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Fluidos Intraoperatorios y Estrategias de Manejo

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by

Jorge Bentancur Lopez

on 8 July 2015

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Transcript of Fluidos Intraoperatorios y Estrategias de Manejo

Fluidos Intraoperatorios y Estrategias de Manejo
Fluidos
¿Cómo y qué monitorizamos ?
parametros hemodinamicos normales no alcanzan
ECG
PANI
SaO2
CO2
Temp
Diuresis
PVC
Lactato

parametros mas especificos

- PH mucosa gastrica
- Doppler intraesofagico
- Analisis de la onda del pulso
- SaVO2
Reposicion Intraoperatoria
Partimos de falsas premisas :
todos los pacientes estan deshidratados ,
todos los pacientes estan deplecionados de volumen
todos tienen un tercer espacio
Evaluación Preoperatoria
Mandatorio:

- Examen clinico del paciente
- Revisión de ficha clínica
- Revision de exámenes de laboratorio
Que buscar :

-
Isquemia de órganos
(coronarias, higado , riñón , etc) puede influenciar el nivel de Hto aceptable
-
Coagulopatias
, puede influenciar la transfusión de elementos no-hemáticos
-
Suplementos naturales
, hierbas , etc (pueden alterar coagulación)
-
Desordenes de la coagulación
hereditarios
o adquiridos
Preparación Preoperatoria
Objetivos:
- discontinuación o modificación de la terapia anticoagulante
- administración profiláctica de drogas que promueven la coagulación y minimizan las pérdidas
- prevención o reducción de los requerimientos de transfusión alogénica
Medidas Recomendadas

- suspension de anticoagulación el tiempo suficiente (xej: efecto del clopidogrel = 7 dias )
- eritropoyetina en poblaciones seleccionadas (IRC , Anemia en Enf Crónicas , Reusa transfusión)
- Uso del Acido Tranexámico / Epsilon Aminocaproico
- Predeposito

Intraoperatorio
Objetivo:
- monitorizar la pérdida (campo quirurgico , aspiración , compresas , etc)
- monitorizar la HB y el Hto
- monitorizar la perfusión y oxigenación de organos vitales (monitorizacion convencional + SvO2 , Gases , Ecocardio , Perfusión Periférica )
- transfundir globulos autologos o alogénicos
RECOMENDACIÓN

Hb < 6g/dl es indicación
Hb > 10 g/dl no es indicación
Manejo de la Coagulopatia
-
Monitorizacion visual del sangrado

-
Transfusion de plaquetas
(< 50.000) no existe indicacion si es por aumento de la destrucción

-
Transfusión de PFC
(si INR>2 o TTPK>2 veces o TP > 1.5 veces )
sangrado microvascular en ya transfundido por lo menos 70 ml/kg ,
reversion urgente de warfarina ,
correccion de algun factor ,
resistencia a la heparina.
Dosis 10 a 15 ml/kg .Si es x reversión de warfarina 5-8 ml/kg

-
Transfusión de Crioprecipitados
(fibrinogeno < 80 mg/dl) .
Correccion de sangrado microvascular en ya transfundidos.
Deficiencias congenitas.Cada unidad de crio = 150 a 200 mg de fibrinogeno. Cada PFC tiene 2 a 4 mg fibrinogeno/ml
1 PFC = 2 U crio

-
Drogas Procoagulantes
(Acidos T y Epsilon , desmopresina , drogas locales)

-
Factor VII recombinante activado
(droga de rescate cuando otras han fallado)
Reacciones transfusionales
Signos de reacciones hemoliticas en el paciente anestesiado
- hipotensión
- taquicardia
- hemoglobinuria
- sangrado microvascular
Recomendación ASA:

- Chequear periodicamente (y documentar) gasto urinario
- Color de la orina
- Presion en via aerea (edema pulmonar -brocoespasmo)
Sangre y sus derivados
Monitorización
Coloides y cristaloides
diferentes estrategias de manejo :

- libre reposicion de volumen

-
GDT
( Goal Direct Fluid Therapy= reposición basada en hemodinamia)

-
DCR
( Damage Control Resucitation )
Se basa en optimizar parámetros hemodinamicos con el minimo volumen posible
el edema provoca un aumento en el
espacio que tiene para difundir el O2
ademas de provocar daños en el
glicocalix del endotelio vascular
que esta directamente asociado a
trastornos de la coagulación y de la
agregación plaquetaria
¿Cual es la recomendación
en reposicion basal?
¿Como se distribuye
lo que reponemos ?
EVIDENCIA

20 a 30 ml/kg cristaloides en procedimientos de CMA mejora el temblor ,
la somnoliencia , las nauseas y los vomitos - - Br Journal 2012-06-

Infusion de fluidos I/O 1.5ml.kg-1.hr-1
Parametros especiales
Variacion de la Presion Sistolica
(VIA arterial es mandatoria) es la diferencia entre los valores sistólicos máximos y mínimos durante un ciclo respiratorio controlado mecánicamente
SvO2
el contenido de O2 venoso esta determinado por
cantidad de O2 arterial ,
O2 consumido
GC
Diferencias entre ScvO2(venoso central) y SvO2(mezclado-pulmonar)
SvO2 refleja el balance entre demanda de O2 en todo el cuerpo
ScvO2 es afectado por flujos regionales sobretodo de la parte
superior
Normalmente ScvO2 es 2 a 5% menor que SvO2
(venas de Tebesio - shunt fisio)
Una ScvO2 < 65% predice complicaciones postoperatorias (arritmias las mas frecuentes)
En varios estudios se concluyó que el valor ideal es de 73% al 75%


¿ Cuales son los determinantes del aumento o
disminución del contenido de O2 venoso ?
¿ que pacientes son los que
mas se benefician del GDT ?
DEFINICION :

El objetivo detras de GDT (Goal Direct Fluid Therapy) es restablecer o mejorar la entrega de O2
atraves de una mejora de la funcion CV , anticipando el incremento de las demandas durante la cirugia asi como mantener la perfusion de los tejidos minimizando la isquemia hepatoesplacnica y asegurar la correcta funcion de todos los organos.

La deuda de O2 acumulada es determinante en la falla organica multiple , la velocidad con la que podamos corregirla es fundamental para mejorar los outcames.

¿ como se define GDT ?
Escala pronóstica

Lactato mmol/l terminología clínica mortalidad asociada
< 2,5 normal 0 %
De 2,5 - 4,9 leve 25 - 35%
De 5 - 9,9 moderada 60 - 75%
≥ 10 severa > 95%


Aumento de la concentración de lactato en suero

Hipoxia tisular
• Shock hipodinámico
• Isquemia orgánica

Hipermetabolismo
• Aumento de la glucólisis aerobia
• Aumento del catabolismo proteico
• Procesos malignos hematológicos

Disminución de la depuración de lactato
• Insuficiencia hepática
• Shock

Inhibición de la piruvato deshidrogenasa
• Deficiencia de tiamina
• Endotóxinas en la sepsis

Fármacos y Condiciones clínicas generadoras de hiperlactatemia
Entre los fármacos que pueden producir hiperlactatemia tenemos:
propilenglicol , inhibidores de la transcriptasa reversa, paracetamol,
adrenalina, propofol, nitroprusiato.
Entre las condiciones clínicas capaces de generar hiperlactatemia tenemos:
convulsiones, asma, insuficiencia hepática.

¿ como se define DCR ?
DCR
Premisas
- corrección temprana de la coagulopatia
- corrección temprana del metabolismo


CONCEPTOS
- hipotensión permisiva
- terapia transfusional precoz
- calidad de los fluidos a aportar
OBJETIVOS
Evitar
- IAH (Hipertension IntraAbdominal)
- ACS (Sindrome Compartimental Abdominal)
- GIPS (Global Increase Permeabilidad Syndrome)
¿Cual es la base fisiopatologica del DCR ?

el tiempo de resucitacion tiene diferentes efectos en el sangrado
un bolo temprano retarda la hemostasia por dilucion y uno tardio puede desencadenar re-sangrado
Re-oxigenar (reperfundir) genera metabolitos toxicos altamente reactivos (especies reactivas al oxigeno)
acido hipocloroso , acido taurico , superoxido , etc
Las expresiones clinicas de esto son diferentes sindromes
- SIRS
- ALI (Acute Lung Injury)
- ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
- MSOF (Multiple System Organ Failure)
El aporte de fluidos isotonicos provoca la perpetuacion de la triada maligna (hipotension, acidosis, coagulopatia) ademas de respuesta inmune , injuria celular y rotura del glicocalix


Persistencia de la Triada Maligna por reposicion isotonica

- Fluidos Frios
- Aumento del aporte de Cl > Acidosis Hipercloremica
- Perdida de Presion Oncotica > Edema >Hipoxia Tisular
- Aumento de Permeabilidad a Nivel Pulmonar
- + Presion Plateau
- + CO2
- + DA-aO2
- Afectacion de la Barrera Intestinal - Traslocacion Bacteriana
Factores de Riesgo
para Desarrollar IAH y ACS
Recomendaciones
-evitar fluidos isotonicos como el NaCL
- Coloides
- HAES poco tiempo < 24hs , no usar en oliguria ni en IRA , postoperatorio hipovolemico mejor HAES que NaCl
- Albumina hipertonica como opción
- Evitar sobrecarga de volumen como objetivo maximo
- Uso de Salino Hipertonico (revierte edema endotelial , mejor manejo de PIC,expande el volumen a diferencia de manitol) No hay reportes de Mielinosis Central Pontina con Na < 155 mEq y descensos no mayores de 10 mEq/dia
EDEMA
INTESTINAL
ISQUEMIA
INTESTINAL
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