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ABORDAJES QUIRURGICOS

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Valeri Fernández Quinteros

on 23 December 2016

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GRACIAS...
ABORDAJES QUIRURGÍCOS
Traumatología - Ortopedia.
ANTEBRAZO
ABORDAJE DE HENRY
ABORDAJE DE THOMPSON
ABORDAJE ANTERIOR
INDICACIONES
PELIGROS
1. Posición del Paciente
2. Incisión
REFERENCIAS:
Disección Quirúrgica Superficial
Disección Quirúrgica Profunda
Seccione la fascia y desarrolle el plano.
Ligar los vasos de la arteria radial
ABORDAJE
ABORDAJE POSTERIOR
INDICACIONES
PELIGROS
CONTRAINDICACIONES
ABORDAJE
1. Posición del Paciente
2. Incisión
REFERENCIA:
Disección Superficial
Disección Proximal
Disección Profunda
3. Reconocer el plano Internervioso
Tercio Proximal
Tercio Medio
Tercio Distal
CADERA
Abordaje Lateral de Cadera.
El abordaje lateral directo (o abordaje transglúteo) permite una exposición excelente de la articulación para la cirugía protésica de cadera. Evita la necesidad de realizar una osteotomía trocantérea. Puesto que conserva el vientre muscular del glúteo medio, permite la movilización precoz del paciente tras la cirugía.

Posición del Paciente.
El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica con el trocánter mayor en el borde de la mesa, lo cual permite que los músculos de la nalga y la grasa glútea caigan en dirección posterior y se aparten del campo quirúrgico.
Puntos de referencia e incisión
Se localiza la espina ilíaca anterosuperior palpando de abajo arriba. Se palpan la cara lateral del trocánter mayor y por debajo la diáfisis del fémur, que se percibe como una resistencia al ejercer presión.

Incision: Se comienza la incisión 5 cm por encima de la punta del trocánter mayor. Se realiza una incisión longitudinal que pasa sobre el centro de la punta del trocánter mayor y se extiende hacia abajo, siguiendo la diáfisis del fémur, unos 8 cm.

Disección Quirúrgica Profunda
Se dividen las fibras del músculo glúteo medio siguiendo su dirección, comenzando en la zona media del trocánter. La incisión no se debe prolongar más de 3 cm por encima del borde superior del trocánter porque una disección más proximal puede lesionar las ramas del nervio glúteo superior. Se dividen las fibras del músculo vasto lateral sobre la cara lateral de la base del trocánter mayor. A continuación, se desarrolla un colgajo anterior formado por la porción anterior del músculo glúteo medio con el glúteo menor subyacente y la parte anterior del músculo vasto lateral.
Disección Quirúrgica Profunda
Es necesario desinsertar los músculos del trocánter mayor utilizando el bisturí o levantando una pequeña lámina ósea. Se continúa desarrollando este colgajo anterior sobre el cuello femoral, siguiendo el contorno del hueso, hasta exponer por completo la cápsula articular anterior de la cadera. Es necesario despegar la inserción del tendón del glúteo menor de la parte anterior del trocánter mayor. Se desarrolla el plano existente entre la cápsula articular de la cadera y los músculos suprayacentes, empujando una compresa con un instrumento romo en este espacio potencial.
Se abre la cápsula con una incisión longitudinal en T y se realiza una osteotomía del cuello femoral. Se extrae la cabeza del fémur utilizando un sacacorchos. Se completa la exposición del acetábulo situando los separadores apropiados alrededor del acetábulo.
Peligros
El nervio glúteo superior discurre entre los músculos glúteo medio y glúteo menor de unos 3 a 5 cm por encima del borde superior del trocánter mayor. Si se realiza una disección más proximal puede seccionarse el nervio o producirse una lesión por tracción, y por ello se recomienda colocar una sutura de referencia en la parte superior de la incisión del glúteo medio, que asegura que durante la intervención no se prolongue inadvertidamente la división en dirección proximal.
Nervios
Vasos
La arteria y la vena fémorales también pueden resultar lesionadas si los separadores anteriores se colocan de forma incorrecta.
La rama transversa de la arteria circunfleja lateral del muslo se secciona al movilizar el vasto lateral, y se debe cauterizar durante el abordaje.
BRAZO
ABORDAJE POSTERIOR
Proporciona un acceso excelente a los tres cuartos inferiores de la región posterior del húmero
Lesión del nervio radial
GENERALIDADES
Reducción abierta y fijación interna de fracturas de húmero.
Tratamiento de osteomielitis.
Biopsia y exéresis de tumores.
Tratamiento de seudoartrosis de fracturas.
Exploración del nervio radial en el surco espiroideo.
Introducción de clavos humerales retrógrados
INDICACIONES
POSICION DEL PACIENTE
REFERENCIA ANATÓMICA
INCISIÓN
Acromio
Fosa olecraneana
re
Realice una insicion longitudinal en el centro de la region posterior del brazo, desde 8 cm por debajo del acromion hasta la fosa olecraniana
ABORDAJE
PLANO INTERNEVIOSO
La disección longitudinal del músculo no denerva ninguna de sus porciones.
Inervadas por el nervio radial
La cabeza medial tiene una inervación dual procedente de los nervios radial y cubital.
Seccione la fascia profunda del brazo, siguiendo la incisión cutánea
identifique el espacio entre las cabezas externa y larga del musculo triceps
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
La
capa externa
consta de dos cabezas: La cabeza lateral y la cabeza larga
La
capa interna
consta de la tercera cabeza, por encima del nivel en el cual se funden ambas cabezas para formar un tendón común

Proximalmente, disección roma, rechazando lateralmente la cabeza lateral y medialmente la cabeza larga.
Distalmente, seguir la incisión cutánea
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
Debe indentificarse y preservarse el nervio radial, que discurre inmediatamente proximal al origen del musculo en el surco espiroideo
El musculo debe despegarse subperiosticamente para evitar la lesion del nervio cubital, que perfora el tabique intermucscular medial.
OJO: Preserve cuantas mas inserciones tisulares al hueso sea posible
AMPLIACION DEL ABORDAJE
ABORDAJE DELTOPECTORAL
HOMBRO
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo. Está rodeado por dos capas musculares: la capa externa, o músculo deltoïdes, y la capa interna, o manguito de los rotadores, que es fundamental para la estabilidad articular. Las dos patologías del hombro que con más frecuencia necesitan tratamiento quirúrgico son la inestabilidad, como la luxación recidivante anterior del hombro, y las lesiones degenerativas del manguito de los rotadores.
Abordaje anterior de hombro
Abordaje posterior de hombro
Abordaje anterolateral a articulacion acromioclavicular y espacio subacromial
Abordaje anterior a la clavicula
Abordaje lateral de la extremidad proximal del humero
Abordaje lateral minimamente invasivo
Abordajes artroscópicos: anterior y posterior.
El abordaje anterior es el más empleado en la cirugía del hombro y proporciona una excelente exposición tanto de la articulación como de sus estructuras anteriores.
El abordaje anterolateral se utiliza, principalmente, para exponer la articulación acromioclavicular y las estructuras subacromiales, sobre todo el manguito de los rotadores.
El abordaje lateral y el abordaje lateral mínimamente invasivo también permiten el acceso al manguito de los rotadores, pero su principal utilidad es en el tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal del húmero.
El abordaje posterior, que se utiliza en pocas ocasiones, es eficaz en el tratamiento de las luxaciones recidivantes posteriores, y también para la reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la parte posterior de la glenoides y del cuello de la escápula.
Los abordajes artroscópicos del hombro (anterior y posterior) proporcionan una excelente visión de las estructuras intraarticulares.
Seccione la cabeza medial en la línea media.
Despegue el músculo del hueso mediante disección subperióstica
AMPLIACION PROXIMAL
AMPLIACION DISTAL
Para obtener exposiciones más proximales debe emplearse la via anterior
Sobre el olecranon.
Proporciona acceso a la articulación del codo.
ABORDAJES QUIRURGICOS
ABORDAJE LATERAL
FEMUR
- Intervenciones Qx en Fémur -> FRECUENTES
- Abordaje Lateral de Fémur Prxoimal (fx pertrovantericas de cadera)
- Abordajes de difisis:
+ LATERAL
+POSTEROLATERA
+ANTEROLATERAL
+ANTEROMEDIAL
- Solo el abordaje posterolateral emplea un plano internervioso (usado en lesiones del nervio ciatico y lesiones cutaneas que no permiten abordaje terior)

Atraviesan diferentes porciones del m. cuadriceps
I
ncisión más utilizada para acceder al tercio superior del fémur, y puede extenderse para exponer toda la long. del femur (division de fibras del m. vasto lateral).
Facil y Sencillo
INDICACIONES...
1.
Reducción abierta y fijación de las fracturas inter-trocantéreas
2. Colocación de los implantes de fìjación interna para el tratamiento de fracturas subcapitales y epifisiólisis femorales superiores
3. Osteotomías subtrocantéreas o intertrocantéreas
4. Reducción y fijación interna de las fracturas de la diáfisis femoral, fracturas subtrocantéreas y fracturas supracondíleas de fémur
5. Artrodesis extraarticular de la articulación de la cadera
6. Tratamiento de las osteomielitis crónicas del fémur
7. Biopsia y tratamiento de los tumores óseos
POSICION DEL PACIENTE
Decúbito supino en una mesa ortopédica, de forma que se pueda manipular y controlar la fractura durante la intervención.
Se aplican 15° de rotación interna a la extremidad para compensar la anteversión fisiológica del cuello femoral y para colocar la superficie lateral del hueso en una posición lateral pura
PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS
El borde posterior del trocánter mayor es relativamente superficial. Se localiza por palpación, desplazando los dedos en dirección anterior y proximal hasta identificar su punta.
La diáfisis del fémur se identifica por palpación como una línea de resistencia sobre la cara lateral del muslo
INCISION
Incisión longitudinal que comienza sobre la zona media del trocánter mayor y se extiende hacia abajo, a lo largo de la cara lateral del muslo, sobre la parte lateral del fémur. La longitud y posición de la incisión varía en función de las necesidades de la intervención
El uso del radioscopio permite disminuir de forma importante la longitud de la incisión y controlar su posición. La precisión de la incisión se asocia a una disminución de la extensión de la disección y de la lesión de partes blandas necesaria para una adecuada exposición.
No existe un plano internervioso o intramuscular porque la disección divide el músculo vasto lateral, que está inervado por el nervio femoral. Este músculo recibe su inervación en la región proximal del muslo, de modo que la división de sus fibras en su parte distal no implica su denervación.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
Profundizando en la incisión cutánea se realiza una incisión sobre la fascia lata del muslo. En el extremo superior de la herida puede ser necesario dividir la porción distal del músculo tensor de la fascia lata en el sentido de sus fibras para exponer el vasto lateral. Aproximadamente un tercio de los pacientes requieren esta disección, que son los casos en que las fibras del músculo tensor de la fascia lata se extienden por debajo del trocánter.
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
Se procede con cautela a practicar una incisión en la fascia que cubre el músculo vasto lateral
Se introduce un separador de Hohmann o de Bennett a través del músculo y se avanza la punta del separador sobre la cara anterior de la diáfisis del fémur. A continuación se introduce un segundo separador a través de la misma hendidura y por debajo del anterior, hasta alcanzar el fémur. Se manipula el segundo separador de forma que se sitúe por detrás de la diáfisis femoral y después se separan los dos Hohmann, de modo que el vasto lateral queda dividido en el sentido de sus fibras .
Se continúan dividiendo las fibras musculares mediante disección roma. A medida que avanza la disección se van identificando los distintos vasos que atraviesan el campo quirúrgico. Es recomendable coagular estos vasos, si es posible, antes de que se avulsionen durante la disección roma.
La división del vasto lateral muestra la superficie lateral del fémur subyacente.
PELIGRO -VASOS
Numerosas ramas perforantes de la arteria femoral profunda atraviesan el músculo vasto lateral. Estas ramas se lesionan durante el abordaje y deben ser ligadas o coaguladas. Si se divide el músculo con suavidad, utilizando un instrumento romo, las citadas arterias se identifican más fácilmente que si se corta el músculo directamente con el bisturí.
ABORDAJE ANTERIOR A LA CLAVÍCULA
El abordaje anterior a la clavícula proporciona una exposición completa del hueso, lo que permite los siguientes procedimientos:
• Reducción abierta y fijación interna de fracturas.
• Reconstrucción de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular en caso de luxación.
• Drenaje de infecciones.
• Biopsia y extirpación de tumores.
• Osteotomía en casos de seudoartrosis.
Posición del paciente
Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. Se eleva la cabecera de la mesa para levantar el área del hombro. Se coloca un saco de arena entre el borde medial de la escápula y la columna. Esto permite que el hombro caiga hacia atrás y que se reduzcan, con frecuencia, las fracturas del tercio medio de la clavícula.
Puntos de referencia e incisión
La escotadura yugular del esternón Se realiza una incisión siguiendo el relieve en S de la clavícula
Disección quirúrgica superficial
Se profundiza la incisión cutánea a través del platisma para alcanzar la superficie subcutánea de la clavícula. Se coagulan con el bisturí eléctrico los numerosos vasos que se encuentran en el espesor del músculo
Disección quirúrgica profunda
Se separan con cuidado las partes blandas de la superficie subcutánea de la clavícula en un plano epiperióstico. Deben conservarse, en lo posible, las inserciones de partes blandas, especialmente en casos de fijación de fracturas.
PELIGROS
Nervios
El plexo braquial se encuentra inmediatamente por debajo de la clavícula en toda su longitud, especialmente en el tercio medio. Para asegurarse de que no se produce una lesión del plexo, debe permanecerse en la superficie subcutánea de la clavícula.
Vasos
La arteria y la vena subclavia se localizan inmediatamente por debajo de la clavícula. Debe evitarse en lo posible la disección de la superficie inferior del hueso. La disección sobre la superficie subcutánea y sobre la cara posterior es segura.
No puede emplearse eficazmente por encima del musculo espiroideo, por la posicion del nervio radial
Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con una bolsa de arena grande debajo de la nalga afectada para aplicar rotación interna a la extremidad y desplazar el maléolo lateral en dirección anterior. Se vacía de sangre la extremidad mediante elevación durante 3 a 5 min o aplicando una venda elástica suave; a continuación, se infla el manguito neumático
POSICIÓN DEL PACIENTE
TIBIA
hueso largo de forma prisma triangular, par, situado en la parte anterior e interna de la pierna.
Hay 2 abordajes principales:

ABORDAJE ANTERIOR:

se utiliza con más frecuencia porque facilita el acceso a la
superficie subcutánea del hueso.

ABORDAJE POSTEROLATERAL:
se utiliza en raras ocasiones, pero puede salvar la extremidad cuando el bordaje anterior es imposible por la presencia de lesiones cutáneas; este abordaje se utiliza de forma habitual para aportar injerto óseo a
las fracturas en seudoartrosis.



ABORDAJE ANTERIOR
indicaciones:
Reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la tibia.
Injerto óseo en los retrasos de consolidación o seudoartrosis de las fracturas.
Implantación de estimuladores eléctricos .
Resección de secuestros o puesta a plano en pacientes con osteomielitis.
Resección y biopsia de tumores.
Osteotomías.
Puntos de referencia anatómicos
Diaisis de la tibia presenta:
1) una superficie medial subcutánea entre los bordes anterior y medial
2) una superficie lateral (extensora) entre los bordes anterior e interóseo
3) una superficie posterior (flexora) entre
los bordes medial e interóseo (posterolateral).







Disección quirúrgica profunda
Desde esta incisión se accede a dos de las superficies de la tibia.
Superficie subcutánea (medial)
En la tibia, el periostio proporciona al hueso una vascularización escasa pero vital en aquellas fracturas que interfieren con su principal fuente de vascularización.
Superficie lateral (extensora)
Se separa el músculo tibial anterior del periostio y se rechaza en dirección lateral para exponer la superficie lateral del hueso.


PELIGROS

Vasos: vena safena mayor
Después de la intervención se cierran meticulosamente los colgajos cutáneos para evitar infecciones. Aunque las incisiones longitudinales
sobre la tibia suelen cicatrizar bien, a veces las incisiones transversas o las heridas irregulares lo hacen de forma lenta,
Cuando este abordaje se utiliza para el tratamiento de fracturas es importante minimizar la cantidad de partes blandas que se despegan
del hueso.
Tobillo
TOBILLO
Los ligamentos más importantes y que por tanto proporcionan estabilidad a la articulación son: Ligamento lateral interno o ligamento deltoideo: une el astrágalo y el calcáneo con la tibia y se encuentra en la parte interna del tobillo.
ABORDAJE LATERAL DE
TOBILLO
Indicaciones
RAFI Fx maleolares .
Artrodesis de tobillo
Extracción de secuestros óseos
Resección de tumores benignos
Extirpación de astrágalo y reducción
Se localiza por palpación el maléolo lateral en el extremo subcutáneo distal del peroné. Se palpa la base del quinto metatarńano, una prominencia ósea que se encuentra sobre la cara lateral del pie.
REFERENCIA ANATOMICA
Se realiza una incisión de 15 cm ligeramente curva sobre la cara anterolateral del tobillo; se inicia unos 5 cm por encima de la articulación del tobillo y 2 cm por delante del borde anterior del péroné. La incisión se curva hacia abajo y cruza la articulación del tobillo 2 cm medial a la punta del maléolo lateral, y después continúa sobre el pie hasta finalizar unos 2 cm medial a la base del quinto metatarsiano, sobre la base del cuarto metatarsiano
INCISIÓN
DISECCIÓN QUIRÚRGICO SUPERFICIAL
Se realiza una incisión en la fascia siguiendo la incisión cutánea y a través del retináculo extensor superior e inferior. No deben despegarse los colgajos cutáneos y hay que identificar y conservar cualquier rama cutánea dorsal del nervio peroneo superficial que pueda atravesar el campo quirúrgico
Se identifican los músculos tercer peroneo y extensor largo de los dedos. En la mitad superior de la herida se realiza una incisión que se profundiza hasta el hueso, inmediatamente lateral a estos músculos
DISECCÍON QUIRÚRGICA PROFUNDA
Se rechaza la musculatura extensora en dirección medial para exponer la cara anterior de la tibia distal y la cápsula articular anterior del tobillo. Durante la disección, se seccionan ramas de la arteria tarsiana lateral que es necesario cauterizar con el bisturí eléctrico para evitar la formación de un hematoma postoperatorio. Después de desinsertarlo, se rechaza el músculo extensor corto de los dedos en dirección distal y medial, levantando en un único colgajo la fascia muscular, el tejido graso subcutáneo y la piel. Por último, se realiza una incisión sobre una cápsula articular o sobre todas las que se han expuesto. Para abrir las articulaciones se fuerza la flexión plantar y la inversión del pie
MEDIDAS DE AMPLIACIÓN
El nervio peroneo profundo y la arteria tibial anterior pasan por delante de la articulación del tobillo.
Esta en riesgo si la diesección no es ta lo mas próxima al hueso.
El abordaje es ampliable proximalmente para explorar las estructuras del compartimento anterior de la pierna. Se continúa la incisión sobre el compartimento y se realiza una incisión en la gruesa fascia profunda, en la línea de la incisión cutánea. El abordaje también es ampliable en dirección distal para exponer la articulación tarsometatarsiana sobre la mitad lateral del pie. Se continúa la incisión sobre el cuarto metatarsiano y se exponen las articulaciones tarsometatarsianas subcutáneas.

PELIGROS
ABORDAJE
TOBILLO MEDIAL
El abordaje medial expone la cara medial de la artículación del tobillo 3 .

Entre sus indicaciones se incluyen:
Artrodesis de tobillo.
Resección o fijación de los fragmentos osteocondrales de la cara medial del astrágalo.
Extracción de cuerpos libres de la articulación del tobillo.

POSICION DEL PACIENTE
Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica.
Se vacía de sangre la extremidad bien mediante elevación durante 5 min o mediante compresión con una venda elástica; a continuación, se infla el manguito de isquemia.
La posición fisiológica en rotación externa de la pierna expone el maléolo medial. No suele ser necesario inclinar la pelvis de forma rutinaria para mejorar el abordaje
INCISION
Se realiza una incisión longitudinal de 10 cm sobre la cara medial del tobillo y centrada en la punta del maléolo medial. La incisión se inicia sobre la cara medial de la tibia y después se curva, por debajo del maléolo, sobre la cara medial de la parte media del pie
Disección quirúrgica profunda
Para descubrir el punto en el que el maléolo medial se continúa con la diáfisis de la tibia se realiza una pequeña incisión longitudinal en la parte anterior de la cápsula articular.

Se divide el retináculo flexor y se identifica el tendón del músculo tibial posterior, que se encuentra inmediatamente por detrás del maléolo medial, en un surco ósea.


Se separa el tendón en dirección posterior para exponer la superficie posterior del maléolo
Se realiza una marca longitudinal en el hueso para asegurar el correcto alineamiento del maléolo durante el cierre.
A continuación, se perfora y se labra una rosca en el maléolo con una terraja, de manera que posteriormente se pueda sintetizar.


Utilizando un escoplo o una sierra oscilante se realiza una osteotomía oblicua en el maléolo medial, de arriba hacia abajo; el corte lateral se encuentra en la unión del maléolo con la diáfisis de la tibia. Se comprueba la dirección del corte a través de la incisión realizada en la cápsula articular anterior
Plano internervioso Este abordaje no utiliza un plano internervioso. Sin embargo, la intervención es segura porque la tibia es subcutánea y toda la disección se
lleva a cabo sobre el hueso
.
Peligros
El nervio safeno y la vena safena mayor deben conservarse como una unidad para evitar la lesión del nervio safeno y la consiguiente formación de un neuroma
El tendón del músculo tibial posterior está en una situación especial de riesgo durante este abordaje porque se encuentra inmediatamente posterior al maléolo medial. Cuando se realiza la osteotomía del maléolo, el tendón se preserva liberándolo y separándolo.
El tendón de los músculos flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos se localizan, conjuntamente con el paquete neurovascular posterior, en una posición más posterior y lateral. No están en peligro siempre que la osteotomía se realice con precaución
Consideraciones quirúrgicas especiales
En caso de fractura, cuando se coloca y se aprieta un tornillo, la imbricación de los extremos óseos évita la rotación entre los fragmentos. En caso de osteotomía no hay esta interdigitación.
Para evitar la rotación cuando se aprieta el tornillo, se utilizan dos agujas de Kirschner que se retirarán después de estabilizar la osteotomía con el tornillo
También puede utilizarse una fijación mediante una banda de tensión (obenque).


En cualquier caso, es necesario orientar correctamente el hueso alineando las marcas de referencia realizadas antes de la osteotomía.
ABORDAJE ANTERIOR DEL HOMBRO
El abordaje anterior se caracteriza por el notable sangrado que se produce durante la disección superficial, en la piel y a nivel subcutáneo.
Reconstrucción de las luxaciones recidivantes .
Drenaje de infecciones.
Biopsia y extirpación de tumores.
Reparación o estabilización del tendón de la cabeza larga del bíceps.
Artroplastia de hombro, que generalmente se implanta a través de un abordaje anterior modificado 8 .
Fijación de las fracturas del húmero proximal.
Posición del paciente
Incisiones
Incisión anterior.
Se realiza una incisión recta de 10 a 15 cm siguiendo la línea del surco deltopectoral. La incisión debe comenzar inmediatamente sobre la apófisis coracoides
Incisión axilar.
Se sitúa al paciente en decúbito supino, con el brazo en abducción de 90° y en rotación externa. Se marca el pliegue cutáneo axilar anterior con un rotulador estéril. Se realiza una incisión vertical de 8 a 10 cm de longitud.
Disección quirúrgica superficial
Se sitúa el surco deltopectoral, con su vena cefálica. Se separan el músculo pectoral mayor en dirección medial y el músculo deltoides en dirección lateral, abriendo el espacio entre estas dos estructuras.
Disección quirúrgica profunda
Hay que desplazar en dirección medial la cabeza corta del bíceps (inervada por el nervio musculocutáneo) y el coracobraquial (inervado también por el nervio musculocutáneo) antes de acceder a la cara anterior de la articulación del hombro
PELIGROS
Nervios
El nervio musculocutáneo penetra en el cuerpo del coracobraquial a unos 5 a 8 cm distal del origen del músculo en la apófisis coracoides. Dado que el nervio penetra en el músculo desde su cara medial, toda la disección debe realizarse en la cara lateral.
Vasos
Hay que preservar, si es posible, la vena cefálica, aunque su ligadura no ocasiona graves problemas. Si la vena está lesionada, se liga para evitar la posibilidad remota de tromboembolismo.
Abordaje anterolateral a la articulación acromioclavicular y al espacio subacromial
El abordaje anterolateral al hombro ofrece una exposición excelente de la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoacromial y el tendón del supraespinoso subyacente. Entre sus usos se encuentran los siguientes:
Descompresión anterior del hombro.
Reparación del manguito de los rotadores.
Reparación o estabilización de la cabeza larga del tendón del bíceps.
Resección de osteofitos de la articulación acromioclavicular.
INCISIÓN
Disección quirúrgica superficial
Se profundiza la incisión a través de la grasa subcutánea hasta la fascia profunda. Es necesario seccionar numerosos pequeños vasos. Se coagulan meticulosamente estos vasos para asegurar una adecuada visión de las estructuras más profundas. Se incide la fascia profunda por debajo de la incisión cutánea
Disección quirúrgica profunda
Se desinserta el ligamento coracoacromial del acromion, bien mediante una incisión o extirpándolo junto con un fragmento de hueso de la superficie inferior del acromion. Se desinserta el extremo medial del ligamento coracoacromial inmediatamente proximal a la apófisis coracoides y se reseca el ligamento.
PELIGROS
Nervios
El nervio axilar discurre transversalmente a través de la superficie profunda del músculo deltoides aproximadamente unos 7 cm por debajo de la punta del acromion. La inserción de una sutura de referencia en el vértice de la división de estas fibras evita esta posibilidad.

Vasos
La rama acromial de la arteria coracoacromial que discurre inmediatamente por debajo del músculo deltoides se secciona durante la disección quirúrgica superficial.
Abordaje lateral MINIMAMENTE INVASIVO al húmero proximal
El abordaje mínimamente invasivo al húmero proximal proporciona acceso a la cabeza, al cuello quirúrgico y al tercio proximal del húmero. Utiliza dos aperturas, proximal y distal, a ambos lados del nervio axilar, en su recorrido transversal a lo largo de la cara profunda del músculo deltoides.
Incisiones
Disección quirúrgica superficial
Se profundiza la incisión proximal, siguiendo la incisión cutánea, para acceder a la cara lateral del músculo deltoides. Se separan con precaución las fibras del músculo deltoides, sin extender esta división más de 5 cm distal al acromion.
Disección quirúrgica profunda
A través de la ventana proximal se desarrolla, con atención, un plano epiperióstico sobre la superficie lateral del húmero. Se palpa cuidadosamente con el dedo el nervio axilar, según discurre bajo la superficie del deltoides . Tras identificar de forma precisa la posición del nervio axilar, se divide el deltoides en la dirección de sus fibras a través de la incisión distal.
Peligros
El nervio axilar discurre por la cara profunda del deltoides. Mientras se trabaje sobre el hueso distal al deltoides, no se lesionará el nervio. Hay que tener cuidado, sin embargo, de no separar de forma agresiva las fibras del deltoides, ni proximales ni distales, por la posibilidad de producir una lesión del nervio por tracción.
Abordaje lateral al húmero proximal
El abordaje lateral proporciona un acceso limitado a la cabeza y al cuello quirúrgico del húmero. No es un abordaje ampliable en sentido estricto, Las indicaciones del abordaje lateral incluyen las siguientes:
Reducción abierta y fijación interna de las fracturas desplazadas del troquíter del húmero.
Reducción abierta y fijación interna de las fracturas del cuello del húmero.
Extirpación de calcificaciones de la bolsa subacromial.
Reparación del tendón del supraespinoso.
Reparación del manguito de los rotadores.
Posición del paciente
INCISIÓN
Disección quirúrgica superficial
Se divide el músculo deltoides siguiendo sus fibras desde el acromion, en dirección distal, a lo largo de 5 cm. Se coloca una sutura de referencia en el borde inferior de la herida muscular para evitar que durante el resto del abordaje ésta se extienda de forma accidental, con la consecuente lesión del nervio axilar
Disección quirúrgica profunda
Tanto la cara lateral de la parte superior del húmero como la inserción del manguito de los rotadores se encuentran directamente por debajo del músculo deltoides y de la bolsa subacromial
PELIGROS
Nervios
El nervio axilar abandona la pared posterior de la axila a través del espacio cuadrangular. A continuación, rodea el húmero junto con las arterias circunflejas humerales posteriores.
Abordaje posterior a la articulación del hombro
El abordaje posterior permite el acceso a las regiones posterior e inferior de la articulación del hombro . No suele ser necesario, pero puede utilizarse en las siguientes indicaciones:
Reparación en casos de luxación o subluxación posterior recurrente del hombro.
Osteotomía de la glenoides.
Biopsia y resección de tumores.
Extracción de cuerpos extraños localizados en el receso posterior del hombro.
Drenaje de abscesos (con el paciente en la posición habitual en cama, este abordaje permite la salida del contenido purulento por gravedad).
Tratamiento de fracturas del cuello de la escápula, especialmente de aquellas asociadas a fracturas de clavícula (hombro flotante).
Tratamiento de las fracturas-luxaciones posteriores del húmero proximal.
Posición del paciente
Incisión
Disección quirúrgica superficial
Se identifica el origen del deltoides en la espina de la escápula y se despega el músculo de su origen. El plano entre el deltoides y el músculo infraespinoso subyacente puede ser difícil de encontrar, especialmente porque existe tendencia a intentar localizarlo demasiado cerca del hueso y terminar despegando el músculo infraespinoso de la escápula.
Disección quirúrgica profunda
Se identifica el plano internervioso entre los músculos infraespinoso y redondo menor, y se desarrolla me diante disección roma, utilizando el dedo.Para explorar la articulación, se realiza una incisión longitudinal, próxima al borde de la escápula
Peligros
Nervios
El nervio axilar discurre a través del espacio cuadrangular, por debajo del redondo menor. Este nervio puede resultar lesionado si se realiza una disección por debajo del redondo menor, de modo que es de gran importancia identificar el intervalo muscular entre el infraespinoso y el redondo menor, y permanecer en este intervalo.

Vasos
La arteria circunfleja humeral posterior discurre con el nervio axilar en el espacio cuadrangular, por debajo del borde inferior del redondo menor. La lesión de esta arteria produce un sangrado difícil de controlar,
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