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INFORME DE AUDITORIA: EXPEDIENTE CLÍNICO. HOSPITAL PEDIÁTRIC

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by

Jacinto Bustamante

on 23 April 2014

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Transcript of INFORME DE AUDITORIA: EXPEDIENTE CLÍNICO. HOSPITAL PEDIÁTRIC

INFORME DE AUDITORÍA: EXPEDIENTE CLÍNICO.
HOSPITAL PEDIÁTRICO LOCAL
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
AUDITORES:
Castillo Taysila
María Valdés
Bustamante Jacinto
Facilitador: Iliana Ceballos
Historia Clínica
Herramienta principal.
Debe estar bien elaborada.
Conduce a diagnósticos correctos, análisis y realización de estudios correctos
Para mejor calidad de atención y calidez para el Paciente
Refleja la calidad del servicio prestado.
Es un documento legal.
Elemento procesal contra el profesional de salud.
Su mala utilización y la clara identificación del no seguimiento de las normas, sugiere al mejoramiento del registro por el Profesional de Salud
Obj. General:
Evaluar la calidad de las historias clínicas del Servicio "X", comprendido en el mes de abril 2014, en estructura y cumplimiento de normativas y coherencias pertinentes.

Obj. Específicos:
Diseñar un instrumento de evaluación.
Aplicar el instrumento en una muestra previamente seleccionada HC
Describir la utilidad del registro adecuado, para la mejora continua del Servicio X.

Tipo de Estudio:
Retrospectivo descriptivo. Técnica de comprobación, inspección y verificación

Alcance:
Historias Clínicas de los usuarios del Hospital Pediátrico Local

Fecha de Inicio:
16 de abril 2014

Fecha de entrega:
23 de abril 2014

Auditores: Taysila Castillo, María Valdés y Jacinto Bustamante

Jefe de Sección: Iliana Ceballos
Herramienta de campo:

Cuestionario
Manejos de los Registro Clínicos del Médico
Interrogantes Si No Observación

1. ¿Consta con nota de evolución durante la hospitalización?
2. ¿Presenta el orden adecuado?
3. ¿Está registrada con letra legible?
4. ¿Las abreviaturas son obviada más de lo establecido?
5. ¿Se obviaron los símbolos en los registros observados?
6. ¿Está registrada la información con tinta indeleble?
7. ¿Hay nitidez y claridad en la nota de evolución?
8. ¿Las ordenes médicas al igual que las notas de evoluciones se encontraron sin tachones o sobrescritas?
9. ¿Consta al final de cada Orden Médica el nombre, número de Registro o código y firma del profesional médico que genera la historia clínica?
10. ¿Consta al final de cada nota de evolución, el nombre, número de registro o código y firma del profesional médico que genera la información?
Informe de las debilidades detectadas

Situación Actual

¿Las abreviaturas son obviadas más de lo establecido?

¿Se obviaron los símbolos en los registros observados?

Se utiliza símbolos.

¿Consta al final de cada Orden Médica el nombre, número de Registro o código y firma del profesional médico que genera la historia clínica?

No se registra como lo establecido.

¿Consta al final de cada nota de evolución, el nombre, número de registro o código y firma del profesional médico que genera la información?

No se registra como lo establecido.
Recomendación

Realizar una reunión con el director para explicarle la importancia del llenado, el registro correcto del expediente clínico según las normas establecidas, las implicaciones legales y los beneficios si cumple con lo establecido.

Supervisar periódicamente el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos en cuanto al llenado del expediente clínico.

Establecer un proceso de autoevaluación programada y documentada, dirigido al protocolo del llenado del expediente clínico.



PARAMETROS DE EVALUACIÓN DE LOS REGITROS DEL EXPEDIENTE CLINICO DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIATRICA.

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