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Nicolas Braguinsky

on 4 January 2013

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DEPRESION Y ANTIDEPRESIVOS Dr. Nicolás Braguinsky nicolasbraguinsky@me.com ESQUEMA DE LA PRESENTACION Clínica de la depresión
Neurobiología y bases fisiopatológicas
Mecanismo de acción de los antidepresivos
Clasificación de los antidepresivos
Características y modo de uso de los AD más importantes AMIGDALA Hipertrófica e hiperactiva Expresiones faciales congruentes Hipertimia (depresión) Alerta excesivo (ansiedad) HIPOTALAMO Elevación de CRH Respuesta neuroendócrina al estrés
- daño hipocampal
- disminución de factores neurotróficos (BDNF y VEGF) Efectos directos extrahipotalámicos
- mediados en general por CRF1 HIPOCAMPO Pérdida de neurogénesis y atrofia dendrítica Afectación de la incorporación de nuevos engramas de memoria MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIDEPRESIVOS ACCION TEMPRANA ELEVACION DE MONOAMINAS EN BIOFASE Inhibición de recaptación tipo 1 de 5ht, NA y/o DA Inhibición de mecanismos metabolizadores IRSS
ATC
IRSNa
Bupropión IMAO Otros Mirtazapina Trazodone ACCIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS ACCION TARDIA CASCADAS INTRACELULARES QUE DERIVAN EN LA ACTIVACION DEL FACTOR DE TRANSCRIPCION CREB Síntesis y liberación de factores neurotróficos (BDNF) ACCION INTERMEDIA Estimulación de la plasticidad neuronal y la neurogénesis hipocampal Reversión de las manifestaciones clínicas de la enfermedad TOMADO DE ALVANO 2010 AUMENTO PROLONGADO DE MONOAMINAS ACTIVACION SOSTENIDA DE RECEPTORES SEÑALIZACION INTRACELULAR EXPRESION GENETICA NEUROPLASTICIDAD, NEUROGENESIS Y SUPERVIVENCIA CELULAR AGUDO SUBCRONICO CRONICO HORAS - DIAS DIAS - SEMANAS MESES - AÑOS ADMINISTRACION TERAPEUTICO PROFILACTICO RESUMEN GRAFICO Clasificación de los AD según su mecanismo de acción temprano e incidencia de efectos adversos (Alvano – Zieher) Clase B: Fármacos no monoaminérgicos Clase A: Fármacos monoaminérgicos Clase AI:
Inhibidores de la MAO Clase AII:
Inhibidores puros de la recaptación de monoaminas AIIa: 5ht y NA con alta incidencia de efectos adversos: ATC AIIb: selectivos con baja incidencia de efectos adversos: IRSS AIIc: 5ht y NA con baja incidencia de efectos adversos: NA, DLX, milnacipram AIId: NA y DA con baja incidecia de efectos adversos: bupropión Clase AIII: fármacos con mecanismo de acción diferente a AI y AII: MTZ, trazodone Agonistas melatoninérgicos: agomelatina CLASE AII: IRSS FLUOXETINA Droga patrón del grupo Dosis 20 a 80 mg/día Titulación lenta, en toma matinal Inhibidor enzimático del CYP 2D6 Entre FXT y norFXT, vida media muy prolongada (4 a 16 días) Efectos adversos leves y adaptativos
(ansiedad, cefaleas, molestias GI, SEP) Efectos adversos sexuales frecuentes SERTRALINA Indicado para trastornos depresivos, ansiosos, alimentarios y disfóricos premenstruales Dosis entre 50 y 200 mg/día Inhibe también la recaptación de DA Sin grandes interacciones farmacocinéticas Seguros en enfermos cardíacos Perfil de efectos adversos similares a otros IRSS (probable sindrome de abstinencia) Indicado para depresión, ansiedad, TOC, BED, TEPT, disforia premenstrual PAROXETINA Dosis entre 20 y 50 mg/día Inhibe también la recaptación de NA Gold standard para el tratamiento de los trastornos de ansiedad Efecto adversos mas común: náuseas Efectos adversos sexuales muy frecuentes Alta inhibición del CYP 2D6 Abstinencia probable CITALOPRAM Dosis entre 20 y 60 mg/día Sin riesgo de interacciones farmacocinéticas Indicado para el trastorno depresivo mayor ESCITALOPRAM EFECTOS ADVERSOS COMUNES:
Alteraciones adaptativas (GI, cefaleas, activación, sedación, mareos, sudoración, temblor)
Trastornos del sueño
Apatía (dosis dependiente)
Fatiga
Trastornos cognitivos (alteraciones atencionales y dificultad para encontrar palabras)
SEP
SIHAD Aumento de peso asociado Dosis entre 10 y 20 mg/día Actúa en el sitio primario y en el alostérico Aprobado por FDA para depresión y TAG, y en Europa para otros cuadros de ansiedad, incluido TOC Sin interacciones farmacológicas Precaución en pacientes cardiópatas CLASE AIIc: IRSNa VENLAFAXINA Dosis: 75 y 300 mg/día Efecto dual dosis dependiente Alta eficacia en trastornos depresivos y de ansiedad Frecuentes alteraciones sexuales Precaución en pacientes hipertensos Síndrome de abstinencia severo y frecuente DULOXETINA Dosis: 60 - 120 mg/día Aprobada para Depresión, neuropatía diabética, fibromialgia y TAG Insomnio, mareos, somnolencia, xerostomía, nauseas, constipación Requiere control hepático y no dar en alcohólicos o hepatópatas Control de la TA Probable Abstinencia Inhibe el CYP 2D6 CLASE AIId: IRND BUPROPION Dosis: 150 -450 mg/día Emparentada químicamente con las fenietilaminas Indicado para depresión, trastornos afectivos estacionales y cesación tabáquica Sin efectos adversos sexuales ni aumento de peso ni sedación Inhibe el CYP 2D6 No presenta abstinencia Efectos adversos:
Activación
Convulsiones dosis dependiente Contraindicado en personas con riesgo de convulsiones y en Bulimia Nerviosa CLASE AIII: TRAZODONE Modulador serotoninérgico con baja incidencia de efectos adversos Mal antidepresivo, muy buen hipnótico Dosis: 50 -200 mg/día Máxima precaución en pacientes con antecedentes cardíacos Efectos adversos:
priapismo
somnolencia
hipotensión ortostática
cambios en el ECG
convulsiones MIRTAZAPINA Inhibe los auto y heterorreceptores alfa 2 Bloquea los receptores 5ht2 y 5ht3
sin efectos adversos sexuales
sin efectos adversos GI Pocas interacciones farmacocinéticas Efectos adversos:
sedación
xerostomía
aumento de apetito y del peso Dosis: 15 - 45 mg/día QUE ANTIDEPRESIVO ELEGIR Y COMO HACERLO CRITERIOS PARA LA ELECCION DEL AD Respaldo teórico Características del cuadro Antecedentes de personales y familiares Situación clínica Perfil de efectos adversos Costos Preferencia del paciente RESPALDO TEORICO Todas las drogas mencionadas están aprobadas como de primera línea por la FDA para el trastorno depresivo mayor CARACTERISTICAS DEL CUADRO Depresión atípica: bupropión, IRSS IMAO Depresión grave o con patrón melancólico: VLF, DLX, MTZ, escitalopram Síndrome mixto depresión ansiedad: PXT, VLF, MTZ Depresión apática: bupropión Depresión inhibida: VLF, FXT, bupropión Depresión hiporéxica: MTZ, paroxetina ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES La historia personal de respuesta a un AD es la mejor predicción de respuesta al tratamiento que se vaya a instaurar.
La historia de respuesta en familiares de primer grado es también importante SITUACION CLINICA EPILEPSIA: IRSS.
Evitar bupropión EM - ELA: IRSS SEUDODEMENCIA: IRSS, preferentemente escitalopam HIPERTENSION ARTERIAL: IRSS.
Evitar VLF IAM: sertralina.
Evitar citalopram y escitalopram OBESIDAD, DBT O SINDROME METABOLICO: bupropión, VLF, IRSS
Evitar MTZ y paroxetina MOLESTIAS GI: MTZ PACIENTES POLIMEDICADOS: citalopram o escitalopram
Evitar FLX, PXT y bupropión Antidepresivos y ACV CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES IMPORTANTES El mecanismo de acción de los antidepresivos se debe a la síntesis y liberación de factores neurotróficos La depresión tiene su correlato biológico vinculado a fenómenos derivados del estrés Diferentes acciones tempranas de los AD permiten llegar a ésta vía común El tratamiento de la depresión primaria no es sólo farmacológico Conocer el perfil de las diferentes moléculas permite mejores selecciones y mejores resultados En pacientes con ACV el uso de AD puede resultar provechoso, aún sin que se presenten síntomas depresivos CORTEZA PREFRONTAL Atrófica e hipofuncionante Alteraciones cognitivas y ejecutivas ACV: citalopram, FXT TEC: setralina
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