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Evidencias en el tratamiento de EPOC

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Liz Herrera

on 12 March 2015

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Transcript of Evidencias en el tratamiento de EPOC

Evidencias y Novedades
Lizbeth D. Herrera Díaz

MIR4 MFyC - C.S Mariñamansa

Fármacos con menor evidencia
Broncodilatadores de acción corta
Acelera recuperación, mejora FEV1, mejora hipoxemia
< riesgo de recaída, < tiempo de hospitalización, < fracaso terapéutico.

Fuente: GesEPOC
Agudización EPOC :
Valoración de la gravedad
EPOC reagudizado : Tratamiento
Corticoides
Antibióticos
En paciente que presenta
Criterios de Anthonisen
- Si presenta dos de los síntomas y uno de ellos es el aumento de purulencia.


- La elección del antibiótico debe ser basada en el
patrón de resistencia local
.
EPOC reagudizado : Tratamiento
No hay diferencias entre el uso de inhaladores vs nebulización.
Salbutamol
4 inh / 4-6 horas.
Ipratropio
2 inh / 4-6 horas.
Corticoides por vía oral
No debe ser sustituída por corticoide inhalado.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2223.
Prednisona 40mg/día por 5 días
GesEPOC recomienda su utilización
en todas las exacerbaciones que sean como mínimo moderadas.
Puede suspenderse de manera brusca. (< 3 semanas : no supresión adrenal)
UpToDate 2014, GesEPOC 2014

Fuente: SERGAS. Valoración del paciente reagudizado por EPOC. Protocolo Clínico PTC-XI-12. Edición 1. Versión 0. Fecha 13/11/2013. Noviembre 2013.


EPOC reagudizado : Tratamiento
Antibióticos
875/125mg/8h ó 1-2g/8h
por 7 días.
500mg/12-24h
por 7 días.
400mg/ 24h
por 5 días.
Base del tratamiento farmacológico EPOC
1. BETA AGONISTAS
1.1 de acción corta - SABA :
- Salbutamol, Terbutalina.
1.2 de acción larga - LABA :
- Salmeterol, Formoterol.
- Indacaterol, Vilanterol.

2. ANTICOLINERGICOS
2.1 de acción corta - SAMA :
- Ipatropio.
2.2 de acción larga - LAMA :
- Tiotropio.
- Glicopirronio, Aclidinio
Umeclidinio.

3. METIL XANTINAS
- Teofilina
- Fármaco de 3era línea.
- Monitorizar niveles en sangre cada 6-12 meses :
rango de 8-12mcg/ml
- Efectos 2arios importantes.

Broncodilatadores de acción corta: SABA y SAMA


SABA:
Salbutamol
2inh/4-6h
Terbutalina
1inh/6h


SAMA:
Ipatropio
1-2inh/6-8h



Los Broncodilatadores de acción corta debe utilizarse
de rescate.

Mejoran la función pulmonar y los síntomas.

Eficacia similar en ambas opciones.

Estudio COMBIVENT


Ef. 2arios: temblor, taquicardia, hipokalemia
Rapido inicio de acción
TORCH (Salm vs flutic vs combinación vs placebo)
6000 pctes seguidos por 3 años.
- Se evaluó la seguridad.
- No aumentó el R mortalidad.
- Salmeterol+fluticasona: mejor calidad de vida. < exacerbaciones.
-
>R neumonía en pctes con corticoides.

Sin diferencias significativas frente a fármacos activos.
Ef. 2arios: rinofaringitis, tos, infección de vias respiratorias altas, cefalea.
Inicio de acción: 15 min
Ef. 2arios: tos, ronquera, disgeusia, xerostomía
No taquifilaxis
In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105(5):1411
TIOTROPIO
1inh/24h
BUDESONIDA
400ug/12h
FLUTICASONA
500ug/12h

LAMA + CI no está indicado.

Cochrane 2012:
< exacerbaciones con mínimo o nulo impacto en la FEV1 y mortalidad.

Cochrane 2014:
Riesgo de Neumonía
Fluticasona: >R neumonía grave no mortal.
Budesonida: R de neumonía a mayor dosis.
Corticoides
Kew K, Seniukovich A. Esteroides inhalados y riesgo de neumonía para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3.
Doble terapia

LABA+CI
Triple terapia
LABA+LAMA+CI
En paciente exacerbador frecuente o fenotipo mixto.

INSPIRE
(Salm/flutic vs tiotropio)

Fracaso en objetivo principal :no diferencia en prev. exacerbaciones.
- >R neumonía con Salm/flutic.

¿ LAMA+LABA ó LABA+CI ?

592 -
Tio/formo

>FEV1, sin
pctes - Flutic/salm
diferencia
x 6 sem
en exacerb.
En paciente EPOC grave o muy grave con mal control de síntomas y alto R exacerbación.

UPLIFT
(LABA+CI c/s Tiotropio)
6000 pacientes x 4 años.
Grupo con Tiotropio+LABA+CI: - Mejor fx pulmonar, mejor calidad de vida y < exacerbaciones (2ario).
- No reduce significativamente la tasa de < FEV1.

Disminuyen la viscosidad del moco.
Cochrane 2012: Ante tto. prolongado hay una pequeña reducción de las exacerbaciones.
Efecto mínimo o nulo en la calidad de vida.
" 1 paciente menos con exacerbación x cada 7 pacientes tratados por 10 meses ".
Profilaxis antibiótica
No esta indicado para la mayoría de pctes EPOC estables.
UptoDate 2014:
En pacientes que continúan con exacerbaciones frecuentes apesar de tratamiento óptimo, se sugiere tto. profiláctico con Azitromicina.
Cochrane 2013: Evaluar
Riesgo

(efectos adversos, resistencia antibiótica, tratamiento por meses-años) vs
beneficio
.
Corticoides sistémicos
Cochrane 2005: > efectos adveros, >morbi-mortalidad.
No se recomienda a largo plazo ni en EPOC severo.
Prescripción diferida de antibióticos. ¿También en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?. Miravitlles M. Med Clin (Barc) 2006; 126(17):676-9.

Es prescribir una receta de ATB para ser utilizada en caso de que los síntomas persistan o empeoren al cabo de unos días.
Esta es una opción recomendada en la guía NICE para
procesos
infecciosos autolimitados y no complicados.
Actualización en el tratamiento antibiótico de infecciones respiratorias agudas. INFAC - Volumen 19. Nº 10. 2011

Prescripción diferida de antibióticos
¿También en EPOC?

EPOC moderado o grave : > R agudizaciones bacterianas
Pacientes potencialmente graves

No prescribir un ATB: R aumentado de fracaso terapéutico.
Retraso en el tratamiento = >duración de los síntomas.

EPOC reagudizado : Tratamiento
VOLUMEN 11 - Nº1 / URTARRILA 2003

¿ Inhaladores mejores que otros?
EPOC reagudizado : Tratamiento
Dispositivos de inhalación para el manejo del ASMA y EPOC. INFAC. Vol11.Nº1. 2003
Valle Sagrado de los Incas

Macchupicchu. Perú
Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
"No uses medicamentos recién salidos del horno,
que, como los alimentos, podrían quemar un poco".

Principios para una prescripción prudente. Mediblog de familia
In a retrospective cohort study of 2734 patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) receiving a fixed combination of
fluticasone/salmeterol
were compared with an equal number of patients taking
budesonide/formoterol.
The rates of
pneumonia
(rate ratio 1.73, 95% CI 1.57-1.90) and
admission to hospital
(RR 1.74, 95% CI 1.56-1.94) were higher in patients treated with fluticasone/salmeterol.
Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, Viel K. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest 2008, 134-255.
A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M. UPLIFT Study Investigators. Engl J Med. 2008;359(15):1543.
Broncodilatadores de acción corta
Escoger el inhalador según las características de nuestro paciente
Muchas gracias por vuestra atención.
Fuente: Grupo de investigación comarca Oeste. Gipuzkoa. 2011
Fuente: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html
81%

Infratratamiento
54%

Infratratamiento
Fuente: Grupo de investigación comarca Oeste. Gipuzkoa. 2011
Infradiagnóstico
Sobrediagnóstico
73% sin dx previo (EPI-SCAN)
Hallazgo habitual en estudios de base poblacional.
Infratratamiento
En España, 30% de los pctes con dx de EPOC, no tienen obstrucción al flujo aéreo.
Pacientes no son tratados después de ser dx.
Sobretratamiento
El tratamiento más frecuente es: LABA+CI.
Impacto de la EPOC
Perspectiva inflamatoria del EPOC
Actualización de las guías GOLD y GesEPOC
EPOC estable: Algoritmos GesEPOC
Fuente: Recomendaciones SEMERGEN. EPOC 2013 .
Fuente: Recomendaciones SEMERGEN. EPOC 2013 .
Fuente: Recomendaciones SEMERGEN. EPOC 2013 .
Overlap syndrome
Fuente: Recomendaciones SEMERGEN. EPOC 2013 .
Hasta un 30-70 % de los paciente diagnosticados de EPOC siguen fumando.
Arch Bronconeumol 2014;50 (Supl 1):1-16
Broncodilatadores
Estudio COMBIVENT
CHEST 1994
Los efectos a largo plazo en los síntomas de EPOC fueron mínimos y muy similares en los 3 grupos: salbutamol, ipratropio y combinación.
Broncodilatadores de acción larga: LABA y LAMA


Cochrane (Tio vs LABAs)

- No diferencias en cal. de vida.
- Más efectivo en disminuir exacerbaciones.
- No diferencias en mortalidad.

Estudio TIOSPIR:

Handihaler es = de seguro que

Respimat.
SALMETEROL
1inh/12h
FORMOTEROL
1inh/12h
Fuente: Celli B, et al. Am J Resp Crit Care. 2008
TORCH: Toward a Revolution in COPD Health Study
Más 6000 pctes de 42 países por 5 años.
Mayor declive del FEV1
en fumadores activos, IMC bajo y exacerbadores frecuentes.
Salmeterol + fluticasona disminuye el declive del FEV1 en 16ml/año comparado con placebo (IC 95%)
SIN diferencias significativas frente a Tiotropio.
Ef. 2arios: cefalea, nasofaringitis, sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, ITU.
No hay estudios adecuadamente diseñados frente a fármacos activos.
Ef. 2arios: cefalea, sequedad bucal, disfonía, retención urinaria, visión borrosa
Tto. adyuvante de mantenimiento en fenotipo agudizador bronquitis crónica estadío III y IV ó fenotipo mixto estadío IV.
Cochrane 2013: > leve FEV1, < exacerbaciones frente placebo.
No hay evidencia de mejora en calidad de vida o supervivencia.
Ef.2arios: diarrea, nauseas, cefaleas, <peso, alt. psiquiátricas.
No hay estudios vs corticoides inhalados.
Mucolíticos : N-acetilcisteína, carbocisteína
.
Fuente: UpToDate. Ferguson,GT ; Make,B. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease.
Aug 07, 2014. Uptodate  Waltham, Massachusetts.http://www.uptodate.com/

Beneficios limitados en EPOC con > efectos adversos.
NO recomendado en EPOC.
Expectorantes
Fármacos con menor evidencia
Las 10 causas principales de defunción en el mundo según la OMS
3era causa de muerte en el 2030
La mortalidad de la EPOC está aumentando.
La EPOC esta mal dianosticada y mal tratada.
La EPOC tiene un impacto negativo en la calidad de vida.
Las exacerbaciones contribuyen a la disminución progresiva de la función pulmonar.
La EPOC confiere un gran impacto económico y social.
El costo medio por paciente es entre 1700 y 3200 euros/año.
¿Es la misma cascada inflamatoria?
La inflamación no se suprime con corticoides, incluso a dosis altas
LABA + CI:
en pctes con sx persistentes, exacerbaciones frecuentes o severas ó con fenotipo mixto.
Nunca en monoterapia.
Ef. adversos más frecuentes:
disfonía, equimosis, candidiasis oral.
: LAMAs
LABAs
ÚLTIMAS
¿ Y los precios ?
Factor de riesgo más importante: Historia previa de exacerbaciones.
-
Estudio ECLIPSE -

J. Vestbo, W. Anderson, H.O. Coxson.Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE). Eur Respir J 2008; 31: 869–873
¿ podemos quitar el corticoide ?

Broncodilatación dual
en el tratamiento farmacológico de la EPOC
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