マヒ側上肢に対するリハビリテーション　基礎編

マヒ側上肢に対する
リハビリテーション
基礎編
脳卒中後の回復の基本原則
ＯＴが行う機能訓練
運動機能障害
ADL
r2＝31％
機能UP≠生活力UP
A.Trombly Occupation：Purposeflness and Meaningfulness as Therapeutic Mechanisms
①非マヒ側使用の拘束
②マヒ手を使う状況下でマヒ手の機能に応じた難易度調整が施された課題志向型訓練の実施
③訓練によって獲得された機能を、実際日常生活に反映させるための生活指導　　（
transfer package：TP
)
CI療法のエビデンスレベル
日本：脳卒中ガイドライン　グレードB
オーストラリア：Clinical Guidelines for Stroke Manegement 2010
カナダ：Canadian Best practice Recommendations For Storoke Care 2010
イングランド：National Clinical Guideline for Stroke[3rd edition]
　　　　　　　The Intercollegiate Stroke Working Party
Royal College of Physicians
ニュージーランド：Stroke Foundation of New Zealand Inc
国際的なガイドライン：National Stroke foundation
American Heart Associationガイドライン　
エビデンスレベルA Class Ⅱa（実施することが理にかなっている）
グレードA
学習性不使用（learned non use)
求心路遮断や脳卒中による障害により、中枢神経系と運動活動が低下する。動作により努力が必要となることから、動きが少なくなり、皮質運動野の領域の縮小が起こる
学習性不使用
Taub E et al：New treatment in neurorehabilitation found on basic rerearch. Nat Rev Neurosci 3：228-236．2002
2006年にMorrisらにより報告された手法である．Transfer　Packageは，作業療法士が集中的な訓練や日常生活動作におけるマヒ側上肢の使用を通じて，マヒ側上肢の現状や問題を対象者に理解させ，それらの問題を解決するための技法を指導する方策である
Transfer Package
近年脳卒中後上肢麻痺に対するリハビリテーションの進歩は目覚ましい。その中でも日常生活における麻痺手の行動変容（使用頻度と質の向上）を目指す運動療法であるConstraint－induced　movement　therapy（CI療法）は報告は増加しており注目されている。
ポイントとなるのは患者の
行動変容
であり、麻痺手の機能や技能を日常生活に効率的に活かすために，各症例にあわせた目標設定，課題の選択，難易度調整，フィードバック，モチベーションの維持，といったテーラーメイドの介入を実施する役割を療法士が担う必要があると報告されている







麻痺側上肢に対するリハビリテーション
竹林崇他： 脳卒中後上肢麻痺に対する機器を併用した集中訓練の実際 ~訓練における療法士の役割~
The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 50(suppl): 5162-5162, 2013.

目標設定はしていますか？？
そもそも面接ってしてますか？
面接で何を聞いていますか？
平成25年度　山形作業行動研究会資料より抜粋
平成25年度　山形作業行動研究会資料より抜粋
平成25年度　山形作業行動研究会資料より抜粋
平成25年度　山形作業行動研究会資料より抜粋
平成25年度　山形作業行動研究会資料より抜粋
平成25年度　山形作業行動研究会資料より抜粋
①反復練習
②課題指向型トレーニング
③集中型プラクティス
④新奇性
様々なリハビリテーションテクニック
ＮＤＴ（ボバース、ＰＮＦ…）
ＳＪＦ
川平法
ＣＩ療法
ミラーセラピー
電気刺激
装具療法
ボットックス
ロボット
γーＴＭＳ
ＨＡＮＤＳ療法
　 etc

本日の内容
単純に言うと…
マヒ手をできるだけ使用してもらい
目標となる動作に対して使用してもらいたい
でもなぜ？？
　　　
①まずはＡＤＬとのバランスを考える
　（ＡＤＬを無視しちゃだめ）
②目標となる作業を分析（本人がしたい作業）
③リハビリ室では課題志向型訓練
④目標を共有し日常生活での使用を促す
⑤代償的な作業の実施も見据える
⑥療法士は手術・薬物以外で脳を変化させるこ　とができる唯一の職種！！
急性期でどの程度負荷をかける必要があるか？？
結果からいいうと…
上肢麻痺を呈した急性期の脳卒中患者においては、2時間までの訓練量が適当であり、亜急性期から回復期の脳卒中患者においては、2時間から3時間が適当であると考えられる
Dromerick AW et al. Very Early Constrain-Induced Movement during Stroke Rehabilitation (VECTORS). Neurology. 2009; 73(21): 195-201
Chao Han, et al Effects of intensity of arm training on hemiplegic upper extremity motor recovery in stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 27(1) 75–81.
どうやったらマヒ手を使うか？？
明日から患者さんの脳内を変化させていくことを意識し、適切な運動療法を行い、行動変容をマネージメントしていきましょう！！
報酬とは？
目標を決めることの意義
・訓練の目標を達成することが
「報酬」
となる

「報酬」
が適切であるほど、患者さんの状態（麻痺　を含めた麻痺手の機能)や行動（麻痺手の使用機　会や頻度）は改善する
・つまり訓練の目標を決める作業とは、学習におけ　る適切な
「報酬」
価を定める作業
・これが不適切だと、学習体系における
「報酬」
は　存在しないのと同じ




強化学習はどこで処理されるか？
①大脳皮質をしっかり使い
②線条体にスパイクし
③ドーパミンがしっかり照射される
なぜ課題指向型訓練なのか？？
道具使用でしか強化されない回路がある！！
行動の変化が強化学習につながる！！！
・近年の上肢麻痺に対するリハビリテーション　のトレンドを理解する

・目標設定の重要性を理解する

・作業療法士が考える機能訓練