Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

栄養について本気出して考えてみた

Copy this quick tutorial to learn how prezi works
by

akira hirata

on 26 October 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of 栄養について本気出して考えてみた

本日の目的
病態に応じて考えることで

栄養療法を

包括的に理解する

症例1
敗血症性ショック

64歳男性
前立腺がんの多発骨転移
腎不全にてHD施行中
椎体骨折にて後方固定後
発熱、炎症反応高値、血圧低下にてICU入室
症例2
重症急性膵炎
52歳男性
酒飲み
脂っこいもの大好き
ERCP後に急激な腹痛とアミラーゼ高値にて急性膵炎の診断でICU入室
症例5
AKI、RRT

透析施行の有無でタンパク、電解質必要量が異なる

栄養剤の特徴を理解した細かな組み合わせが必要なことも
症例3
refeeding syndrome
point
早期経腸栄養
適切な血糖管理
炎症のコントロール
膵炎の常識を覆す栄養量法
(48〜72時間以内の)早期栄養療法は唯一と言っていい程膵炎の死亡率を改善させるエビデンスが有る

胃管と十二指腸チューブで予後に差はない(閉塞性黄疸には検討)

栄養剤は脂肪を含まないものからの開始が検討される(ペプチーノ、エレンタール)
ただし成分栄養剤と高分子栄養剤で合併症や死亡率に差はなかった(こだわる必要は無いかもしれない)

経腸栄養施行時の下痢への対応
腸管蠕動低下時の対応
栄養剤の種類と特性
supervision of Mr Yahata
急性期には意識レベルにも注意
      症例で学ぶ
〜栄養について本気出して考えてみた〜

敗血症ショックへの栄養量法
早期経腸栄養の必要性
血糖管理
80〜110mg/dl→144〜180mg/dl

皮下吸収に不安(肥満)、血糖高値(200mg/dl)ではインスリン持続静注

重症患者は血糖変動が大きい
開始のタイミング
循環の安定(MAP<65での安全性は不明)

高度の腸管麻痺が無い(腸蠕動や排ガスの有無は基準にならない)

腸管壊死が無い


投与量
20〜30ml/hでゆっくり

1週間で目標を目指す

抗炎症作用のある製剤を
免疫力up
1、内因性ホルモンの放出 
2、静注、経口ステロイド
3、インスリン抵抗性の増大
 膵炎(インスリン分泌器官)
→インスリン分泌が障害
→絶対的インスリン欠乏
→糖尿病性ケトアシドーシス
pancreatitis bundle
1. 24時間以内、その後さらに24時間以内に繰り返し重症度評価を行う
2. 3時間以内に適切な施設に搬送する
3. 3時間以内に膵炎の成因を鑑別する
4. 胆管炎合併例、胆道通過障害を伴う症例には早期のERCP施行を検討する
5. 3時間以内に造影CTで重症度判定を行う
6. 48時間は十分な輸液とモニタリングを行い平均血圧≧65、尿量≧0.5ml/kg以上を維持する
7. 疼痛コントロールを行う
8. 重症では24時間以内に広域抗菌薬を予防的に投与する
9. 2日以内に公費申請をする
10. 胆石性膵炎では膵炎沈静化後に胆囊摘出術を行う
Bacterial translocation
AIUEO TIPS
A: alcorl  アルコール中毒
I : insurin  低血糖、高血糖昏睡(DKA,HHS)
U: uremia 尿毒症
E: endocrine 内分泌異常
O: oxygen,opiate 低酸素、麻薬
T: trauma,temperature 外傷、低体温、高体温
I : infection 感染(髄膜炎含む)
P: psychiatric 精神疾患
S: stroke,syncope 脳卒中、失神
創傷治癒遅延
感染合併率増加(白血球の機能低下による)
異化亢進による筋力低下とリハビリテーションの遅れ
Lacに注目!
強い意志が必要
急性膵炎に対する経腸栄養施行率は10%程度

救命センターでも7日以内の施行率は半数以下
膵酵素高値
腹痛
腸蠕動音消失
腹満
胃液排出量の増大
presented by
Dr HIRATA AKIRA
JA HIROSHIMA GENERAL HOSPITAL
49歳女性
拒食症で低栄養
BMI=16.2(実際体重はもっと低いか?)
右膿胸による呼吸不全
挿管目的でICU入室
リスク因子
BMI≦18.5
半年以内に15%以上体重減少
5日以上の絶食
治療前の低P、Mg、K血症
アルコール依存

慢性的に飢餓状態であった患者に過量のグルコース(炭水化物)が投与された際、投与開始数時間から数日で発生する体液、電解質異常

またこれに起因する心肺及び神経系の異常
refeed(再栄養)ing syndrome
経腸栄養栄養未施行理由
24時間以内の経腸栄養開始を推奨

feed to gut(腸管) not to patient(患者)

十分量の栄養を入れることが大事ではない

腸管機能を維持することが大事
症例6
肝機能障害
brake time
brake time
brake time
強化インスリン療法の敗北
低血糖が死亡率上昇へ関与
under feeding or over feeding?
経静脈栄養の開始時期は?
十二指腸tubeの必要性
誤嚥の発生率減少

栄養投与量の増加

持続投与が可能に
brake time
brake time
腸管粘膜萎縮、腸管免疫低下等により細菌(その他も含む)が粘膜バリアーを通過して体内に移行する状態
免疫低下患者であったり入院3日以内の発症、院内流行が無ければ便培養は提出しない

CD感染症の除外→薬剤性(抗菌薬、PPI)の検討

経腸栄養の投与速度減少、成分栄養剤や消化態栄養剤の使用を検討


重症でかつ経腸的に最低限度の栄養投与(6〜9kcal/kg/day)が難しいことが予測される患者において遅くとも1週間後にはグルコース単独でなく炭水化物、脂質、タンパク質を含んだ栄養剤の経静脈的投与を検討する
脂質は0.1g/kg/h以下で投与する

注意すべき点は何か?
栄養開始前の水分、電解質の補正

目標栄養量の引き下げ
(ただしケトーシスが進まないように最低限のグルコースは必要かも知れない)

栄養開始時は不整脈、心不全、低換気等に注意

栄養開始後も血糖、P、Mg、Kを頻回にチェック

肝機能、腎機能も気にかけて
refeedingを防ぐために
腎不全用栄養剤はタンパク、水分、Na、Kが制限されている

必須アミノ酸の割合が高い

必要量のタンパクを補うのは困難

RRT中は変更(増量)が必要
複雑な栄養管理
肝不全急性期には糖質を中心とした十分な
栄養投与(エネルギー消費の増大、タンパク
異化が亢進、尿素回路が障害されている)

急性期を脱すればアミノレバン等の
肝不全用栄養剤(Fischer比が高い)を
利用する
肝のグリコーゲンが枯渇した状態であり
容易に空腹時低血糖に陥る

肝のタンパク合成能低下しており
低アルブミン血症をきたす
肝硬変の栄養管理
1、投与手段(間欠的から持続に)、速度の見直し

2、投与経路の見直し

3、消化管蠕動促進薬の使用
軟便あるいは水様便を3回/日以上来すこと
下痢とは?
modified 3 day rule
便培養を考慮する
a:市中発症の下痢
b:院内発症の下痢(入院3日以内)で以下の条件の一つ以上含む
①基礎疾患のある65歳以上の高齢者
不可逆性の臓器不全(COPD、腎不全、肝硬変、脳梗塞後遺症等)
②免疫抑制患者
HIV、白血病、悪性リンパ腫、免疫抑制薬使用中等
③好中球減少症
④院内でのアウトブレイク
c:消化器感染症が疑われ、下痢以外の症状が有る
無石性胆嚢炎、反応性関節炎、不明熱
インスリンサージ
→低K、P、Mg(細胞内への移動)
→不整脈、呼吸機能低下

インスリンによるNa(水分)貯留作用
→心不全
急激な栄養(糖分)負荷
飢餓状態では異化が亢進
体脂肪を分解して遊離脂肪酸やケトン体をエネルギー源とする経路に代謝経路が変更している
安静時エネルギー消費量
現段階ではunder feedingのデメリットよりover feedingのデメリットの方が大きそう
栄養投与量が多い程有害事象が多い(EN、PNに関係ない)
ただし最低限の栄養(グルコース)
投与は必要と思われる
飢餓による
エネルギー
内因性エネルギー
余剰な外因性エネルギー投与
内因性エネルギー
内因性エネルギー
外因性エネルギー
外因性エネルギー
外因性エネルギー
over feeding
glucose toxicity
高血糖毒性
ミトコンドリア内の過度のストレス
(糖の過負荷によるミトコンドリアしいては臓器の機能異常)

炎症反応増幅

感染増悪(白血球機能低下)

nutritional toxicity
栄養ストレス
REE増加(余剰なエネルギーの貯蓄に必要なエネルギー)

CO2産生増加(エネルギー貯蓄の際に発生)

骨格筋、タンパク分解増加

 水分貯留、浮腫増悪
under feeding
adequate feeding
over feeding
侵襲下でのover feedingの罪
必要最低限度のエネルギー  6〜9kcal/kg/day

上限エネルギー(極期)    15kcl/kg/day

上限エネルギー(急性期)   20〜35kcal/kg/day
腸管は免疫の70%を司る最大の免疫維持システム
経腸栄養群  非経腸栄養群

(Crit Care Med 2010;38:2222-8)

逆に経腸栄養中のH2ブロッカー投与は
肺炎や院内死亡率のリスクとなる!!


ストレス潰瘍予防としての効果
腸管血流増加
経腸栄養による胃内pHの希釈
ちなみに経腸栄養中はH2ブロッカー投与にてストレス潰瘍の発生率は変わらず


経腸栄養の副次的効果

outcome    母集団全体   経腸栄養群  非経腸栄養群

Wernicke's 脳症
ビタミンB1欠乏を疑う患者における意識障害
治療はビタミンB1 500mg×3回/日
アリナミンF 1本が100mg含有する
アリナミンFは糖の含有も多く飢餓状態の患者
にはこの投与量はrefeeding synの危険が有る
かも知れない
ビタメジンも同量のビタミンB1含む
Full transcript