Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

PROTECCION RENAL

No description
by

ANDREA CORTES

on 7 September 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of PROTECCION RENAL

PROTECCION RENAL
PROTECCION EN EL PACIENTE AGUDO
EVITAR LESION RENAL

*HISTORIA CLINICA
*ANALISIS DETALLADO


MEDIDAS PREVENTIVAS DE LESION RENAL

LESION RENAL PREOPERATORIA.
FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIO.


1 Relaciones con el paciente 2 Exposición a Nefrotoxicos.

* Lesión renal previa. 3 Relacionado con el Procedimiento
* Disfunción cardiaca previa *Cirugía cardiovascular- Circulación Extracorporea
* Sepsis *Uso de clamp de Aorta
* Falla hepática: ictericia, ascitis *Trauma y Quemaduras
* Hipovolemia *Trasplante Hepático
* Edad avanzada

Nefrotoxicidad por aminoglucósidos

*Factores de riesgo para nefrotoxicidad por aminoglucósidos
*Tratamiento prolongado (>10 días)
*Depleción de volumen
*Dosis total alta
*Terapia con aminoglucósidos reciente
*Sepsis
*Enfermedad renal preexistente
*Hipocalemia*
*Acidosis metabólica*
*Paciente anciano
*Combinación con cefalosporinas (Cefalotina p/pal)
*Gentamicina>amikacina>tobramicina

NEFROTOXICIDAD POR MEDIOS DE CONTRASTE

Factores de riesgo para lesion renal por medios de contraste.

*Lesion renal preexistente
*Nefropatia diabetica
*Falla cardiaca congestiva
*Deplecion de volumen
*Paciente anciano
*Mieloma multiple
*Grandes volumenes de medio contraste
*AINES e IECA concomitantes


MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES

*Disminuir los tiempos quirúrgicos.
*Evitar el uso de sustancias nefrotóxicas (anestésicos, analgésicos, antibióticos).
*Disminuir al máximo el uso de métodos diagnósticos que requieran medios de contraste.
*Optimizar el manejo preoperatorio del paciente con disfunción cardiaca e hipovolemia.
*La vigilancia estricta de las pruebas de función renal.
*Evitar la lesión renal de acuerdo a la fisiopatología de cada una de las causas de insuficiencia renal aguda.
LA NEFROPROTECCION

DIVERSAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y TERAPEUTICAS QUE TIENEN COMO OBJETO MEJORAR EL PRONOSTICO Y EVITAR EL DETERIORO DE LA FUNCION RENAL .

SE HA ESTUDIADO EN :

* NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA CAPTOPRIL
* NEFROPATIA DIABETICA ENALAPRIL
IRBERSATAN
LOSARTAN


1. Evitar nefrotóxicos

Nefrotoxinas presentes durante IRA
Exógenas Endógenas

* Antibióticos: * Calcio elevado
aminoglucósidos, cefalosporinas, * Ácido úrico
anfotericina B, sulfas, tetraciclinas, * Mioglobina
vancomicina * Hemoglobina
* Anestésicos: * Bilirrubina
metoxifluorano, enflurano * Cristales de oxalato
* AINEs : * Paraproteínas
aspirina, ibuprofen, naproxen,
indometacina, ketorolaco
* Inmunosupresores:
cisplatino, ciclosporina, metrotexate,
mitomicina, tacrolimus
* Medios de contraste
2. Optimizar Manejo Hemodinámico

*La optimización del volumen intravascular para evitar la hipoperfusión renal.
*La hidratación endovenosa previa.
*Monitoreo hemodinámico estricto.
*Catéter de presión venosa central o catéter de flotación de arteria pulmonar.
*Optimización del gasto cardíaco del paciente durante el preoperatorio.
*La medición durante cirugía del gasto urinario permanente.
MEDIDAS TERAPEUTICAS

1. Estrategias farmacológicas para prevención de falla renal aguda
Dopamina
Furosemida
Manitol
Calcioantagonistas

2. Estrategias de nefroprotección en casos especiales de insuficiencia renal aguda
Nefroprotección en nefrotoxicidad por medios de contraste
Nefroprotección en rabdiomiolisis y síndrome de aplastamiento

3. Nuevas terapias de nefroprotección en insuficiencia renal aguda
Análogos del péptido natriurético atrial
Moduladores de la cascada del complemento
21 aminoesteroides
Hormona estimulante de alfa melanocitos


ALGORRITMO DE PROTECCION RENAL
El Daño Renal se Produce Por
*Causas vasculares:
(como ateroembolismo, hipertensión arterial maligna, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico-urémico, toxemia gravídica, coagulación intravascular diseminada, síndrome hepatorenal, ...)
*Glomerulares:
(como glomerulonefritis, vasculitis, síndrome nefrótico, ...),
*Tubulares:
(necrosis tubular aguda de causa isquémica o toxica, obstrucción vía urinaria, ...) que suponen más del 75% de la insuficiencia renal aguda en la UCI,
*Intersticiales:
nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ...).
PARA PROTEGER EL RIÑON ES NECESARIO:



1.
DETECTAR PACIENTES EN SITUACION DE RIESGO

2.
EVALUACION DE LA FUNCION RENAL

3.
MEDIDAS UNIVERSALES DE PROTECCION RENAL

Medidas universales de Protección Renal

• Descartar y corregir obstrucción
• Descartar y corregir afectación prerrenal
• Corregir hipoxemia, anemia e hipotensión (PAM>65)
• Hidratación aumentada con aporte de sodio
forzada (evitar edema pulmonar e hipertensión intraabdominal).
• Retirada nefrotóxicos
• Cuidados médicos óptimos: nutrición, control glicémico, antibioticoterapia adecuada
NO usar dopamina ni diuréticos para protección renal.
PROTECCION EN EL PACIENTE CRONICO
DOCTOR
JUAN CARLOS
TOBON PEREIRA
NEFROLOGO
U de A.

Pacientes de Riesgo Renal
• Disfunción renal previa conocida
• Diabetes mellitus
• Edad avanzada
• Masa renal reducida (monorrenos-nefrectomizados, ...)
• Hipertensión arterial
• Arterioesclerosis (arteriopatía periférica, claudicación, ...)
• Autoinmunidad (lupus, vasculitis, ...)
• Cirrosis y síndrome hepatorrenal
• Por obstrucción vía urinaria (litiasis renal, hipertrofia prostática, lesión medular,
cáncer pélvico, trauma, ...)
Situaciones de Riesgo Renal
• Quirúrgicas
-Cirugía cardiovascular (cirugía extracorpórea valvular-reintervención, aorta,...)
-Cirugía mayor (trasplantes, nefrectomías, ...)

No quirúrgicas
-Sepsis severa
-Shock (hemorrágico, cardiogénico, séptico, ...), hipovolemia e insuficiencia
cardiaca congestiva..
-Trauma, quemados, rabdomiolisis, lisis tumoral u otros tóxicos endógenos
(mioglobina: rabdomiolisis; hemoglobina: hemólisis; bilirrubina: ictericia; acido úrico:
gota-hiperuricemia; calcio: hipercalcemia o hipercalciuria; proteínas: sd. nefrótico y
mieloma , ...)
-Tratamiento con fármacos nefrotóxicos (contrastes iodados, aminoglicósidos,
sulfamidas, anfotericina B, antiinflamatorios no esteroideos, IECA o ARA II, foscarnet,
aciclovir, cisplatino, metotrexate, anticalcineurínicos, ticlopidina, vasopresores,
penicilamina, pentamidina y sales oro).
En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior

MUCHAS
GRACIAS!

Evaluación de la Función Renal

• Creatinina (S y O)
• Urea (S)
• Albúmina (S y O)
• Anormales y sedimento (O)
• Ecografía renal (valorar)
Riesgo renal aumentado si insuficiencia renal (*), albuminuria (**), hidronefrosis o
alteración estructural-vascular renal.

(*) Insuficiencia renal = Filtrado glomerular (FG) < 60 mL/min/1,73 m2.
(FG) ≡ Aclaramiento creatinina = oCr x diuresis (mL/min) / sCr
(**) Albuminuria > 20 mg/L (muestra aleatoria)

Monitorización del Paciente con Riesgo Renal
• Diuresis horaria: Sondaje vesical
• Hemodinámica: Presión venosa central / Gasto cardiaco / SvO2
• Presión intraabdominal, si riesgo de hipertensión intraabdominal
• Electrolitos y analítica renal: Na, K, Cl, urea y creatinina
• Hematológica: descartar anemia
• Inflamatoria: procalcitonina, proteína C reactiva, ...
Medidas específicas de protección renal
• Nefrotóxicos
• Radiocontraste (Na+ + minimizar volumen no-iónicos iso-osmolalidad + NAC?)
• Aminoglicósidos (dosificación única diaria y niveles + sustitución por quinolonas)
• Anfotericina B (Na+ + formas lipídicas + sustitución: azoles o equinocandinas)
• Quimioterapia (Na+ + evitar cis-platino y metotrexate + amifostina + manitol?)
• Lisis tumoral e hiperuricemia (Na+ + alopurinol + rasburicasa)

Medidas específicas de protección renal

Shock
-Detección precoz
-Volumen intravascular adecuado y fármacos vasoactivos
-Eliminar foco infeccioso
-Evitar nefrotóxicos

Cirugía cardiovascular
-Mantener euvolemia y hemodinámica intra y postoperatoria
-Disminuir tiempo de isquemia y de bomba extracorpórea
-Antagonistas del calcio y Manitol?
Medidas específicas de protección renal

Trasplantes

-Técnica quirúrgica y selección receptor. Mantener hemodinámica y volemia adecuada

-Antibióticos (evitar nefrotóxicos)

-Inmunosupresión (niveles plasmáticos C2 + retrasar anticalcineurínicos con

micofenolato + antagonistas del calcio)

-Alprostadil (trasplante hepático)


• Ictericia

-Hidratación y diuresis forzada

-Ursodesoxicólico, manitol?, lactulosa y antibióticos (profilaxis sepsis)
HIPERGLUCEMIA

 *La meta del control glucémico en sujetos diabéticos con ERC es una HbA1C ≤7%. Esta meta puede no ser práctica o apropiada en algunos pacientes

* La evaluación del control glucémico en sujetos con diabetes y ERC debe seguir los estándares propuestos para diabéticos en general
 En pacientes con ERC disminuye el aclaramiento de sulfonilureas de primera generación, como clorpropramida, tolbutamida o tolazamida, y deben evitarse porque incrementan su vida media y el riesgo de hipoglucemia.

* La metformina es una biguanida que se usa como terapia de primera línea en sujetos obesos y no obesos con DM2.

* De las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y la pioglitazona son las más conocidas
 *La insulina exógenamente administrada es principalmente metabolizada en el riñón.


HIPERTENSIÓN ARTERIAL

* La HAS es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y daño a órganos blanco, especialmente el riñón. Los pacientes con ERC tienen 5 a 500 veces más riesgo de ECV

* La meta de tratamiento es una tensión arterial <130/80 mmHg.

 *La terapia antihipertensiva incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas

* Todos los agentes antihipertensivos pueden ser usados

* Los IECAs y ARAs tienen efectos más favorables que otros antihipertensivos sobre la progresión de la ERC en diabéticos y no diabéticos.

* En pacientes con ERC y ECV, otros medicamentos además de los IECAs/ARAs son preferidos en situaciones específicas

* Los diuréticos son útiles en la mayoría de pacientes con ERC, ya que reducen el volumen extracelular, la tensión arterial y el riesgo de ECV, y potencian el efecto de IECAs y ARAs

 Se puede usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridina cuando no puedan usarse los IECAs o ARAs, o en combinación
DISLIPIDEMIA

* La prevalencia de ECV en estadios tempranos de la ERC es de 18-20%, mientras que en la IRCT llega hasta 40- 75%, y el riesgo de muerte prematura por ECV es hasta 100 veces mayor que el de desarrollar IRCT.

 *El espectro de la dislipidemia en ERC es diferente al de la población general y varía dependiendo del estadio de ERC
* La dislipidemia se asocia al deterioro de la función renal y progresión hacia la falla renal termina

* La meta del tratamiento es un colesterol total <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL >40 mg/dl y TG <150 mg/dl. Los niveles de LDL deben ser el objetivo primario; sin embargo, en caso de TG ≥500 mg/dl,

* Si no se trata de pacientes de alto riesgo para ECV y progresión de la enfermedad renal, se puede intentar un periodo de tres meses con modificación de hábitos negativos

* Las estatinas reducen el colesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30%, y aumentan el colesterol HDL entre 5-15%.

* Las estatinas pueden recomendarse en estadios 1-3 con riesgo cardiovascular ≥20% a 10 años, particularmente en diabéticos o con enfermedad aterosclerosa. se puede considerar agregar un secuestrador de ácidos biliares si los TG son

* En población general, los fibratos disminuyen los TG 20-50% y el LDL 5-20%, y aumentan el HDL 10-35%.

*No se recomienda la asociación de fibratos con estatinas en pacientes con ERC debido a que los primeros aumentan los niveles

REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

Los objetivos de la referencia al nefrólogo son:
− Identificar la etiología de la enfermedad renal,
− Establecer un plan de manejo para disminuir la progresión del daño renal,
− Identificar, prevenir y tratar las complicaciones asociadas a la progresión de la ERC,
− Otorgar y facilitar el inicio de terapia renal sustitutiva
REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL
Algunos pacientes estables con etapas iniciales de ERC podrían manejarse en el primer nivel de atención médica, siempre y cuando se corrobore que los médicos de primer nivel tienen una adecuada competencia clínica paraello, y sólo referir a los pacientes cuando su función renal alcance las cifras arriba referidas o cuando existan las siguientes condiciones:
 Recomendaciones para referencia inmediata al nefrólogo. Todas las situaciones en las que el retraso del inicio del tratamiento (puede incluir diálisis urgente) puede causar daño grave o muerte. Se deberá referir de forma inmediata al nefrólogo:
− Sospecha de falla renal aguda.
− ERC con superposición de falla renal aguda.
− Nuevos casos de ERC detectados en estadio 5 (TFG <15 ml/min/1.73 m2).
− Hipertensión arterial maligna o acelerada con sospecha de enfermedad renal subyacente.
− Hiperkalemia con potasio sérico >7.0 mEq/L.
AUTOCUIDADO Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE

• Motivar y apoyar el autocuidado de los pacientes es un componente clave que permite mejorar los resultados de salud

• Se debe incorporar a los pacientes con ERC dentro de programas educativos y grupos de autoayuda

• Este abordaje debe considerar la participación de un equipo multidisciplinario

• Los malos hábitos dietarios y de estilo de vida son factores negativos para el desarrollo y progresión del daño renal




REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL
A Recomendaciones para referencia ordinaria al nefrólogo o al médico internista del segundo nivel de atención.
Todas las restantes situaciones clínicas, incluyendo:
− Hipertensión refractaria (>150/90 mmHg a pesar de combinación de 3 drogas de clases complementarias).
− Proteinuria (>1000 mg/día) sin síndrome nefrótico.
− Proteinuria con hematuria.
− Diabetes mellitus con incremento de la proteinuria sin presencia de retinopatía.
− Estadio 3 de ERC con hematuria.
− Hematuria macroscópica sin causa urológica (con o sin proteinuria).
− Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal.
− Caída de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal.
− Anemia inexplicada (<11.0 g/dl) en estadios 1-3 de ERC.
− Paratohormona >70 ng/ml sin deficiencia de vitamina D.
− Casos estables de ERC estadio 4.
− Casos con sospecha de causa genética o rara de ERC.

REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL
Idealmente, la siguiente información debería acompañar al envío de los pacientes con el nefrólogo o el médico internista:
− Historia clínica y examen físico detallado (especial énfasis en síntomas urinarios y medicamentos),
− Urianálisis para búsqueda de sangre y proteínas,
− Relación albúmina-proteína/creatinina en orina,
− Biometría hemática, CrS, sodio, potasio, albúmina, calcio, fósforo, colesterol,
− HbA1C (en diabéticos),
− Todos los resultados previos de CrS,
− Resultados de estudios de imagen (si están disponibles).
 Una vez que la referencia se haya hecho y un plan de acción se haya acordado, es posible que el seguimiento de rutina pueda hacerse en el primer nivel de atención. Si el caso lo requiere, se puede volver a referir al paciente con el especialista, o seguir siendo visto paralelamente por ambos niveles.
 Además del médico de primer nivel y el nefrólogo, los pacientes podrán necesitar ser vistos o referidos a otros especialistas como diabetólogos, cardiólogos, oftalmólogos, geriatras, nutriólogos, enfermeras especialistas
DEFINICIÓN

• Enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses.

TRATAMIENTO
NEFROPROTECCIÓN


 *La nefroprotección es una estrategia múltiple que incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas para interrumpir o revertir la progresión del daño renal.

 *Las medidas no farmacológicas son tan importantes como las farmacológicas para lograr las metas de nefroprotección y deben implementarse al mismo tiempo.

 *La aspirina a dosis bajas (100 mg/día) debe considerarse en todos los pacientes con ERC estadios 1-3 con riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%,

 *Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de insuficiencia renal aguda o crónica.
REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

 En algunos pacientes, la atención del nefrólogo es necesaria desde estadios tempranos

 Los sujetos con ERC avanzada enviados muy tarde al nefrólogo tienen los peores resultados después de iniciar diálisis: mayor morbilidad, mortalidad y costos, y menor calidad de vida.

 La mayoría de guías internacionales recomiendan enviar a los pacientes al nefrólogo cuando tienen una TFG <30 ml/min/1.73m2.

 Idealmente no debería haber demora en la espera de un paciente para lo opinión del Especialista

REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL
Recomendaciones para referencia urgente al nefrólogo. Todas aquellas situaciones en las cuales sin un rápido tratamiento es posible el deterioro clínico, incluyendo:
− Síndrome nefrótico.
− Nuevos casos de ERC detectados en estadio 4 (TFG 15-29 ml/min/1.73 m2), a menos que sean claramente estables, y casos estables en estadio 5 previamente conocidos.
− Enfermedad sistémica (p. ej. lupus eritematoso o vasculitis sistémica) con evidencia de enfermedad renal.
− Hiperkalemia con potasio sérico de 6.0–7.0 mEq/L (después de excluir causas tratables o artefactos y sobre todo alteraciones electrocardiográficas).
− Deterioro agudo de la función renal (disminución de TFG >15% o elevación de creatinina sérica >20% del basal) asociado con uso de IECAs o ARAs.
COMORBILIDADES.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 La HAS es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y daño a órganos blanco, especialmente el riñón. Los pacientes con ERC tienen 5 a 500 veces más riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que la población general

 Los objetivos de la terapia antihipertensiva en la ERC son: disminuir la tensión arterial, retardar la progresión del daño renal, reducir el riesgo cardiovascular y establecer un plan de acción de acuerdo al estadio. La meta de tratamiento es una tensión arterial <130/80 mmHg.

 La terapia antihipertensiva incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas
Todos los agentes antihipertensivos pueden ser usados, pero algunos pacientes pueden beneficiarse con algunas clases de agentes específicos. El régimen antihipertensivo debe ser lo más simple posible para facilitar su uso. Es recomendable alcanzar las dosis máximas toleradas (sin efectos indeseables) antes de adicionar nuevas drogas. Se recomienda especial cuidado en pacientes con tensión arterial sistólica <110 mmHg debido al posible riesgo de hipoperfusión renal.

 Los IECAs y ARAs tienen efectos más favorables que otros antihipertensivos sobre la progresión de la ERC en diabéticos y no diabéticos. Su uso reduce significativamente el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus, HAS, cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral. Los pacientes tratados con IECAs o ARAs deben monitorizarse para evitar hipotensión arterial, disminución de la TFG o hiperkalemia.
En pacientes con ERC y ECV, otros medicamentos además de los IECAs/ARAs son preferidos en situaciones
específicas; p. ej. los betabloqueadores son útiles cuando los pacientes presentan angina estable o taquicardia
supraventricular. En hipertensos con ERC de causa no diabética sin proteinuria-albuminuria se puede usar
cualquier fármaco antihipertensivo para alcanzar la meta de tratamiento.
 Los diuréticos son útiles en la mayoría de pacientes con ERC, ya que reducen el volumen extracelular, la tensión
arterial y el riesgo de ECV, y potencian el efecto de IECAs, ARAs y otros antihipertensivos. Los diuréticos
tiazídicos pueden usarse en pacientes con TFG >30 ml/min/1.73m2 (estadios 1-3 de ERC). Los diuréticos de
asa generalmente se recomiendan en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2 (estadios 4-5). Una combinación
de los mismos puede usarse en pacientes con expansión del volumen extracelular y edema. Debe monitorizarse la
depleción de volumen, hipokalemia y otros trastornos electrolíticos. Los diuréticos ahorradores de potasio deben
ser usados con precaución en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2, con terapia concomitante con IECAs o
ARAs o con riesgos adicionales de hiperkalemia.
 Se puede usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridina cuando no puedan usarse los IECAs o ARAs, o
en combinación con estos últimos cuando no se obtengan resultados satisfactorios en la proteinuria (>500-1000
mg/día) o hipertensión. Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridina (amlodipino, nifedipina) son
menos efectivos para disminuir la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética
Full transcript