Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Preeclampsia

No description
by

Enrique Saldivar

on 27 February 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Preeclampsia

Hipertensión y Embarazo Dr. Enrique Saldivar ¿Señale lo CORRECTO con relación a la definición de mortalidad materna?
Se expresa como el numero de muertes maternas por 100,000 nacidos vivos.
Se expresa como el numero de muertes maternas por 1000 nacidos vivos.
Por lo general NO hace una distinción entre «muerte materna directa» complicación del embarazo, parto o su manejo, y una «causa de muerte indirecta» muerte asociada al embarazo con un problema de salud pre-existente.
Incluye las muertes de una mujeres durante su embarazo, parto, pero SIN incluir el puerperio.
Incluye en su reporte el numero de muertes en mujeres embarazadas por accidentes u homicidios Maternal mortality ratio/ reported 1980-98 http://www.unicef.org/pon00/statistics.htm Diagnóstico y Clasificación
Generalidades ¿Señale lo INCORRECTO con relación a la incidencia de preeclampsia y eclampsia?
La incidencia de preclampsia es mayor en países en vías de desarrollo
La incidencia global de preclapmpsia es alrededor 2-3 % de (5-7% nuliparas)
Es la segunda causa de muerte materna en México.
Alrededor del 2% de todos los casos de preeclampsia desarrollarán eclampsia
La mortalidad generada por preclampsia es mayor en países en vías de desarrollo Estimated numbers of pre-eclampsia and eclampsia cases per year ∗ Source:World Population Prospects:The 2000 Revision, vol I:Comprehensive Tables. United Nations. New York,2001
∗∗ Magpie Trial, 2002 Lancet 2002;359: 1877-1890 Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Estimated maternal deaths due to pre-eclampsia/eclampsia per year Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Magpie Trial, Lancet 2002;359: 1877-1890 ∗∗ MacKay, 2001
∗∗∗ Calculated with corresponding case-fatality rates ∗∗∗∗ Eclampsia Trial Diagnóstico y Clasificación
Generalidades 46.9 SSA/DGEI; Mortalidad 1985-1997 1st edition Sept 2002 ISBN: 970-628-533-4 40.4 40.4 Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Mortalidad Materna en N.L. México por causa Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Morbidity and Mortality Weekly Report
Surveillance Summaries February 21, 2003 / Vol. 52 / No. SS-2 11.8 17.2% Segunda causa de muerte Materna εσο−03 Lancet 2002;359: 1877-1890 Magpie trial, 2002 – placebo group Complicaciones de Preeclampsia Saldivar,Triana, Soria, 2000 Carla AbouZahr, Jose Villar & Lale Say WHO Diagnóstico y Clasificación
Generalidades
Impacto de este síndrome a nivel mundial

~% 5 de todos los embarazos presentarán hipertensión (~11% nuliparas)
~ 2-3 % de todos los embarazos presentarán preeclampsia
(5-7% nuliparas)
1.9% de todos los casos de preeclampsia desarrollarán eclampsia

Cada año:
1.5 - 8 millones de mujeres sufrirían preeclampsia
~ 150 000 tendrán eclampsia
~ 40,000-60,000 morirán
~ 12% hijos de madres con preeclampsia morirán en el primer mes de vida
~ 4 de neonatos con (RCIU) restricción en el crecimiento intrauterino ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia?
Diabetes pregestacional
Hipertensión crónica
Estrés laboral
Padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer
Aborto recurrente Diagnóstico y Clasificación
Factores de Riesgo Nuliparidad / primipaternidad
Exposición limitada a esperma, (inseminación artificial, donación de ovocito)
Padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer
Historia previa de preeclampsia
Edad materna (menores de 15 años, mayores de 40 años)
Historia familiar
Hipertensión crónica y enfermedad renal
Obesidad y Diabetes mellitus
Resistencia a la proteína C activada, deficiencia de proteína S
Anticuerpos antifosfolípido
Estrés (incluido laboral)
Embarazos gemelares
Anormalidades congénitas estructurales (Hydrops fetalis)
Anomalías cromosómicas (trismomía 13, triploidía)
Mola hidatidiforme
Infección de vías urinarias ¿Cuál de los siguientes NO es una de las teorías propuestas para explicar la fisiopatología de la preeclampsia?
Maladaptación inmunológica
Isquemia placentaria
Susceptibilidad genética
Hipertensión reno-vascular
Estés oxidativo Etiopatogenia de la preeclampsia Myers JE,. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 119-125
Wilson MI. Obstet and Gynecol Survey 2003; 58(1):39-66
Pridjian G, Obstet and Gynecol Survey 2002; 57 (9): 619-40
Roberts JM,. Hypertension 2003; 41: 437-445
Haddad T. Intrer Anesth Clin 2002; 40 (4): 115-35 Modelo de 2 etapas

1. Invasión y subsecuente remodelación deficiente del trofoblasto hacia las a. espirales causa maladaptada circulación útero/placentaria
Bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria,

2. Liberación de sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las vasodilatadoras que afectan la función endotelial, Etiopatogenia de la preeclampsia Myers JE,. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 119-125
Wilson MI. Obstet and Gynecol Survey 2003; 58(1):39-66
Pridjian G, Obstet and Gynecol Survey 2002; 57 (9): 619-40
Roberts JM,. Hypertension 2003; 41: 437-445
Haddad T. Intrer Anesth Clin 2002; 40 (4): 115-35 Modelo de 2 etapas 2.

Disfunción endotelial vía final en la patogénesis de la preeclampsia.

No parece ser causada por hipertensión

Células endoteliales activadas o dañadas por radicales libres de O2, peroxidación de lípidos, quimiotaxis de células inflamatorias y vasopresores (prostaciclinas y tromboxanos)

Vasoconstricción y activación de factores de coagulación

Coagulación vascular diseminada, hipertensión y la lesión múltiorganica.

El estrés oxidativo se ha propuesto como la liga entre el modelo de 2 etapa de la preeclampsia. Etiopatogenia de la preeclampsia Cuatro hipótesis etiopetogénicas

Maladaptación inmunológica
Isquemia placentaria
Estés oxidativo
Susceptibilidad genética Etiopatogenia de la preeclampsia Maladaptación inmunológica

Apoyo a esta hipótesis:
Riesgo disminuye después del 1er embarazo o con la multiparidad
Protección: exposición frecuente a semen, múltiples parejas sexuales.
El genotipo materno responsable de la susceptibilidad a preeclampsia

Fenómenos inmunológicos que ocurren en la preeclampsia:
Anticuerpos contra células endoteliales
Aumento de complejos inmunes circulantes y activación del complemento
Depósito de los mismos en a. espirales, placenta, hígado, riñón y piel
Liberación de mediadores (TNFα e IL-13) que actúan sobre el endotelio
Asociación de la preeclampsia con moléculas HLA específicas: HLA-G (expresada sólo en trofoblasto) HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR73. Etiopatogenia de la preeclampsia Placentación anormal e Isquemia placentaria

Falta de relajación (dilatación) de las a espirales.
Daño del endotelio e inhibición de su proliferación
La isquemia placentaria genera un estrés oxidativo sobre el endotelio vascular.

Apoyo a esta hipótesis:
Gestaciones múltiples
Embarazos molares
Mejoran los síntomas con la expulsión de la placenta Etiopatogenia de la preeclampsia Estrés oxidativo

Sustancias y mediadores que generan radicales libres de O2 que dañan el endotelio.

Preeclampsia: Agentes oxidantes aunados a una deficiencia de los mecanismos encargados de hacer frente a este estrés.

Superóxido dismutasa, oxido nítrico sintetasa, condicionan Hiperhomocisteinemia (mutación en 5, 10-metilentetradehidrofolato reducatasa).
Generación excesiva de peróxido de hidrógeno,
Inhibe la detoxificación mediada por óxido nítrico,
Mantiene la actividad del factor V de Leiden y de protrombina
Inhibe la expresión de trombomodulina

Acumulación de LDL en el subendotelio Etiopatogenia de la preeclampsia Genética

Están involucrados tanto genes maternos como paternos
Genes que regulan la placentación, la tensión arterial, la isquemia placentaria y daño/remodelación del endotelio vascular.

Las alteraciones mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, la metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina (alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNFα1.
El modelo de herencia que explica la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo es la presencia de homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo.
Mutaciones específicas en el factor V de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A se asocian a mayor riesgo de síndrome de HELLP. Diagnóstico y Clasificación
Generalidades La Preeclampsia es una enfermedad exclusiva del embarazo
Hipoperfusión secundaria a vasoespasmo.
Activación de factores de la coagulación.

Aunque nuestro entendimiento de esta patología a aumentado en los últimos años los criterios para identificar y clasificar a esta enfermedad aún causan confusión y controversia.

Esta confusión se debe a que la preeclampsia es un síndrome
Los intentos para definir esta enfermedad han utilizado marcadores arbitrariamente seleccionados. 2 semanas a 3 meses Hipertensión + Proteinuria –
2 días a 3 semanas Hipertensión + Proteinuria +
2 horas – 3 días Hipertensión + Proteinuria + Sintomas +
Inmediato Crisis C.W.G Redman
University of Oxford Diagnóstico Tiempo Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Preeclampsia

Características clínicas no son consistentes

Usualmente: Hipertensión y después proteinuria

A veces: Proteinuria y después hipertensión ¿Señale el enunciado CORRECTO con relación a preeclampsia?
Se puede prevenir en pacientes de alto riesgo
Se puede prevenir en pacientes de bajo riesgo
Se puede predecir con relativa precisión quien la va a padecer utilizando los factores de riesgo
No se puede predecir ni prevenir quien padecerá preclampsia
Se puede prevenir la progresión hacia preclampsia en pacientes con hipertensión crónica si se tiene un buen control de la tensión arterial Diagnóstico y Clasificación
Generalidades Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 (Nivel III) “ Nuestra capacidad para poder prevenir la preeclampsia
esta limitada por nuestro desconocimiento de su etiología.
La prevención se ha enfocado a la identificación de pacientes de alto riesgo para su posterior seguimiento clínico y de laboratorio y así entonces poder reconocer este proceso patológico en su fase inicial. Estas pacientes seleccionadas como de alto riesgo tendrán un monitoreo más intenso o la culminación de su embarazo. Aunque estas medidas no previenen la preeclampsia, pueden ser de utilidad para disminuir efectos adversos tanto maternos como fetales.” ¿Señale el enunciado INCORRECTO con relación a la tensión arterial y el embarazo?
En condiciones fisiológicas la TA de valores basales diminuye en la primera mitad del embarazo y aumenta en la segunda mitad.
La paciente debe de estar sentada, con las piernas cruzadas y el brazo debe de estar a nivel del corazón.
Se define hipertensión en mujeres embarazadas (Sistólica mayor a 140 mm Hg o diastólica 90 mm Hg)
El Intervalo de toma para corroborar datos positivos es de 4-6 hrs.
La regla de los 30 – 15 mm Hg posee un alto valor predictivo positivo. Diagnóstico y Clasificación
Hipertensión Arch Intern Med 1997;157:2413-2446 (Nivel III)
Arch Intern Med 1998;158:573 (Nivel III) A Report of the Public Health Service Expert
Panel on the Content of Prenatal Care.
Washington, DC, PHSDHRS, 1989. (Nivel III) Lancet 1998;352:777-81 (Nivel I) T/A diastólica: Cuando el sonido desaparece (Fase V Korotkoff)

Infraestructura:
Manguillo: Cubrir más del 80% o más de 1.5 de la
circunferencia total de brazo.
Electrónico –vs- esfingomanómetro de mercurio
Toma de Tensión arterial
Mínimo 10 minutos de reposo
Paciente sentada o en semifowler decúbito lateral izquierdo.
El brazo de la paciente a nivel del corazón .
La paciente no puede tomar café o fumar 30 minutos previos
a la toma de T/A.


Escrutinio: T/A cada visita de control prenatal
Proteinas en orina primer consulta CPN
Dipstik primer consulta CPN Diagnóstico y Clasificación
Hipertensión Br J Obstet Gyneacol 1999; 106:767-773 (Nivel II-2)
Obstet Gynecol 2000;183:787-792 (Nivel II-2)
Am J Obstet Gynecol 2000;183:787-792 (Nivel II-2)
Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 (Nivel III) VPP 33% εσο−03 ¿Cómo se define hipertensión en mujeres embarazadas?
Sistólica mayor a 140 mm Hg o diastólica 90 mm Hg
Intervalo de toma para corroborar datos postivos (4-6 hrs.)? La regla de los 30 – 15 mm Hg no es parte de los criterios utilizados para
determinar si una paciente tiene hipertensión debido a su pobre valor
predictivo positivo.

Sin embargo el NHBPEPWG recomienda “seguimiento cuidadoso”
especialmente si existe proteinuria o ácido úrico > 6 mg/dL


* NO se define que tipo de seguimiento. Diagnóstico y Clasificación
Hipertensión Diagnóstico y Clasificación
Edema ACOG Technical Bulletin No; 219 1996
Med J Aust 1993 158:700-2 (Nivel III)
CMAJ 1997 ;157:715-25 (Nivel III) Diagnosis and Management of preeclampsia and Eclampsia
ACOG Practice Bulletin No 33 Jan 2002 El edema como criterio de diagnóstico o de severidad ha sido
abandonado por su bajo valor predictivo positivo. Definición de Preeclampsia: Hipertensión y proteinuria que puede estar asociada a múltiples signos y síntomas como edema, alteraciones visuales, cefalea y epigastralgia Diagnóstico y Clasificación
Proteinuria Am J Obstet Gynecol 1993;169:1654.  
Am J Obstet Gynecol 1994;170:137-41.  
Am J Obstet Gynecol 1992;167:723-8.   Proteinuria Significativa: Excreción de proteinas 300 mg/dl o (>1+ Dipstik) en orina aleatoria sin evidencia de infección de vías urinarias

Debido a la pobre correlación entre la toma aleatoria y la orina de 24 hrs se recomienda que el diagnóstico se base en la recolección de orina en
24 Hrs. (situación lo permite). Diagnóstico y Clasificación
Clasificación Hipertensión después de la semana 20 sin proteinuria que regresa a límites
normales posteriores al parto (12 semanas). Br j Obstet Gyneacol 1998;105;1177-1184 (Nivel II-2) 25% proteinuria
significativa Hipertensión gestacional Hipertensión Crónica Preeclampsia Diagnóstico y Clasificación
Clasificación Progreso de HG a Preeclampsia Saudan et al 1998 Diagnóstico y Clasificación
Clasificación Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 (Nivel III)
Diagnosis and Management of preeclampsia and Eclampsia
ACOG Practice Bulletin No 33 Jan 2002 Hipertensión Crónica Hipertensión identificada antes de embarazo o antes de la semana 20 de gestación.

Hipertensión gestacional no resuelta después de la semana 12 posterior al parto. Diagnóstico y Clasificación
Clasificación Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 (Nivel III) Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobreañadida Mujeres embarazadas con hipertensión sin proteinuria (< semana 20)
y con reciente aparición de proteinuria significativa

Mujeres con hipertensión crónica
Aumento reciente de protinuria si antes ya presente
Aumento reciente de T/A o de difícil control
Trombocitopenia < 100,000 c/mm3
Hemólisis
Alteración en las pruebas de funcionamiento
hepático (alanina amniotransferasa y
aspartato aminotransferasa).

Sintomatología cefalea, escotomas, dolor epigastrio, etc... Diagnóstico y Clasificación
Clasificación Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22 (Nivel III) Caja Roja para el tratamiento de la preeclampsia / eclampsia
Guía para su uso. SSA
México salud 2000 Octubre de 1998. (Nivel III) Preeclampsia Embarazo “usualmente” mayor a 20 semanas.
Tensión arterial previa: Normal *
T/A diastólica > 140 mm Hg, o sistólica > 90 mm Hg

Proteinuria: > 300 mg < 5g (3g) en orina de 24 horas ¿Cual de los siguientes datos NO es un dato de severidad?

Hipertensión: Sístole >160 mmHg y Diástole >110mmHg
Proteinuria 5 o más gr/orina 24 hrs.
Convulsiones tónico-clónca generalizadas
Disminución en los movimientos fetales y RCTG no reactivo
Trombocitopenia y Hemolisis Diagnóstico y Clasificación
Clasificación ACOG Technical Bulletin No 219 Jan 1996 Preeclampsia severa *Hipertensión: Sístole >160 mmHg y Diástole >110mmHg
*Proteinuria 5 o más gr/orina 24 hrs.
3+ o mas en dos muestras al azar recolectadas con
mínimo 4 horas de intervalo
*Creatinina sérica elevada
*Convulsiones tónico-clónca generalizadas
*Edema pulmonar o cianosis
*Oliguria <500ml/orina 24hrs
* Hemolísis
*Trombocitopenia
*Disfunción hepatocelular
*RCIU y/o oligohidramnios
*Síntomas sugestivos de daño a órgano terminal
(cefalea, fosfenos, epigastralgia etc..) Diagnóstico y Clasificación
Clasificación Eclampsia HELLP Convulsiones tónico-clónico generalizadas en mujeres con preeclampsia
donde su factor desencadenante no se le puede atribuir a ninguna otra
causa. Preeclampsia severa con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
plaquetas bajas. Protinuria puede o no estar presente. Diagnóstico y Clasificación
Prevención Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia
ACOG Practice Bulletin No 33 Jan 2002 Chesley’s Hypertensive disorders in pregnancy 2nd edition
Appleton & Lange 1999:201-227 (Nivel III)
Am J Obstet Gynecol 2000;182:589-594 (Nivel II-2)
CMAJ 1997;157:715-25 (Nivel III)
Am J Obstet Gynecol 1998;178:1067-1071 (Nivel II-2) ¿Existe algún método efectivo para detectar pacientes en riesgo de
padecer preeclampsia?


“No existe ninguna prueba confiable o costo efectiva para detectar preeclampsia” NO EXISTE PRUEBA IDEAL Am J. Obstet Gynecol Jul 1991 (Revisión) Pruebas propuestas para la detección temprana de preeclampsia 1. Control prenatal estándar.
Incremento T/A, PAM durante el segundo trimestre, Proteinuria
(microalbuminuria), incremento desproporcionado de peso y edema..
2. Pruebas de vasoconstricción.
Prueba de “cold presor”, prueba de fusión de Fickler, prueba de ejercicio
isometrico, prueba de tono venoso periférico,“roll over test”, infusión de
catecolaminas, infusión de vasopresina, infusión de angiotensina II
3. Marcadores bioquímicos.
Acido urico, excreción urinaria de calcio, excreción urinaria de enzmias
tubulares, excreción urinaria de metabolitos de las prostaciclinas
proteínas placentarias, enzimas variadas, receptores de angiotensina II
plaquetaria, respuesta del calcio plaquetario a vasopresina de arginina,
metabolismo de sulfato de dhidroisoandrostenodiona.
4. Marcadores hematologicos.
Volumen plasmatico, hematocrito, hemoglobina, factor VIII, rango entre factor
VIII y factor coagulante VIII, niveles de antitrombina III, niveles de trombina -
antitrombina III, proteína G, activador plasminogeno inhibidor 1,fibronectina,
ED1 + fibronectina, plaquetas, volumen plaquetario, beta-tromboglobulina,
factor plaquetario IV
5. Evaluación ultrasonografica.
Doppler de circulación uteroplacentaria
Localización de la placenta Am J Obstet Gynecol Vol 179 No 5 Nov 1998 (Revisión)
Lancet 1999;354:810-816 (Nivel I) Diagnóstico y Clasificación
Prevención 15 estudios randomizados de antihpertensivos para la prevención
de preeclampsia: No beneficio

Estudios randomizados con suplementos dietéticos
2 con magnesio.
2 con zinc.
3 con aceite de pescado
Mínimo o no beneficio

7 estudios de Calcio controlados con placebo
No reduce la incidencia de preeclampsia en
mujeres nulíparas sanas

Aspirina dosis baja en un inicio resultados favorables 70 % reducción
Estudios multicéntricos grandes (7) > 27,000 mujeres
Mínimo o no beneficio

Vitamina C 1,000 mg y Vitamina E 400 mg Tratamiento El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la culminación del embarazo

Preeclampsia leve o severa en embarazos termino = Desembarazo

Preeclampsia severa Independiente de edad de gestación = Desembarazo
(Inductores de la maduración pulmonar fetal embarazo < 34 semanas)

Preeclampsia leve en embarazos < 32 y 34 sem posible tratamiento expectante.
Monitoreo hospitalario -vs- Ambulatorio
Determinación de bienestar fetal.
Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs x 2 dosis o Dexametasona 6 mg cada 12 hrs x 4 dosis
Labs Maternos: BH, QS, Proteínas en orina PFH 1 ó 2 x semana Tratamiento Hipertensión
La meta terapéutica es una reducción gradual de la tensión arterial < 160/105 mm Hg.
Evitar hipotensión severa o abrupta.

Hidralazina (Apresolina). 5mg IV repetir 5-10 mg IV cada 20’ hasta obtener respuesta o dosis máxima de 20mg.

Labetalol (Trandate) 20mg IV seguidos de 40 mg, 80 mg y 80mg en intervalos de 10 minutos hasta obtener respuesta o dosis máxima de 220 mg Tratamiento Sulfato de Magnesio
Profilaxis o tratamiento de eclampsia
6 g IV seguidos de 2 g x h infusión continua x 24 a 48 hrs posterior a nacimiento.

Toxicidad por MgSO4 se sospecha perdida de los reflejos ostetendinosis y disminusion en la FR.
Valores menores de 15 mEq/L
Tratamiento 1 g de Gluconato de Calcio IV en 5-10’ Diagnóstico y Clasificación
Conclusión Este síndrome es diagnosticado mediante un grupo de síntomas y signos inespecíficos.

No existe una prueba sensible y especifica para poder predecir y diagnosticar la preeclampsia.

El inicio de este síndrome es impredecible y su progresión es altamente variable

Idealmente la preeclampsia debe diagnosticarse en mujeres asintomáticas.

El intervalo entre cada visita de CPN es crucial. Entre mayor sea este mayor serán las posibilidades de riesgo.

Este síndrome es revertido mediante la terminación del embarazo (20%)

El CPN es la mejor solución hasta la fecha
Full transcript