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Oclusão Arterial Aguda e Crônica

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Marília Ito

on 14 September 2016

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Transcript of Oclusão Arterial Aguda e Crônica

Oclusão Arterial Aguda
x
Oclusão Arterial Crônica

Oclusão Arterial Aguda
Oclusão Arterial Periférica Crônica
RESUMÃO
Diagnóstico
História + exame físico + ITB
Exames complementares: HMG, coagulograma, CPK, Cr, U, K, ECG e ECO.
Tratamento
Anticoagulação
: Heparina IV --> NÃO atrasar esperando exames!!
Proteção do membro
: curativo de 3 camadas frouxo --> NÃO esquentar artificialmente!!
Tratamento segundo
gravidade da isquemia
Clínica
Diagnóstico
Quadro clínico
Exames complementares:
Arteriografia
US doppler
AngioRM e AngioTC (obstruções proximais)
ECG + laboratório: fatores de risco para doenças cardiovasculares
Tratamento
Oclusão Arterial Aguda
Alta morbidade e mortalidade
Investigar etiologias
Procurar os 6P's + viabilidade do membro
Tratamento:
Heparina IV (bolus + BIC)
Proteção do membro
Membro viável: trombólise IA
Membro potencilmente inviável: revascularização de emergência
Membro inviável: amputação (sem dó)
Obstrução Arterial Crônica
Muito prevalente, 20% assintomáticos
1-2% isquemia grave
Etiologia: aterosclerose!!
Sintomas: claudicação intermitente até dor em repouso
ITB: <0,4 = DANGER!
Exames: arteriografia, doppler
Tentar tratamento clínico sempre (desistir jamais!)
Cirurgia para casos reservados

Obrigada!
Cássia Leite
Marília Ito

Definição
Obstrução arterial, que pode levar a
redução aguda
do suprimento sanguíneo (isquemia aguda), sendo um
potencial risco a inviabilidade do membro
.

Epidemiologia
1,5 caso para cada 10.000 pessoas
Incidência aumenta com a idade
(> 80 anos: ~20%)
Impacto
Amputações ~ 30%
Mortalidade hospitalar: 20% (complicações cardiovasculares).
Insuficiência renal: ~ 20%
15-20% morre no 1º ano após evento.

Etiologias
1.
Embolia arterial
: maioria de
origem cardíaca
(FA), aneurismas e placas ateroscleróticas (local mais comum: femoral 28%)
2.
Trombose arterial
: placa aterosclerótica, aneurismas, enxertos vasculares, Sd compartimental, estado de hipercoagulabilidade.
3.
Embolia paradoxal
(trombo venoso passa para a circulação arterial por meio de um defeito cardíaco) → pacientes jovens
4.
Trauma arterial
: iatrogênico; traumas graves
Oclusão embólica
x
Oclusão trombótica
Clínica
Fatores de risco

Fibrilação atrial
Infarto Agudo do Miocárdio
Aterosclerose
Aneurismas grandes (aorta, poplítea),
Revascularização anterior
Trauma arterial
Quadro Clínico
Sintomas podem se desenvolver em horas ou dias, desde surgimento ou piora da claudicação até paralisia do membro
Exame físico
Inspeção
Exame neurológico
Palpação de pulsos
Índice tornozelo-braquial (<0,4 = isquemia crítica)
Procurar 6P's (Pain, Pallor (TEC), Pulselessness, poikilothermia, paralysis, paresthesia)
No que focar?? Sinais de ISQUEMIA AGUDA e de VIABILIDADE DO MEMBRO
6P's Clássicos da Isquemia
Paresthesia (parestesia - sinal tardio)
Pain (dor - principal)
Pallor (palidez - sinal precoce)
Pulselessness (ausência de pulsos)
Poikilothermia (redução de temperatura)
Paralysis (paralisia - último sinal a aparecer).

Classificação de Rutherford
Síndrome "Blue Toe"
Oclusão embólica das artérias digitais, cuja fonte é de artérias proximais.
Início súbito, dedo ou antepé frio, doloroso e cianótico, com pulso pedioso normal.
Diagnósticos Diferenciais
Oclusão arterial crônica
Síndrome compartimental
TVP extensa com Phlegmasia cerulea dolens
Fenômenos que causam vasoespasmo.
Arteriografia
Determina topografia e extensão da lesão
Possibilidade de medidas intervencionistas durante o procedimento
Diferencia êmbolo e trombo
Extremidades viáveis
Trombólise intra-arterial
(arteriografia)
Limitada pela duração e extensão da isquemia
Melhora condições para cirurgia (derivação ou endovascular)

Extremidades potencialmente inviáveis
Revascularização cirúrgica
(embolectomia) na
emergência
!! --> lesões irreversíveis após 4-6hrs
Fasciotomia: prevenção de Sd. Compartimental

Extremidades inviáveis
Amputação!!
(Posso ter dó? Pode. Devo ter dó? NÃO)
Atrasos na amputação = infecções, mioglobinúria, LRA e hiperK.

Tempo é membro... e rim!
(Tentativas tardias de reperfusão = falência renal secundária a mioglobinúria)
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
MAFFEI. Doenças Vasculares Periféricas. 4ªed. Ed. Guanabara Koogan. 2008. vol 2. cap 81. p 1097-1121
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Gois, AFT; Demuner, MS; Bichuetti, DB; Junior, MS. Emergências Médicas. 1ªed. Ed. Atheneu. 2015. Cap. 111. p1033-1040.
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Gois, AFT; Demuner, MS; Bichuetti, DB; Junior, MS. Emergências Médicas. 1ªed. Ed. Atheneu. 2015. Cap. 111. p1033-1040.
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia). UpToDate. Acesso em 08 set 2016
Introdução
Conceitos
OAC = Isquemia

crônica
das extremidades por lesão oclusiva ou estenótica
Epidemiologia
Aterosclerose
95% coronariopatias
85% claudicação intermitente
75% AVCs
Fatores de risco
Idade 50-70anos
H>M (M>H após menopausa)
DLP; HAS; DM
Hiper-homocisteinemia
fibrinogênio plasmático elevado
Doença arterial periférica (DAP)
= obstrução arterial periférica por
aterosclerose
Marcador de doença aterosclerótica
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 83-87 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
DAPC
: 20% dos indivíduos > 70 anos (subestimado)
26 casos/10mil homens/ano
12 casos/10mil mulheres/ano
25% assintomáticos
1-2% isquemia grave
Fatores de proteção
Atividade física regular
Ingestão moderada de álcool (aumento de HDL)
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 83-87 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Etiologia
Fisiopatologia
Limitação obstrutiva do fluxo sanguíneo leva ao aumento da isquemia

50% de estenose aumenta a resistência ao fluxo em 16 vezes...
Lei de Poiseuille!!
Aterosclerose obliterante
Processo crônico, progressivo e sistêmico
Componente inflamatório, genético e ambiental
Arteriopatias inflamatórias
Tromboangeíte obliterante
Arterites: Takayasu, arterite temporal
Outras: trombose de aneurismas, compressão extrínseca, traumas, entrelaçamento de A. poplítea
Overview of lower artery peripheral disease. UpToDate. Acesso em 10 set 2016.
Overview of lower artery peripheral disease. UpToDate. Acesso em 10 set 2016.
Sintomas
Claudicação intermitente
Parestesia, sensibilidade ao frio
Sinais
Palidez à elevação e eritrocianose ao declive
Tempo de enchimento venoso > 10seg
alterações tróficas
atrofia de partes moles
alteração de temperatura
Frêmito / sopro sistólico
hipoestesia e hiporreflexia
alteração de pulsos
índice tornozelo braquial
Claudicação: 0,4-0,9
dor em repouso: 0,2-0,4
úlceras, gangrenas: <0,4
Classificação
Segundo topografia:
Glúteos e quadril: Aortoilíaco
Sd Lériche: impotência sexual - obst. bilateral
Coxa: femoral comum
Panturrilha: femoral superficial (⅔ superiores), poplítea (⅓ inferior)
Parte anterior da perna ou pé: tibial anterior ou posterior
Evolução do quadro = DANGER!
Dor em repouso
Isquemia tecidual grave
distal --> proximal
Pior à noite (decúbito horizontal)
Melhora parcialmente ao pender o membro
Dor Neuropática isquêmica
Dor contínua ou paroxística
Semelhante a choque
Difícil tratamento (mesmo após cirurgia)
Ulceração e gangrena
Dor pior à noite
Sem melhora ao repouso
Diabéticos com neuropatia - sentem pouca ou nenhuma dor
Diagnósticos Diferenciais
Tromboangeíte obliterante
Arterite de Takayasu
Insuficiência venosa crônica
Policitemia Vera
Clínico
Tratamento cirúrgico
Mudanças de estilo de vida
Exercícios: 3x/semana, 30-60min, pelo menos 12 semanas
Dieta
Cessar tabagismo
Terapia medicamentosa
AAS
: 75-320mg/dia
Estatinas
Cilostazol
100mg 12/12h
(inibidor de fosfodiesterase, vasodilatador e antiplaquetário)

Tratamento da isquemia crítica
Proteger a extremidade
Posição de proclive
Analgésico - bloqueio nervoso
Vasodilatador - PG (controverso)
Fibrinolítico (controverso)
Endarterectomia
Aorta terminal, ilíaca comum, femoral comum ou óstios das femorais superficial e profunda
Derivação (bypass)
Lesões extensas, acometendo um ou mais segmentos.
Indispensável
: leito arterial
distal pérvio
(arteriografia).
Angioplastia transluminar (endovascular)
Possibilita a realização de
trombólise
e colocação de
stents
.
Melhor para lesões estenóticas e pequenas, melhorando condições cirúrgicas futuras
Obstruções

aortoilíacas
: derivações aorto-bifemorais (preferencial, anatômica).

Obstruções femoro-poplíteas ou tibiais/fibulares
: enxerto autólogo (veia safena magna - preferencial)

Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Treatment of chronic lower extremity critical limb ischemia. UpToDate. Acesso em 10 set 2016
Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Treatment of chronic lower extremity critical limb ischemia. UpToDate. Acesso em 10 set 2016
Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Treatment of chronic lower extremity critical limb ischemia. UpToDate. Acesso em 10 set 2016
Kullo, IJ; Rooke, TH. Pripheral Artery Disease. The New England Journal Medicine. March, 2016. p 861-871
Clinical features and diagnosis of lower extremity critical limb ischemia. UpToDate. Acesso em 10 set 2016
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 107-115 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 107-115 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 107-115 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 107-115 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 107-115 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 83-87 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Doenças vasculares periféricas, 2.vol., cap 83-87 / Francisco Humberto de Abreu Maffei [et al.]. 4.ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogman, 2008.
Indicações
:
Único sintoma é
claudicação intermitente limitante
Sinais de
Isquemia crítica
(dor em repouso, gangrena/ulceração) em casos com
contraindicação ao tto cirúrgico
OU quando
não há possibilidade de recanalização
Lesão instalada
Coletar cultura
Curativo
Gangrena seca
: evitar umedecimento do tecido necrótico e infecção -
álcool-éter 50%
Úlcera ou gangrena infectada
: lavagem 2-3x/dia, com retirada de fibrina - Desbridamento cirúrgico pode ser considerado
Lesões curtas e localizadas
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