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¿CÓMO SE HACE UN REPORTE DE CASO CLÍNICO?

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by

Luis Carlos

on 19 October 2013

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Transcript of ¿CÓMO SE HACE UN REPORTE DE CASO CLÍNICO?

Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
 

¿CÓMO SE HACE UN REPORTE DE CASO CLÍNICO?
Elementos
Presentación del caso
Diagnósticos presuntivos
Concepto y Utilidad
El informe de un caso clínico debe seguir principios generales de la escritura de artículos, relacionados con la estructura y el estilo.
El caso clínico puede ser publicado en revistas médicas, en congresos científicos y en sesiones clínicas, y su discusión permite el intercambio de conocimientos y experiencia, lo que resulta de mucho aprendizaje.
El informe debe seguir principios generales de redacción médica, relacionados con la estructura y el estilo Vancouver.













CONCEPTO:

Informe sobre un problema patológico y/o productivo
El objetivo del reporte de un caso clínico es hacer una contribución al conocimiento médico, presentando aspectos nuevos o instructivos de una enfermedad determinada.


OBJETIVO:

1.- Están relacionados con una enfermedad nueva o poco frecuente.
2.- Muestran alguna aplicación clínica importante.
3.- Ayudan a aclarar la fisiopatología de la enfermedad.
4.- Relacionan la fisiopatología con la presencia de signos y
síntomas no descritos.
5.- Muestran una relación no descrita previamente entre dos
enfermedades.
6.- Describen una complicación de algún tratamiento o fármaco.

LAS CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR SON:

7.- Dan ejemplo de un enfoque práctico y novedoso para el diagnóstico o el manejo de una enfermedad.
8.- Representan aspectos psicosociales esenciales en el enfoque, manejo, o prevención del problema o enfermedad
9.- Evalúan los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico.
10.- Ilustran síndromes que no se han reconocido o son de baja prevalencia pero de gran importancia.
11.- Sirven para enseñar.

CONDICIONES:

- Este tipo de comunicación es de mucha utilidad frente a nuevas enfermedades y permite la descripción clínica de un síndrome, enfermedad o asociación de la que poco se sabía, permite además plantear las primeras hipótesis de causalidad que sin embargo pueden llevar a conclusiones erróneas ya que son estudios “no controlados”.
- Permite reconocer lo inesperado.

IMPORTANCIA:

- Suelen estar redactados en lenguaje sencillo y de fácil comprensión para toda la comunidad científica e incluso para la población general.

- Rol en la educación médica, ya que al ser anécdotas médicas, ayudan a captar la atención, a recordar y comprender un caso en particular.


IMPORTANCIA:

Pueden realizarse y comunicarse de manera rápida, lo cual es importante cuando es necesario implementar medidas para controlar una epidemia o brote en forma rápida.

El reporte de casos permiten estudiar o describir exposiciones, enfermedades o situaciones muy poco frecuentes, ya que la investigación parte de casos identificados, sin considerar su incidencia o prevalencia.

IMPORTANCIA DEL REPORTE DE CASO CLÍNICO:

Título
Este es un componente importante en todo artículo, debe de ser, corto, claro, específico y llamativo.

Autores
Deben estar los nombres de todos los autores en orden alfabético o de acuerdo a su participación en el trabajo.

Resumen
Debe ser breve, corto, fácil de leer, de aproximadamente 100 a 150 palabras, y en el se deben mencionar los aspectos más importantes del caso por el cual debe de ser publicado.

Introducción
Debe sustentar los argumentos epidemiológicos y/o clínicos además de su justificación clínica. En general da una idea al lector del tema que se presenta en el caso.

Ficha de Identificación
Antecedentes
Padecimiento actual
Exploración física
- Nombre y apellidos
- Dirección y número de teléfono
- Nacionalidad y grupo étnico
- Edad, (cronológica y aparente)
- Sexo
- Estado civil
- Ocupación (Enfermedades profesionales
- Lugar de residencia
- Alimentación
- Hábitos de vida

Heredofamiliares
En este apartado se investigarán las enfermedades y las defunciones de los familiares más cercanos como son padres, hermanos, conyugues, hijos y abuelos, la causa y la fecha serán de importancia.

Personales no patológicos
a) Hábitos.- Alimentación, higiene, tabaquismo, ingesta de bebidas alcohólicas, uso de drogas, recreación y actividad física, automedicación.
b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno.

Personales patológicos
Su importancia radica en que la enfermedad actual puede ser consecuencia de otra anterior, de la medicación empleada e incluso del método exploratorio.
Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que se deben de investigar se encuentran:
-Medicamentos
-Alimentos
-Sustancias ambientales (polen, polvo, pasto, etc.)
-Sustancias que entran en contacto con la piel (cremas, jabón, etc.)


Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando el paciente al momento de la consulta.

Se deben señalar los signos y síntomas que el paciente ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo.


Inspección

Se debe observar la conducta del paciente, si es amable agresivo, ansioso, apático.
La facies que presente de dolor, angustia, tristeza, indiferencia, simétrica, con parálisis, con deformaciones etc.
El aspecto que tenga, limpio, sucio, alineado, desalineado, etc.
El color de la piel, su hidratación, sudoración.
Si presenta tics, manías, que tipo marcha tiene.

Palpación
La palpación se utiliza para determinar:

Textura.
Temperatura
Transmisión de sonidos
Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.
Distensión
Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.
Sensibilidad o dolor.

Percusión
Directa o inmediata.- Se golpea el área colocando el dedo medio sobre el área a percutir y con la otra mano se utiliza un dedo como gatillo percutor. Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca.

Indirecta o mediata.- El dedo sobre el área explorada se percute con un martillo de reflejos.

Auscultación
DIRECTA
Cuando se aplica el oído directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiración ruidosa el ruido chirriante de articulación de movimiento.

INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos.

Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico, y el cual confirmara o rechazara con los exámenes de laboratorio.
Exámenes de laboratorio y gabinete
Análisis e interpretación de resultados
Diagnóstico definitivo
 Es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas y la evolución. Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho tratamiento.

Tratamiento integral (UBPS)
Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento.

Cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
Los valores normales se deben escribir entre paréntesis.
No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.


Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse.
Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente



Discusión del caso
Conclusiones
Se resaltan las aplicaciones clínicas del caso reportado y las propuestas y recomendaciones para la práctica clínica y la investigación (nuevas hipótesis generadas por el caso).Se  incluyen los  comentarios  de  la  solución del  caso reseñando sus  particularidades  científicas,  su novedad  o cómo se  manejó la incertidumbre.  Sirve para clarificar aspectos discutibles y destacar el mensaje que debe quedar de su lectura.


Sugerencias y Comentarios
Se anotan todas las opiniones que tienen los realizadores del reporte, con el fin de que quien lo lea no caiga en los mismos errores o pueda ahorrar recursos en caso de querer continuar la investigación.
Se basa en aportes de los investigadores , que escriben datos relevantes sobre cómo se llevó a cabo el trabajo.
Referencias Bibliográficas
Contiene todo el material que se consultó y revisó para elaborar la investigación.
Sirve para dar crédito a los autores de todos los artículos y libros que se revisaron y para sustentar toda la información.
La persona que lee el caso puede consultar las referencias para ampliar su conocimiento del tema o para corroborar la información que se cita.

En esta parte comparamos nuestro con los antecedentes que expusimos en la introducción.
Analizamos cuáles son las diferencias y los puntos en común.
Se enfatiza por que el caso es relevante. Se explica el interés científico del caso clínico y su aportación a la ciencia médica. 
Se mencionan las implicaciones clínicas del caso reportado.


Equipo 1
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