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Quemaduras [Caso Clínico]

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by

Paulina Arteaga

on 4 February 2015

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Transcript of Quemaduras [Caso Clínico]

Miccional:
5 veces al día
Defecatorio:
2 veces al día
Alimentario:
5 veces al día
Sueño:
10 h/d
Medicamentos:
No Refiere
Hogar conformado por abuela materna, madre y 3 hermanos mayores; habitan en vivienda de cemento, arrendada, cuenta con 3 habitaciones, todos los servicios básicos.
Madre comerciante, ingreso aproximado de 500 dólares mensuales, mantiene mala relaciones con el padre, separados hace 2 meses.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Escuela de Medicina - FCM
Farmacología Clínica
Dr. Carlos Cárdenas
Noveno Semestre
Datos de Filiación
Nombre:
NN
Sexo:
Femenino
Fecha de nacimiento:
28 de Enero del 2012
Edad:
3 años
Grupo étnico:
Mestiza
Lugar de nacimiento:
Quito, Pichincha
Lugar de residencia:
Quito (La Tola)
Instrucción:
Ninguna
Ocupación:
Ninguna
Lateralidad:
Diestra
Tipo de sangre:
ORh+
Familiar responsable:
Madre
Paciente de 3 años de edad que ingresa por emergencias en brazos de su madre, la misma que refiere que hace aproximadamente 2 horas mientras jugaba se riega el contenido de una olla caliente en las piernas.
La madre refiere que por recomendación de la señora de la tienda ha colocado clara de huevo y pasta dental en toda la quemadura.
Paciente es referida desde el HPAS a esta casa de salud.
Enfermedad Actual
Motivo de Consulta
Revisión de Aparatos y Sistemas
Medidas Antropométricas:
P: 15, 2 kg
T: 101 cm

Signos Vitales:
T: 37.1 °C
FC: 90 lpm
FR: 20 rpm

Estado Nutricional:
Adecuado para la edad
GENERAL
Paciente álgico, irritable
, conciente, afebril
REGIONAL
Piel y mucosas: Piel suave, hidratada, turgente,
quemadura bilateral en MI
Cabeza: normocefálica
Ojos: Pupilas isocóricas normorreactivas.
Oídos: CAE permeable.
Boca/nariz: mucosa oral húmeda
Cuello: movilidad conservada, no adenomegalias
Tórax: Simétrico, expansibilidad conservada, murmullo vesicular audible.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, RH presentes.
Extremidades
Superiores: simétricas, no edema, pulsos distales presentes.
Inferiores: lesión simétrica, bilateral de bordes definidos patrón "en calcetín largo" eritematosa con flictenas, muy doloroso a la palpación. Pulsos distales presentes.
Examen Físico General y Regional
Lista de Problemas
Quemadura en miembro inferior debido a maltrato infantil
Agrupación Sindrómica
IG GARCÉS = 66 Moderado
Paciente de 3 años de edad, con antecedentes de no controlar esfínteres y familia disfuncional, es transferida a la emergencia del HCAM por cuadro de 2 horas de evolución presentando quemadura bilateral en miembros inferiores simétrica con patrón "en calcetín largo" de segundo grado superficial, comprometiendo el 27% de SCQ. Al examen físico se muestra álgica e irritable. Escala de gravedad de Garcés 66 (moderado) compatible con diagnóstico de quemadura de inmersión, de segundo grado superficial de miembro inferior 27% SCQ CIE 10 (T31.2) y maltrato infantil CIE-10 (T74.1)
Quemadura de inmersión, segundo grado superficial de miembro inferior 27% SCQ CIE 10 (T31.2)
Maltrato infantil CIE-10 (T74.1)
EVIDENCIA Nº1
TRATAMIENTO INMEDIATO
INDICACIONES
Evidencia Nº 2
Evidencia Nº 3
Lesión de tejidos blandos producida por agentes físicos, químicos, eléctricos o radioactivos que generan altas temperaturas capaces de injuriar de forma directa o indirecta una o varias superficies corporales.
QUEMADURA
DEFINICIÓN
EE.UU: 1,2 millones asistencia médica por quemaduras cada año.
50% necesitan hospitalización.
30-40% menores de 15 años.
Fuego, principal causante de lesiones severas (34%) y de muerte infantil
Anoxia, primera causa de morbimortalidad.
85% Quemaduras por agua caliente (< 4 años) primera causa de hospitalización.
5% Inhalación de vapores (remedio casero)
13% Fogones, incendios.
4% Eléctricas y químicas.
18%
maltrato infantil
(patrón, lugar y congruencia con la historia del paciente)
Manos, localización más frecuente.
90% quemaduras masivas requieren apoyo psicosocial.
EPIDEMIOLOGÍA
Quemadura de miembros inferiores
PRENATALES

Cuarta Gesta / CPNs: 5 / ECOs:

2
Ninguna complicación durante el embarazo

NATALES
Parto por vía vaginal / RNT / PAEG
EG al parto: 37 semanas / APGAR al 1': 8 y al 5': 9
llanto inmediato

POSTNATALES
Lactancia materna hasta los 3 meses, vacunas completas para la edad, desarrollo psicomotriz normal
Sostén de la cabeza: 6 meses
Sedestación: 8 meses
Bipedestación: 1 año, 1 mes
Control de esfínteres: No
FISIOPATOLOGÍA
Diagrama de las diferentes profundidades de quemaduras. Hettiaratchy S, Papini R: Initial management of a major burn: II. Assessment and resuscitation. BMJ 2004;329:101-103.)
Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton.
Nelson Tratado de Pediatría 18° Edición
. Elsevier
Clasificación Fortunato Benaim
Quemadura Tipo A Superficial Flictenular
Quemadura de segundo grado superficial
IG=
(40- Edad)+ %SCQ x tipo (Benain)A x1; A-B x2; B x3
IG=
(40-3) + (29 x1) =66

Índice de gravedad Garcés modificado por Artigas (de 2 a 20 años)
Villegas J, Torres E, Pedreros C,
Mortalidad tras un año de protocolización
en el manejo del paciente quemado
.Rev. Chilena de Cirugía 2010. 62(2): 144-149
Shriners Hospital for Crippled Children, Burn Institute, Boston Unit
Escala de Shriners

Superficie corporal quemada según el grado de desarrollo
SCQ: 29%
Escala de Lund y Browder
SCQ: 21%
Médicos y otros cuidadores deben
denunciar la sospecha de maltrato infantil
.
Evaluación clínica y de laboratorio.
Evidencias fotográficas
No denunciar puede significar sanción y mala práctica.

IMPLICACIÓN LEGAL
Lesiones provocadas a un niño/a por un cuidador que origine lesión importante física o emocional.
Prácticas parentales como “castigo”.
Malos tratos y abandono.
MALTRATO INFANTIL
FACTORES DE RIESGO

Pobreza (hacinamiento, desempleo)
Crisis de estrés del cuidador
Violencia intrafamiliar
Familias disfuncionales
Paternidad adolescente o monoparental
Abuso de sustancias
Antecedente de maltrato al cuidador
Niños/as con discapacidades físicas o mentales
Poca tolerancia al desarrollo y comportamiento de los niños/as


MALTRATO FÍSICO
Complicaciones
Infección local
Infección sistémica (Sepsis)
Falla Multiorgánica
Rabdomiolisis (quemaduras eléctricas)
Muerte
Secuelas estéticas
Secuelas psicosociales

Signos de shock/ hipovolemia
Disminución del nivel de conciencia
Patrón de respiración irregular
Alteración de la función renal
Acidosis metabólica
Disminución de la diuresis
Desequilibrio hidroelectrolítico
Signos de alarma
Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton.
Nelson Tratado de Pediatría 18° Edición
. Elsevier
Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton.
Nelson Tratado de Pediatría 18° Edición
. Elsevier
Villegas J, Torres E, Pedreros C,
Mortalidad tras un año de protocolización
en el manejo del paciente quemado
.Rev. Chilena de Cirugía 2010. 62(2): 144-149
10% de los casos.
Forma/patrón:
perfil de un objeto o mecanismo de lesión.
Inmersión

Frecuentes en lactantes
1 segundo, agua 63°C: Quemadura de segundo grado.
Patrón uniforme y distinguible “calcetín”; “guante”
Ausencia de patrones “en salpicadura”
MALTRATO FÍSICO
PATRONES DEFINIDOS EN LAS QUEMADURAS

Secuencia temporal de la historia no concuerda con hallazgos físicos o estado del paciente.
Registro escrito de toda la información obtenida
Registo fotográfico
Medidas y características de las lesiones
Entrevista al niño/a en ausencia de sus cuidadores (mayores de 3 años)

DIAGNÓSTICO

Ingreso hospitalario cuando no se disponga un lugar alternativo para la custodia del menor.
Denuciar el maltrato.
Proteger al menor.
Mantener la calma frente a la reacción de la familia del maltratado.
Permitir visitas parentales al niño/niña hospitalizado bajo supervisión.
Determinar problemas familiares y tramitar apoyo.
Investigar maltrato a hermanos del afectado.
Factores de riesgo


MANEJO INICIAL
SCQ: 27%
Escala de Wallace o de los 9 modificada para lactantes
FISIOPATOLOGÍA
Tratamiento
Objetivo Terapéutico
Inventario Farmacológico
Grupos Farmacológicos
Fármaco P
Fármacos Alternativos
Tratamiento no Farmacológico
Betalactámicos
Aminoglucósidos
CONVENIENCIA:
Contraindicado en pacientes con alergia a las penicilinas, cefalosporinas o imipenem.Se excreta por la leche materna y puede producir rash, diarrea y superinfecciones en lactantes.Precaución en pacientes con leucemia linfática
Hospitalización
Comprobar permeabilidad de vía aérea
Revisión CV y respiratoria constantes
Reanimación con líquidos IV (LR 10-20ml/kg/h, inicialmente hasta calcular infusión adecuada)
Evaluación de lesiones asociadas
Monitorizar diuresis
Aplicar toallas estériles en lesiones hasta que se tome una decisión terapéutica
Prevención
Medidas preventivas para disminuir quemaduras graves
Esencial (primeros auxilios, determinar extensión y profundidad de la lesión)
Tratamiento en centros de quemado especializados
La supervivencia ha aumentado al 80%
Instrucción a padres y/o cuidadores
Tener en cuenta los problemas de abandono y malos tratos a menores
Pronóstico
Receta
TRASTORNOS QUE AFECTAN A LA PIEL Y LOS TEJIDOS BLANDOS
TRASTORNOS ORTOPÉDICOS
TRASTORNOS METABÓLICOS
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y NEUROLÓGICOS
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO DE LOS CUIDADOS CRÍTICOS
TRASTORNOS PREEXISTENTES QUE CONTRIBUYEN A LAS LESIONES
1. Ingreso a la unidad de quemados.
2. Quemadura térmica de inmersión, segundo grado superficial, 27% SCQ + Maltrato infantil.
3. Estable.
4. Elevación de miembros inferiores a 30°.
5. Control de signos vitales cada hora (PA, FC, FR, PVC, Temperatura)
6. No alergias.
7. Cuidados de enfermería curación de la herida, cambio de apósito. Vigilar Diuresis.
8. Dieta hipercalórica dirigida por Servicio de Nutrición ( 1848kcal/día)
9. Ringer Lactato (F. Parkland + Necesidades Hídricas Basales). Pasar 970 ml/8h, continuar con 1940 mk/16h.
10. Medicamentos:
11. Exámenes:
Bionetría hemática
Gasometría arterial
Química sanguínea (glucosa, urea, creatinina)
Electrolitos séricos (Na, K, Cl, Ca)
TP, TTP, INR
PCR
Albúmina sérica
EMO
Caso Clínico: Quemaduras
ARTEAGA YÉPEZ PAULINA ELIZABETH
BEDOYA GOYES DAVID EMMANUEL
BENITEZ VALDERRAMA ALEXA PAMELA
CAJAPE MOSQUERA JAVIER ANTONIO
Historia Clínica
Antecedentes
APP:
No refiere
APF:
Abuela materna hipertensa
Madre hipotiroidismo
AQX:
No refiere
ALERGIAS:
No Refiere
Antecedentes Patológicos
Hipotesis Terapéutica
Disminuir la morbimortalidad del paciente, conservando sus funciones fisiológicas.
Reducir la deformidad estética.
Limitar las secuelas psicológicas con un adecuado trabajo en la reintegración social
Seguridad:
Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular, efectos en SNC, colitis pseudomembranosa
Hábitos
Antecendetes Socioeconómicos
El tratamiento tópico es el de elección en pacientes con quemaduras de segundo grado superficial que comprometen menos del 30% de la superficie corporal.
Los antibióticos no deben administrarse en forma profiláctica en pacientes quemados a menos que se evidencia presencia de infección.
Equimosis no accidentales (nalgas, genitales, espalda, orejas, dorso de las manos)
Marcas específicas del instrumento
Lesiones bilaterales, simétricas o geométricas
Fracturas o "callos" 7-10 días
Metáfisis en «asa de cubo»
Diáfisis en espiral, transversales debido a un impacto.
Craneales 29% traumatismo craneoencefálico.
Hematomas
Quemaduras
Cicatrices.
Alopecia (pelos rotos, distintas longitudes)
Occipucio aplanado



Examen Físico
Diagnóstico Presuntivo
Planteamiento del Problema
Diagnóstico Definitivo
Evidencia
Quemaduras
Clasifiación Converse-Smith
Manifestaciones visibles
RADIOGRAFÍAS DE CRÁNEO, HUESOS LARGOS, TÓRAX, COLUMNA, PELVIS, MANOS Y PIES
Al ingreso.
7-10 días posteriores
TOMOGRAFÍA CRANEAL Y ABDOMINAL
Hemorragia intracraneal
Trauma cerrado de abdomen
Hemorragia de órganos internos
EXAMEN OFTÁLMICO
Hemorragias retinianas (85% lactantes zarandeados)
PRUEBAS PARA DESCARTAR DIATESIS HEMORRÁGICA
EXPLORACIÓN DE GENITALES Y REGIÓN ANAL
Sospecha de abuso sexual

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
¿Manifestaciones no visibles?
Efecto: Mantenimiento del ambiente húmedo
Apósito Hidrocoloide Oclusivo
Usos recomendados:
Heridas limpias con exudado moderado.
Úlceras en miembros inferiores.
Heridas abiertas en piel de abdomen.
Quemaduras segundo grado superficial o profundo.
TERAPIA DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Usos recomendados:
Heridas limpias con exudado leve.
Heridas quirúrgicas.
Laceraciones.
Úlceras en miembros inferiores.
Apósito hidrocoloide etra delgado oclusivo
Efecto: Epitelización + Protección
DuoDERM ® CGF
Nitrato de Plata al 0.5%
Bacteriostático de amplio espectro (Iones plata se unen al DNA bacteriano y disminuyen su capacidad reproductiva),
incluidos algunos hongos.
Penetración superficial
Efecto Antiinflamatorio
Eficacia:
+++
Seguridad
Hiponatremia
Hipopotasemia
INDICACIONES HCAM
Conveniencia
Hipersensibilidad
Embarazo
Lactancia
Plan: Flictenolísis + Curación local con parche hidrocoloide

RP:
1.- Ingreso a Unidad de Quemados.
2.- Dieta para la edad + líquidos.
3.- CSV c/6h.
4.- Mantener miembros inferiores elevados.
5.- DICH más cuidados.
6.- Metamizol 150 mg VO PRN.
7.- Ampicilina + Sulbactam 625mg IV C6H
8.- Paracetamol 225 mg VO C8H.
9.- Interconsulta a Pediatría.
10.- Novedades.
SEGURIDAD:
Reacciones de hipersensibilidad (desde rash a serias reacciones anafilácticas), efectos digestivos (nausea, vomito, anorexia, gastritis, dolor abdominal), a nivel del SNC (cefalea, agitación, insomnio y confusión) y hematológicos (eosinofilía, hemólisis)
Conveniencia:
Insuficiencia renal, embarazo, trastornos de la conducción neuromuscular
APÓSITOS DE PLATA
INDICACIONES
Tul Vaselinado No Adherente
Evita la adherencia al lecho lesional respentando las zonas colindantes ya epitelizadas.
Recomendada en quemaduras superficiales y de poca extensión superficial
Eficacia:
+++
Costo:
$4.00 - 5.00
Costo:
$ 0.17 - 15.00
Costo:
$0.30 - 4.00
Paracetamol
El acetaminofén puede utilizarse eficazmente en vez de la aspirina como agente analgésico-antipirético; sin embargo, son mucho más débiles sus efectos antiinflamatorios.
Características Farmacológicas
Inhibe aproximadamente 50% de la actividad de la COX-1 y la COX-2
Muestra excelente biodisponibilidad (concetraciones máximas a los 30-60 min
Pico de Actividad a las 2h
Seguridad:
Por lo regular el acetaminofén es bien tolerado en las dosis terapéuticas recomendadas, si bien surgen a veces erupciones y otras reacciones alérgicas.
En dosis altas produce necrosis hepática.
Conveniencia:
Hipersensibilidad
Fallo hepático
Fallo Renal*
COSTO:
$0.15-5.00
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