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Trasplante de riñón

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by

karen hernandez

on 12 October 2016

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Transcript of Trasplante de riñón

Cuando sobreviene un daño renal irreversible
y el índice de filtración glomerular cae a alrededor de 10ml por minuto, el paciente tiene dos opciones: la diálisis crónica o el trasplante.

Un trasplante renal es una operación realizada
por un cirujano de trasplantes en la cual el riñón sano de otra persona (donador) se coloca en el cuerpo del paciente (donante) para reemplazar sus riñones no funcionales.

Trasplante de riñón y sus fases
Es común que el paciente y el equipo médico vean el trasplante como una manera de eludir las restricciones alimentarias impuestas por el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
El trasplante no está exento de problemas y riesgos nutricionales. Los riesgos potenciales y el plan de cuidado nutricional son de naturaleza diversa y se caracterizan de acuerdo con la fase del trasplante
1-Pretrasplante
2-Postrasplante inmediato
3.-Postrasplante tardío



Pretrasplante
Los protocolos de evaluación de los candidatos a trasplante4 recogen toda la información que pueda comprometer la indicación del trasplante o reducir sus expectativas de éxito identificando todos los factores de riesgo involucrados.
La recogida de datos inicial de los pacientes candidatos a trasplante se hace mediante una completa revisión de su historia clínica y psicosocial acompañada de una exploración física rigurosa y de la realización de un amplio espectro de pruebas analíticas, radiodiagnósticas y funcionales.

Elementos del protocolo
de evaluación para inclusión
en la lista de espera para trasplante
Imprescindibles

•Historia clínica y psicosocial con
examen físico completo.
•Exámenes bioquímicos,
hematológicos y de coagulación
completos.
•Sedimento urinario y urocultivo
•Serología: VIH, VHB, VHC, CMV,
EBV, HSV, VZV y VDRL
•Electrocardiograma
•Ecocardiograma
•Radiografías de tórax y abdomen
•Ecografía abdominal
•Tipificación del grupo AB0
•Tipificación del HLA y
determinación de la tasa de
anticuerpos anti-HLA

Opcionales

Doppler caritoideo y aortoiliaco
Colonoscopia
Mamografía
Determinación de antígeno prostático (PSA)
Cistoureterografía
Cistoscopia
Biopsia Renal
PPD

El estudio del grupo sanguíneo y su compatibilidad entre donante y receptor, el de los antígenos de histocompatibilidad en el sistema HLA de ambos y la prueba cruzada para la detección de anticuerpos preformados en el receptor contra antígenos del sistema HLA en los leucocitos del donante son análisis obligados en los protocolos de trasplante actuales.
Los pacientes se valoran para identificar sus factores de riesgo cardiovascular y controlar los modificables, en particular el consumo de tabaco, la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia.

La corrección de los déficit nutricionales preexistentes (desnutrición) y la prevención o el tratamiento de la obesidad son los objetivos básicos del cuidado nutricional en esta fase
Desnutrición

Hiperlipidemia

Hiperglicemia

Hipertensión

Desequilibrio del metabolismo
del calcio, fósforo y vitamina D

Postrasplante
Inmediato
Abarca el período de cuatro
a seis semanas posteriores a la intervención quirúrgica. Son varias las exigencias nutricionales de esta fase, debido principalmente a la combinación del estrés metabólico de la cirugía con el uso de dosis altas de inmunosupresores.
La inmunosupresión forma parte del tratamiento médico, y muchos de los efectos adversos de estos medicamentos pueden afectar el estado nutricional.

Rechazo
El sistema inmunológico está diseñado para buscar y destruir cuerpos extraños que encuentre en el cuerpo. El proceso de destruir el cuerpo extraño, el órgano trasplantado, se llama rechazo. El rechazo ocurre cuando el sistema inmunológico del cuerpo responde a la presencia del riñón trasplantado.
En los pacientes trasplantados, esta respuesta necesita ser suprimida para proteger el riñón trasplantado.
Los corticoesteroides son la principal terapia inmunosupresora después del trasplante.

Síntomas del rechazo
Los síntomas iniciales más comunes incluyen
Fiebre de más de 38°C
Aumento de los análisis de la función renal (BUN y creatinina)
Disminución del volumen de orina
Dolor sobre el injerto
Hinchazón de las manos, párpados o de las extremidades inferiores
Aumento de peso de 1-2 kg en 24 horas.

El rechazo leve a moderado es tratado aumentando la inmunosupresión
Postrasplante tardío
Este periodo presenta a menudo una variedad de problemas nutricionales. La terapia inmunosupresora se asocia con efectos colaterales múltiples a largo plazo, tales como hipercatabolismo proteico, obesidad, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hiperpotasemia y alteración del metabolismo y la acción de la vitamina D.
La morbimortalidad cardiovascular es el principal riesgo de complicación a largo plazo en el receptor renal.
El rechazo crónico es una de las causas tardías más comunes de pérdida del injerto. La terapia nutricional puede ejercer un papel relevante en la progresión del rechazo crónico
Complicaciones relacionadas
con la nutrición en el periodo
postrasplante tardío.

•Desnutrición: Deficiencia de kilocalorías y restricción de proteínas.


•Obesidad: Exceso de kilocalorías


•Hiperglucemia: Escaso cumplimiento de la dieta, obesidad


•Hiperlipidemia: Exceso de lípidos en la dieta, obesidad.

•Hipertensión: Exceso de sodio en la dieta, obesidad


•Hiperpotasemia: Ingesta excesiva de potasio


•Enfermedad ósea: Deficiencia de Calcio,deficiencia o exceso de fósforo, deficiencia de vitamina D


•Anemia: Deficiencia de Hierro.


PCN
Peso
Peso seco
IMC
Pliegues
% del peso actual comparado con el peso ideal.
*Se puede aplicar el método de Valoración Global Subjetiva.

Valoración bioquímica
Conteo Sanguíneo Completo

Hematocrito, glóbulos rojos, glóbulos blancos, hemoglobina, plaquetas
Química sanguÍnea

Nitrógeno ureico sanguíneo, Ca, CO2, Cl, Cr, Glucosa, Mg, P, K, Na, Proteina total y Ácido úrico.

Anticuerpos contra CMV

PCR Cuantitativa para CMV

Pruebas de Función Hepática

Albúmina, Bilirrubina,
Alfafetoproteína
Valoración clínica
Pérdida paulatina de apetito
Inmunosupresión
Anemia
Vómitos
Astenia
Falta de concentración
Disnea
Coagulopatía
Osteodistrofia
Valoración dietética
Frecuencia de alimentos
Recordatorio de 24 hrs.

El objetivo del aporte nutricional es proporcionar todos los nutrientes en
cantidades adecuadas para promover el anabolismo y prevenir infecciones, así como monitorear el estado nutricional de los pacientes y formular recomendaciones, sugerencias, soluciones y un plan de acción.
También estriba en brindar educación nutricional a la familia y a otras personas involucradas en el cuidado del paciente.
Las recomendaciones suelen basarse en las implicaciones metabólicas observadas en estos pacientes.
Objetivos de la terapia
nutricional
Recomendación

Postrasplante inmediato

Kilocalorías
Proteínas
Lípidos
Cinc
Líquidos

30-35kcal/kg
1.3-2 g/kg
30-35% del total de kcal
Suplemento, si es necesario.
Restricción ante disfunción del injerto.

Postrasplante tardío

Kilocalorías
Proteínas
Lípidos

Colesterol

25-30kcal/kg
1 g/kg
<30% del total de kcal
(<10%saturados, 10-15% monoinsaturados, >10% poliinsaturados
<300 mg

En cualquier fase

Hidratos de carbono
Fibra
Sodio
Potasio
Fósforo
Calcio
Hierro
Magnesio
Vitamina D3

50% del total de kilocalorías
25-30 g
3-4 g, restricción si hay hipertensión
Restricción (1-3g)si hay hiperpotasemia
1,200-1,500 mg; 800mg ante rechazo crónico.
800-1,500mg
Suplementar dependiendo de reservas corporales.
Suplemento mientras se usa ciclosporina.
1 a 2 µg en caso necesario

Requerimientos postrasplante

Energía: 25-35 kcal/kg/día


Proteínas: 0.8 a 1 g/kg/día (50% AVB)


Lípidos: 30 a 35% del VCT
Sodio: <2.4 g/día
Potasio: No hay restricción hasta que hay hiperpotasemia
Fósforo: No hay restricción hasta la hiperfosfatemia
Líquidos: No hay restricción






Recomendaciones

Se incluyen en la dieta los cereales integrales, las legumbres que constituyan una fuente vegetariana de proteína y fibra principalmente, frutas, verduras y carnes preferiblemente magras.
La restricción de irritantes gástricos, como la pimienta y la cafeína, puede ser beneficiosa para prevenir o atenuar problemas como la úlcera péptica
Higiene:

La recomendación de no tomar alimentos crudos se mantiene durante los seis primeros meses post-trasplante, considerados los de mayor riesgo.
Carnes frescas: Deben conservarse en el frigorífico y ser consumidas antes de 2 días.
Frutas y verduras: Conservar refrigeradas y aireadas y lavar a chorro antes de su consumo, eliminando restos de tierra e insectos.
Huevo: Comprobar frescura, fecha de caducidad y conservar en el frigorífico. Antes de abrirlos, limpiar con un paño húmedo en exterior y no lavar, ya que los gérmenes podrían penetrar por la cáscara porosa.
Tomar solamente leche, quesos y jugos de fruta pasteurizados

Masculino de 24 años de edad, el cual fue sometido a trasplante renal en bloque de donador cadavérico. Al cuarto día presenta dificultad respiratoria, disminución de volúmenes urinarios. Nueva exploración quirúrgica, encontrando trombo en vena renal derecha y necrosis de uréter de injerto derecho, por lo que se realiza nefrectomía de injerto derecho. Evolución satisfactoria, con creatinina de 1.1, volúmenes urinarios de 2,200 mL por día.
Antecedentes personales patológicos: amigdalectomía a los 8 años de edad, colocación de catéter de Tenckhoff en el 2004, hipoacusia bilateral con colocación de aparatos auditivos, insuficiencia renal crónica por reflujo vesicoureteral manejado con diálisis peritoneal continua ambulatoria por dos años, transfusiones positivas.
Talla: 1.63, Peso: 57.3 kg, Signos Vitales: Temp 36.7°C, TA 90/60 mmHg, FC 90x ́, FR 18x ́, orientado, consciente, sin cambios cutáneos, mucosas hidratadas, cabeza y cuello sin alteraciones, cardio- vascular sin alteraciones.
Exámenes de laboratorio: BH con Hb 8.28 g/dL, RBC 2.92 M/uL, HCT 25.8%, Plaquetas: 149 K/uL, WBC: 5.23 K/uL, NEU 2.77 (53 %), LYM 1.86 (35.4 %), Mono .292 (5.57 %), EOS .259 (4.95 %). Glucosa 88.0 mg/dL, urea 40.6 mg/dL, creatinina 10.0 mg/dL, calcio 8.4 mg/dL, sodio 141 mmol/L, potasio 4.1 mmol/L, cloro 104.0 mEq/L.
A las 72 horas posteriores al trasplante, el paciente evolucionó adecuadamente con volúmenes urinarios de 2,800 mL en 24 horas y creatinina de 1.3, sin embargo, al cuarto día presenta dificultad respiratoria y disminución de volúmenes urinarios. Se toma ultrasonido, el cual reporta líquido libre en cavidad abdominal. Además se agrega edema escrotal y fiebre
Caso clínico
DATOS
DEL PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIO

ANTROPOMÉTRICOS
TALLA: 1.63 m
PESO: 57.3 kg
IMC: 21.6kg/m2 (Peso normal) OMS

BIOQUÍMICOS
BH con Hb  8.28g/dL
RBC 2.92 M/uL
HCT 25.8%
Plaquetas 149 k/uL
WBC 5.23 K/Ul
NEU 2.77 (53%)
LYM 1.86 (35.4%)
Mono .292 (5.57%)
EOS .258 (4.95%)
Glucosa 88.0 mg/dL
Urea 40.6 mg/dL
Creatinina 10.0 mg/dL
Calcio 8.4 mg/dL
Sodio 141 mmol/L
Potasio 4.1 mmol/L
Cloro 104.0 mEq/L
CLÍNICOS
SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA 37.7°C.
TA 90/60 mmHg.
FC 90x, FR 18x.
El Px se encuentra orientado, consciente, sin cambios cutáneos, mucosas hidratadas, cabeza y cuello sin alteraciones, cardio-vascular sin alteraciones.
• Dificultad respiratoria
• Disminución de volumen urinario.
• Edema escrotal
• Fiebre
DIETÉTICOS
( NO HAY DATO)

Trasplante de riñón
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (DX)
CLAVE
NC. 2.2

P
Valores de
laboratorios
alterados

E
Relacionado con
la patología presente,
(Trasplante renal)

SS
Evidenciado por
Creatinina elevada a
10mg/dL (0.6 – 1.2 mg/dL)


INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Requerimientos
• KCAL 35g/kg x 57kg = 2000 kcal
• PTS: 1.8g/kg x 57kg = 103g = 412kcal = 21%
• HCO: 50% = 1000kcal = 250g = 4.3/kg.
• LPS: 29% = 580Kcal = 64g = 1.1g/kg

Bibliografía
Fundacion Renal (COR). (2007).Trasplante Renal. Médica Panamericana.
Goldman, L., & Schafer, A. (2012). Cecil Medicine. Elsevier.
ITNS. (2007). Guía para el cuidado de la salud después del trasplante de riñón. Recuperado el Octubre de 2015, de http://www.itns.org/templates/itnsbasic/pdfs/Manual_del_riqsn.pdf
Octavio, E. M. (2013). Dieta en el paciente con Enfermedad Renal Crónica. Recuperado el Octubre de 2015, de Asociación para la lucha contra la enfermedadesdel riñón: http://www.caib.es/sacmicrofront/archivopub.do?ctrl=MCRST2245ZI165340&id=165340
Ospina, Á. V. (2005). Trasplantes. Universidad de Antioquia.
Riella, M., & Martins, C. (2004). Nutrición y Riñon. Médica Panamericana.

El objetivo del trasplante renal es incrementar la supervivencia del
paciente minimizando los efectos indeseables de la inmunosupresión. Buena parte de los factores que condicionan este objetivo están presentes en el candidato a receptor del trasplante, por lo que su evaluación cuidadosa es una de las tareas más importantes que han de realizar los nefrólogos.
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