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Dolor neuropático

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bren h

on 31 March 2014

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Transcript of Dolor neuropático

Dolor Neuropático
Aquel iniciado o causado por la lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico.

Alteraciones en la liberación de neurotransmisores

Daño tisular desde el punto de vista periférico, medular y central.
Fisiopatología
Estudio del paciente
Interrogatorio y Exploración Física
Evaluación del Dolor Neuropático
ND4
LANSS
McGill versión corta
Estudios de laboratorio
Exámenes básicos
Exámenes especiales
DN4
Historia clínica
Patologías actuales
Semiología del dolor
Cuestionarios de dolor
Examen Neurológico completo
Evaluación motora
Examen sensitivo
Alteraciones autonómicas
Escala de LANSS
Glucemia,
TSH,
VIH.
Exámenes Básicos
Clasificación
Periférico
Central
Tratamiento
Cáncer
Neuralgia postherpética
Es un dolor persistente en los dermatomas afectados por el virus, un mes después de que desaparece el rash cutáneo causado por la infección
Tratamiento
Farmacológico
TENS
Meditación
Masajes
Bloqueos nerviosos
Radiofrecuencia
Bombas implantadas

Neuropatías tóxicas y nutricionales
El virus se identifica en los macrófagos endoneurales, puede generar un ataque autoinmunitario histoespecifico al secretar citosinas que estimulan un tropismo de linfocitos T y macrófagos activados dentro del parénquima endoneural
Neuropatías por VIH
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (Sx de Guillain-Barré)
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
Neuropatías desmielinizantes autoinmunitarias
Uno de sus signos iniciales es una polineuropatía simétrica distal.
Neuropatía diabética dolorosa
Neuropatías causadas por trastornos del tejido conectivo y vasculitis
Puntos de Gatillo
Síndrome miofascial
Manifestaciones Clínicas
Fatiga crónica, dolor generalizado con alodinia e hiperalgesia, debilidad, insomnio, parestesisas, disestesias, dificultades cognitivas,
Fibromialgias
Síndrome doloroso reumático frecuente que se caracteriza por dolor generalizado y puntos dolorosos a la palpación en el cuello, tórax y las extremidades
Se producen una serie de cambios en las vías aferentes nociceptivas
Alteraciones en la despolarización.
Alteraciones en la liberación de neurotransmisores
Alteraciones en la reorganización de la sinapsis.
En vías aferentes
Perdida de mecanismos inhibitorios.
Electromiografía,
Velocidad de conducción nerviosa,
Tomografía axial y resonancia Magnética,
Biopsias de nervio y piel.
Exámenes especiales
Diagnóstico
Aparición del cuadro + DM diagnosticada



Estudios de laboratorio: para confirmar el diagnostico.
Estudios electrofisiológicos: para definir el tipo de neuropatia.
Tratamiento
Medidas médicas generales
Farmacológico
Tratamiento analgésico
Antidepresivos tricíclicos
Antiepilépticos (gabapentina)
Electroestimulación neural transcutanea.

Sx de Guillain-Barré
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
SNP
Síntomas iniciales: aparición insidiosa de insensibilidad y debilidad que afecta principalmente la porción distal de las extremidades.
Tx: Combatir el cuadro patológico primario y principios básicos de farmacoterapia del dolor neuropático.

Tratamiento
CMV y VEB
MC: Debilidad motora ascendente, dolor intenso tipo ardoroso puede acompañarse de alodinia e hiperpatía.
En dorso y extremidades pélvicas, disestesia en extremidades y al igual que dolor mialgico-reumatico.
Las disestesias son causadas por la formación de impulsos ectópicos en sitios de desmielinización y degeneración y regeneración axónicas de un nervio periférico
Medidas Médicas Generales
Farmacológico:
Dolor nociceptivo de la dorsalgia baja
Antiinflamatorios no esteroideos y opiodes.
Dolor diestesico
Anticonvulsivos, y primera línea en
extremidades, antidepresivos tricíclicos
Los corticoesteroides (metilprednisolona) pueden aplacar el dolor intenso del síndrome.

Síndrome Regional Complejo
Se presenta en amputaciones traumáticas o terapéuticas.

Síntomas diferentes en la extremidad fantasma (hormigueo, pinchazos, quemazón)
Síndrome del miembro fantasma
Aguda: suele ser desencadenada por la administración inicial de insulina y se manifiesta por dolores intensos en zonas distales de pies y piernas.

Crónica: comienzan de manera insidiosa, e incluyen insensibilidad, debilidad, ataxia y parestesias en extremidades pélvicas.

Fisiopatología y manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Insensibilidad y debilidad en grados.

Agudo: el dolor es constante e intenso, con la aparición de paroxismos espontáneos y frecuentes de dolor e hiperalgesia.


Diagnóstico y tratamiento
El diagnostico es clínico + patología de base

Los estudios de laboratorio, solo son para confirmar el diagnóstico de la patología con pruebas serológicas y datos histológicos.

Tx: Control del trastorno primario, opioides y analgésicos coadyuvantes.
Neuropatía por Beriberi
Ataca nervios periféricos y corazón. Síntoma inicial, dolor ardoroso en pies. Debilidad, parestesias y dolor.
En porción distal de extremidades.
Tx: Complementación nutricional con tiamina
Demencia, ataxia cerebelosa y polineuropatía.
Tx: Protocolo global contra sx de abstinencia. Alivio de dolor con antidepresivos y anticonvulsivos.
Neuropatía dolorosa de origen alcohólico
Polineuropatía por isoniazida
Neuropatía distal en dosis altas,
Interfiere en la acción de enzimas vinculadas con vitaminas del grupo B6 provocando daños en los axones.
Fenómenos sensoriales positivos. Afecta principalmente en músculos de la pantorrilla y en extremidades inferiores.
Tx: Pridoxina 30-100mg al día.
Tipo I asociado exclusivamente a un estado neurogénico funcional y el Tipo II cuando hay daño estructural de un nervio.
Semejanzas
1. Dolor que no corresponde a una distribución anatómica.
2. El miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura.
3. Con el tiempo se pueden presentar cambios en el trofismo de la piel.
4. En el estadio avanzado se produce atrofia muscular.

Carbamacepina - 400mg a 800mg. por 2 a 3 meses.
Gabapentina- 900mg a 3600mg/dia en incrementos de 300 mg a 400 mg cada 2/días. por 5-7 días.
Pregabalina - 75mg a 150mg. durante 3 a 6 meses.
Dextropropoxifeno - 120mg a 240 mg/día como analgésico de rescate.
Tramadol- 100 a 400mg/dia, en varias dosis diarias.
Morfina 10 mg hasta dosis analgésica especifica para el paciente.
Lidocaina 2% - a 25ml en solución fisiológica por goteo lento durante 30 min.

Plan Terapéutico
• Intensidad de dolor
• Síntomas
• Cuadros coexistentes
• Complejidad del cuadro inicial

Directrices de la farmacoterapia
• La individualización y ajuste de agentes farmacológicos, atención minuciosa al efecto y efectos adversos.
• Pautas para tratamiento de las polineuropatía dolorosas:
a) Se ajusten las dosis de un fármaco en un lapso particular
b) Se inicie la dosis de cada fármaco en el nivel menor posible
c) El ajuste de haga de forma lenta
d) Se continua el ajuste y se aumenta aún más la dosis hasta que se alcance alguno de los puntos finales

Niveles
Primario

Secundario
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Bonica. Terapéutica del dolor. 3ª ed. Mc. Graw - Hills. México; 2003.
2. Luis Pedraza C. Dolor Neuropático, diagnóstico y tratamiento. Rev. Med. Clin. Condes – 2007; 18 (3) 233 – 238.
3. R. A. Cruciani, M. J. Nieto. Fisiopatología y tratamiento del dolor neuropático: avances más recientes. Rev. Soc. Esp. Dolor 5: 312 – 327; 2006.
4. B. E. Caviedes, J. L. Herranz. Avances en la fisiopatología y en el tratamiento del dolor neuropático. Rev. Neurol. 2002; 35 (11): 1037 – 1048.
5. Dolor Neuropático, reunión de expertos. Cátedra Extraordinaria del Dolor ¨Fundación Grüenthal”, Universidad de Salamanca, España. 2002.
6. Cristina Iglesias Díaz. El Dolor Neuropático. www.1aria.com. 2012.
7. PLM. Dolor Neuropático, Lesión o Disfunsión del Sistema Nervioso. Junio 2012. Fascículo 1. 2 – 7.
8. Ramírez Delgado José Ubaldo. Neuropatía Diabética y su Tratamiento. Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica. México, 2010, 1 – 9.
9. Reisin Ricardo. Fisiopatología del Dolor Neuropático. Neurología Hospital Británico. 10 – 24.
10. Gómez Barrios Juan Vicente, Tortorici Víctor. Mecanismos del Dolor Neuropático: del laboratorio a la clínica. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. Volumen 28, Número 1, 2009.
11. Antonio Martínez-Conde Fernández, Carlos Mauricio Paredes Fernández, Rogelio Zacarías Castillo. Neuropatía Diabética. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González. Vol 5, Nos. 1 y 2. 2002. 7 – 23.
12. De la Calle Reviriego José Luís. Dolor Neuropático: Diagnóstico Clínico. Unidad para el estudio y tratamiento del dolor. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
13. Barragá Iglesias Paulino, Et. Al. Dolor Neuropático: diagnóstico, mecanismos fisiopatológicos y tratamiento. Vol. 6 Número 2. CINVESTAV-IPN. Mayo-Agosto 2011 pp 96-104.

Mecanismos de producción de cáncer
Medicamentos oncológicos
Oxaliplatino, carboplatino, cisplatino, paclitaxel, docetaxel, bortezomib, lenalidomida, talidomida, epotilona y los alcaloides de la vinca.
La neuropatía inducida por la quimioterapia es una manifestación clínica que involucra dolor y cambios sensoriales que pueden ir acompañados de daño neuromotor.
Fases tempranas
Fases tardías
Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias
Hay debilidad ascendente rápidamente progresiva, asociada por lo general a una arreflexia generalizada
Es la más frecuente.
Se caracteriza por entumecimiento, parestesias y disestesias distales en miembros inferiores, de carácter simétrico en miembros pélvicos.
Neuropatía sensorial distal.
Tratamiento
Dolor leve
Los analgésicos no opioides, como el paracetameol y los antiinflamatorios no esteroides pueden ser indicados.

Dolor moderado
Los opioides como la codeína, oxicodona, hidrocodona.

Dolor severo
Se puede dar morfina, hidromorfona o fentanilo.
Tratamiento
Farmacológico
Antidepresivos, anticonvulsivantes y gabapentina.
Terapéutica física y rehabilitación en el dolor del miembro fantasma.
TENS
Manifestaciones clínicas
Alodinia, Hiperalgesia e Hiperestesia.
Generalmente lo describen como:
Constante, urente, como quemadura, sordo, paroxístico, por aplastamiento, lacerante, punzante, persistente de día y noche, impide soportar la ropa, no cede con calor o frio, se intensifica al paso del tiempo
Manifestaciones Clínicas
Afectan a uno a más músculos y al tejido conectivo circundante, con lo que dan origen a un síndrome doloroso, con espasmo, rigidez, limitación de rango de movimiento articular, debilidad y disfunción autonómica.
Tratamiento
Eliminar el punto de gatillo.
Inyección de anestésico local o suero fisiológico.
Elongación muscular y aerosol frio. (crioterapia) Después de un bloqueo profundo.
Punción con aguja
TENS
Masaje terapéutico.
Farmacológico: antidepresivos tricíclicos, amitriptilina 25mg en la noche o imipramina 10mg por las noches

Por fármaco
Por tumor
No se conocen por completo, pero hay dos entidades periféricas diferentes que anatómicamente participan en este padecimiento:

1. El axón distal (axonopatía) y
2. Las neuronas del ganglio de la raíz dorsal (neuronopatía).
Causa compresión de los nervios vecinos.

Es muy probable que la degradación del axón y la atrofia muscular estén asociadas al dolor neuropático.
Tratamiento
AINEs
Opioides (Tramadol)
Antidepresivos
Triciclicos - Amitriptilina 25mg por las noches por 3 meses.
Imipramina 10mg por las noches.
Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina - fluoxetina, paroxetina o sentralina 60mg al dia
Farmacológico
Fisioterapia
Es el dolor provocado por el cáncer o su tratamiento.

La mayoría de las ocasiones es un dolor crónico, con crisis recurrentes de dolor agudo.

El dolor episódico, presente hasta en un 65% de enfermos en fase terminal, es aquel que aparece como un aumento pasajero de su intensidad, de varios minutos a horas de duración.
Otras causas
Hernandez Castrejon Brenda
4° año Medicina UNAM

Hernández Castrejón Brenda
Medicina UNAM
4° año
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