colorantes a la dieta para marcar aspiración.
No se recomienda usar tiras reactivas de glucosa como marcador de aspiración.
Marcadores de Aspiración
Se sugiere la implementación de protocolos de nutrición dirigidos por enfermería.
Implementar protocolos basados en volumen/día ó protocolos multiestrategia (top-down).
Protocolos de Nutrición
Riesgo de broncoaspiración
Falta de protección de la vía aérea.
Presencia de sonda gástrica.
Ventilación mecánica
Edad >70 años
Alteración del nivel de consciencia
Mal cuidado dental
Ratio enfermera:paciente bajo
Posición supina
Deficit neurologico
Reflujo gastroesofágico
Traslados fuera de UCI
Nutrición por bolus intermitentes.
En pacientes de alto riesgo de aspiración desplazar distalmente el nivel de la sonda de nutrición (post-píloro).
En pacientes de alto riesgo de aspiración o con intolerancia a nutrición por bolus intermitentes se recomienda pasar a infusión continua.
En pacientes de alto riesgo de aspiración se deben administrar agentes procinéticos (metoclopramida – eritromicina - naloxona).
Eritromicina: 3-7mg/kg/día
Metoclopramida: 10mg 4 veces/día
Medidas Generales
Cabecera a 30-45º
Higiene bucal con clorhexidina 2 veces/día.
Reducción del nivel de sedoanalgesia
Disminuir los traslados fuera de la UCI.
Se sugiere iniciar con dieta estándar polimérica isotónica o casi isotónica (1-1.5 kcals/mL).
Se sugiere no utilizar de rutina fórmulas inmunomoduladoras (arginina, acido eicosapentaenoico [EPA], acido docosahexanoico [DHA], glutamina, acido nucleico).
Fórmulas
Fórmulas inmunomoduladoras podrían estar indicadas en el paciente postoperatorio.
No se puede recomendar fórmulas enterales con perfil lipídico antiinflamatorio (omega 3) y antioxidante a pacientes con SDRA o IPA dado los resultados no concluyentes.
Fórmulas
Fibra
No se recomienda usar dietas con fibra mixta (soluble e insoluble) de forma profiláctica para promover el transito intestinal o prevenir la diarrea.
Considerar fórmulas con fibra en caso de diarrea persistente.
Evitar la fibra en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o alteración severa de la motilidad intestinal.
Péptidos
Se recomienda fórmulas de péptidos pequeños en casos de diarrea persistente, sospecha de malaabsorción o falta de respuesta a la fibra.
Las fórmulas estándar pueden ser suplementadas con fibra soluble en caso de diarrea.
Fibra soluble fermentable: 10-20 gr/día.
En el paciente no crítico el uso de la fibra mixta puede promover la regularidad intestinal.
En el paciente crítico con alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa existen reportes de obstrucción intestinal en post-quirurgicos ó traumaticos que recibieron fórmulas con fibra insoluble.
Tipos de Fibra
Fibra insoluble: celulosa, hemicelulosa, lignina, almidón no digerible.
Fibra soluble: pectinas, gomas, mucilagos, inulina.
Considerar agregar de rutina fibra soluble fermentable (frutooligosacaridos [FOS], inulina, goma guar) a fórmulas estandar en pacientes hemodinamicamente estables.
Probióticos
Microorganismos viables que si son ingeridos en cantidades adecuadas pueden ser beneficiosos.
Actualmente no se puede recomendar su uso en la población general de UCI.
Glutamina
Se sugiere no agregar glutamina de forma rutinaria a la nutrición enteral.
Antioxidantes y Minerales
Vitaminas antioxidantes (Vit E y C) y minerales (selenio, zinc y cobre) pueden ser beneficiosos en quemados, traumaticos y pacientes en ventilación mecánica.
Sin embargo no se encuentra estandarizada la dosis, frecuencia, duración y la forma de administrarlo.
Cuidadoso examen físico diario.
Rx Abdominal.
Valorar riesgos clínicos de aspiración.
Mediante protocolos de nutrición enteral.
Valoración de la Intolerancia GI
Signos de Intolerancia Enteral
Distensión abdominal.
Disminución del transito enteral.
Disminución del los ruidos hidroaereos.
Aumento de la acidosis metabólica ó del deficit de bases.
¿Nutrición Parenteral?
Bajo Riesgo Nutricional
En pacientes de bajo riesgo (NRS<3 ó NUTRIC<5) sin posibilidad de dieta enteral, se puede mantener sin nutrición parenteral la primera semana.
Alto Riesgo Nutricional
En pacientes de alto riesgo (NRS>=5 ó NUTRIC=>5) ó severamente malnutridos, sin posibilidad de dieta enteral, se sugiere iniciar con nutrición parenteral rapidamente.
Nutrición Parenteral Suplementaria
En pacientes de bajo y alto riesgo que no alcanzan el 60% del requimiento calórico-proteico por vía enteral, se recomienda iniciar con nutrición parenteral suplementaria entre el 7-10 día.
Dosis Inicial
En el paciente de alto riesgo o severamente malnutrido se recomienda iniciar con 20 kcals/kg/dia ó el 80% del requerimiento calculado, con un adecuado aporte proteico (1.2 gr/kg/dia), durante la primera semana.
Emulsiones Grasas Endovenosas
Se recomienda limitar el uso de emulsiones grasas EV derivadas de la soja a 100gr la primera semana, si existe riesgo de deficiencia de acidos grasos esenciales.
No se pueden recomendar otras emulsiones grasas EV (SMOF, MCT, OO, FO).
Glucemia
Se recomienda un rango de glucemia entre 140-180mg/dl.
Glutamina
No se recomienda la glutamina parenteral de forma rutinaria en la UCI.
¿Nutricíon Enteral?
A medida que la tolerancia a la nutrición enteral mejora, la nutrición parenteral se debe reducir y finalmente discontinuar cuando se administre más del 60% del requerimiento energético por via enteral.
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