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病例讨论

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by

luo susan

on 3 April 2014

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Transcript of 病例讨论

病例讨论
机体调节机制
处理措施
1) 患者心率过快,血压偏低——注射去甲肾上腺素。(静脉注射去甲肾上腺素可使全身血管广泛收缩,动脉血压升高)
2) 患者大量失血——止血和输血补液。应该迅速输入1~2L的等渗平衡盐溶液或生理盐水,随后最好补充经交叉配合的血液(最好为新鲜全血,使红细胞压积维持于30%。)。在为补偿失血而给予输血之外,还应该再补给一定量的晶体液和胶体液,以便适应体液分离之需。
3) 止痛——疼痛可引起休克,在必要时可肌内注射度冷丁50~100mg,但要注意其抑制呼吸的副作用。
4) 如果出现骨折,应该及时准备固定或牵引用药。
其他——保持呼吸道通畅及充分给养;心泵功能的监测,除及早发现低血容量外,还可发现心源性休克,急救中要监测心电图及测定血流动力学改变,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)等;同时做好各项生化检查、留置导尿多项护理操作,观察和稳定循环。
补血药
某人过马路不慎被车撞伤,左腿丧失活动能力,大量出血。病人意识清醒,脸色苍白,血压85/50mmHg,脉搏110次/分,烦躁不安。根据现场对失血的情况的判断,失血约600ml~800ml。
1. 根据所学知识,说明患者机体内部发生什么生理活动的变化?
2. 如果你是接诊的医生,你应该怎么办?
可围绕以下问题思考:
1. 你最初对病人作出的判断是什么?病人目前所面对最严重的问题是什么?你是如何作出这个判断的?依据是什么?
2. 600ml失血量会对机体造成何种损害?会有哪些具体表现?如果出血量继续增加,又会怎么样?
3. 针对这些损害机体会作出哪些抗损伤的调节?
4. 如果超过机体的调节范围,如何帮助病人恢复到稳态?
5. 补液应补何种液体,为什么有的电影里说受了重伤大出血的病人不能喝水?

休克早期
此时的具体临床表现有:
意识尚清,但烦躁焦虑,精神紧张,面色、皮肤苍白,口唇甲床轻度发绀,心率加快,呼吸频率增加,出冷汗,脉搏细速,血压可骤降,脉压缩小,尿量减少。
休克晚期
临床表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上。
急性失血为总血量的20%
即800ml-1000ml
最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官受损,造成急性呼吸功能、心功能、肾功能等衰竭。
症状判断
神经调节
位于颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下的感觉神经末梢感受到血压下降,其传入神经汇合成窦神经和主动脉神经,分别加入舌咽神经和迷走神经,将信息传到位于延髓孤束核的心血管中枢,压力感受器传入神经冲动减少,可使心迷走神经紧张性降低,心交感和交感缩血管神经紧张性增强,导致心律加快,心肌收缩力增强,外周阻力血管收缩,血压回升。
体液调节
血管升压素(ADH)
对组织间液的影响
血量减少,动脉血压下降,则毛细血管血压下降,组织间液进入毛细血管增多,补偿血浆量损失,使血量不至大减,血压得以保持相对稳定。
对肾脏的影响
血量减少,动脉血压下降,则肾小球毛细血管血压下降,有效滤过压变小,肾小球的滤过功能降低,则尿量减少。
动用肝脾储血库中的血
肺血容量较多,变动范围较大,肺循环血管起着血库作用。机体失血时,肺循环可将一部分血液转移至体循环,起代偿作用。
心血管活动调节
呼吸运动的调节
由于进入毛细血管的血量减少,组织缺氧,组织胺,氢离子和二氧化碳浓度升高,以及缺血都引起外周化学感受器颈动脉体和主动脉弓兴奋,冲动经窦神经(舌咽神经分支)和主动脉神经(行走于迷走神经干内)传入延髓,还可反射性地引起呼吸加深加快。
生理性止血
首先,损伤刺激反射性及损伤处的血管内皮细胞以及粘附于损伤处的血小板释放的5-羟色胺、血栓烷A2、内皮素等缩血管物质使受损伤局部及附近的血管收缩,若破损不大,可使血管破口封闭。
其次,血管内皮损伤暴露内皮下组织激活血小板,使血小板粘附、聚集于血管破损处,形成一个松软的止血栓堵塞伤口实现初期止血;同时,血浆中的凝血系统被激活,在局部迅速出现血液凝固,以纤维蛋白网加固血栓达到第二期止血。
最后,纤维组织增生,长入血凝块大道永久性止血。

血管升压素通过与肾小管上皮细胞上的V2受体结合促进水和Na+得重吸收,减少尿量,从而维持细胞外液量。
肾素
肾素促使血管紧张素II的生成。血管紧张素II使全身微动脉收缩,外周阻力增大;促使交感神经末梢释放NE;使肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮,催进钠离子、水的重吸收,使尿量减少;所用于中枢神经系统,刺激血管升压素释放或增强渴感。
肾上腺素

机体在失血时,丧失了大量电解质。这时饮水只是补充了水分,但没有补充盐分等电解质,可以引起稀释性低钠血症等进一步影响电解质平衡,应该补充盐水或胶体。而且大量失血有时需要手术,进饮食后是不能立即手术的。

为何不可大量饮水:
小组成员——李兆蕾、孙天颖、贺敬龙、蒋泳洛、罗杰思
熟地黄
当归
麦冬
鹿茸
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