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Historia Clínica Final Semio

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Ana Guillén

on 1 April 2013

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Transcript of Historia Clínica Final Semio

Final Semiología Historia Clínica Datos de Identificación EPICRISIS Apellido y Nombre: A. T.
Sexo: masculino
Edad: 55 años
Estado civil: casado
Ocupación: desocupado
Residencia: Barrio Jardín Córdoba Capital
Raza: blanca
Religión: católica no practicante
N° de H Clínica: 46 A
Fecha de internación: 30/11/12
Fecha de realización de la HC: 1/12/12
Directa
Fidedigna
Técnica dirigida Fuente de Autenticidad DOLOR ABDOMINAL Motivo de la Consulta R1 y R2 normofonéticos
No se auscultan soplos ni ruidos sobreagregados al momento del examen Aparato Cardiovascular El paciente se presenta a la consulta por dolor abdominal en el hipocondrio derecho de 10 hs de evolución de inicio progresivo luego de
la ingesta de alimentos colecistoquinéticos, tipo cólico, de intensidad 10/10 que NO atenúa a la ingesta de buscapina. Antecedentes de litiasis biliar y de episodios de cólicos biliares. Cuadro acompañado de síndrome febril. No nauseas ni vómitos.
Al examen físico se encuentra un abdomen globoso, sensible a la palpación superficial, defensa abdominal en hipocondrio derecho y punto cístico de Murphy positivo.
Se le realiza un laboratorio y se encuentra leucocitosis (11000células/ul) con fórmula leucocitaria con desviación a la izquierda; ecografía evidencia la presencia de cálculos, engrosamiento de la pared de la vesícula y su inflamación.
Se diagnostica COLECISTITIS AGUDA.
Se indica tratamiento con analgésicos y antiespasmódicos por vía endovenosa. Se indica antibioticoterapia. Antipiréticos en caso
de ser necesarios. Se programa colecistectomía. Internaciones o Consultas previas Hace aproximadamente un año y medio le diagnosticaron litiasis biliar El paciente refiere que hace una semana, luego de la ingesta de alimentos colecistoquinéticos (milanesas con papas fritas) comenzó con un dolor de tipo cólico, a nivel del hipocondrio derecho, de una intensidad 6/10, sin irradiación, que cedió luego de la administración de antiespasmódicos (Buscapina) IM por lo cual no realizo ninguna consulta. Dicho dolor fue atribuido a la presencia de cálculos biliares diagnosticados hace 1 año y medio.
Dicho cuadro se repitió en el día de la fecha, por la noche (22 hs) luego de la ingesta de pescado frito. Refirió que en esta oportunidad el dolor fue de tipo cólico, progresivo, con una intensidad de 10/10, irradiado hacia la zona interescapular derecha, en hemicinturón y que no cedió con la administración de antiespasmódicos. Comenta que el cuadro se acompaño de fiebre (no constatada). El paciente no refirió nauseas ni vómitos. Por el cuadro descripto anteriormente acude a la consulta en este nosocomio donde se decide su internación. Antecedentes de la enfermedad actual Antecedentes personales Lugar de fecha de nacimiento: Córdoba capital 25/08/1957
Embarazo y parto: parto natural no recuerda peso al nacer
Locuela y ambulación: No recuerda
Dentición: completa
Vacunación: completa no constatada
Escolaridad: primaria completa
Residencia y viajes: siempre vivió en Córdoba
Vivencia y medio ambiente: vivienda alquilada de material con gas en garrafa, agua potable, sin cloaca.
Evacuación intestinal: color conservado, cilíndrica, una vez por día o día de por medio.
Micción: 4 veces en el día, una vez en la noche
Servicio militar: no lo realizó
Estado civil: casado
Hijos: dos varones
Día del paciente: Duerme 8 hs al día, presenta las cuatro comidas, se alimenta principalmente de carnes blancas y rojas, no consume mucha verdura ni fruta no toma agua. Fisiológicos y Cósmicos Ambientales Patológicos Enfermedades de la niñez, adolescencia, juventud: No recuerda
Enfermedades del adulto: hipertensión arterial diagnosticado hace 8 años, medicado con Enalapril 10 mg por día.
Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía a los 25 años de edad
Hábitos tóxicos: actualmente no fuma desde hace 15 años aproximadamente (fumaba 20 cigarrillos por día durante 20 años aproximadamente), consume alcohol socialmente (2 vasos de cerveza los fines de semana). Epidemiológico y heredo familiares Padre hipertenso y sus 5 hermanos todos hipertensos
Al ser desocupado está predispuesto a sufrir depresión
Hijos sanos (2) Inspección general Estado Psicointelectual: lúcido; vigil; orientado en tiempo espacio y persona; entiende y colabora.
Biotipo constitucional: normolíneo
Actitud: esténico
Decúbito: activo, electivo (decúbito dorsal)
Marcha: eubásica
Facie: compósita
Piel
-Color: conservado
-Mucosas: rosadas, conservadas y húmedas
-Turgor y elasticidad: conservada
-Untuosidad y humedad: conservada
-Temperatura: conservada
-Lesiones: no presenta Faneras
-Pelos: implantación del cuero cabelludo con normal y consistencia conservada; distribución de vellosidad corporal normal
-Uñas: presenta lúnula
-Consistencia, forma, relleno capilar y transparencia: conservada
-TCS:
-Panículo adiposo: levemente aumentada en región abdominal.
Estado Nutricional: Peso: 90 kg Talla: 1,75m IMC: 29
Ganglios: no se evidencia adenopatías palpables Signos Vitales Pulso arterial:
- Frecuencia: 69 lpm
- Ritmo: regular
- Igualdad: conservada
- Amplitud: conservada
- Forma y tensión: no se evidencian alteraciones a la palpación
- Pulsos periféricos: arterias blandas pulsos periféricos presentes simétricos y simultáneos.
Tensión arterial: 130/80
Frecuencia Respiratoria: 21 resp/minuto
Temperatura: 36,8 ºC
Diuresis y catarsis: no se constató Cabeza y Cuello No se evidencian alteraciones en el cráneo, en la frente, en los párpados, nariz, ni pabellón auricular
En la boca se observa la ausencia del incisivo izquierdo
Cuello simétrico, con movilidad conservada; no se palpa la tiroides
Latidos carotideos: se palpan
Presión venosa y pulso venoso: 10 cm de H2O y pulso venoso presente Forma del tórax: conservada Inspección Choque de la punta: no se ve no se palpa en decúbito dorsal ni decúbito de Pachón
Otros latidos: no presenta Palpación Auscultación Aparato Respiratorio Murmullo vesicular: presente
Vibración vocal: presentes; intensidad normal
Ruidos agregados: No presenta Forma del tórax: conservada y simétrica
Frecuencia respiratoria: 21 resp/minutos
Tipo respiratorio: costo abdominal
Amplitud respiratoria: conservado Inspección Sensibilidad: sin particularidades
Elasticidad del tórax: conservado
Expansión torácica en vértices y en bases: conservado
Vibraciones vocales: presentes y simétricas Palpación Claro Pulmonar
Excursión de las bases: 5cm Percusión Auscultación Aparato Digestivo Abdomen blando, fácilmente depresible sin retracciones ni abultamientos, temperatura conservada, con sensibilidad aumentada y defensa en hipocondrio derecho. Dolor a la palpación superficial en el hipocondrio derecho
Puntos dolorosos: cístico de Murphy positivo Abdomen: globuloso, con coloración de piel y distribución pilosa conservada
Ombligo: sin particularidades
Abultamientos y retracciones: no presenta Inspección Ruidos hidroaéreos: presentes levemente disminuidos (ayuno hace 12 hs) Auscultación Características normales
Hígado: matidez hepática presente; mide 12 cm aprox. Percusión: Palpación: Aparato Urinario No se auscultan soplos de arterias renales No se evidencian edemas en tejidos laxos, ni en miembros
No hay signos de inflamación en la región lumbar Inspección Puntos dolorosos renoureterales bilaterales negativos
Puntos dolorosos costovertebrales (de Guyon) y costomusculares de Surraco bilaterales, negativos. Palpación Puño percusión renal bilateral negativa Percusión Auscultación Sistema Nervioso Tono muscular: Conservado
Inspección, palpación de relieves y formas musculares: conservados
Movimientos pasivos: conservados Movimientos Voluntarios Reflejos
-Osteotendinosos (profundos): conservados
-Cutaneomucosos (superficiales): conservados Movimientos Involuntarios Estática: conservada
Dinámica: conservada Taxia Praxia No se evidencian alteraciones Sensibilidad Superficial: conservada
Profunda:
- Palestesia: no se constató
- Batiestesia: conservado
- Barognosia: conservado
- Barestesia: conservado N. Olfatorio: conservada
N Óptico:
-Agudeza visual: disminuida
-Campo visual: conservado
-Fondo de ojo: no se contató
-Visión de colores: conservada
N MOC, Patético y MOE
-Motilidad Ocular extrínseca: conservada
-Motilidad Ocular Intrínseca: pupilas isocoricas y reactivas, reflejo fotomotor, consensual conservados y de convergencia conservados. Pares Craneales N Trigémino: sensibilidad conservada en la cara y movilidad y tono de músculos masticadores sin alteraciones.
N Facial: movilidad facial conservada
N Auditivo: No se constató
N Glosofaringeo: no se constató
N Neumogástrico: voz conservada, elevación normal del velo del paladar
N Espinal: Sin alteraciones
N Hipogloso Mayor: movimientos de la lengua conservados No se encuentran alteraciones a la inspección. Se realizó la prueba de Thompson y el examen de movimientos pasivos y activos. No se evidencian particularidades. S.O.M.A. No se encuentran alteraciones a la inspección.
Se realizaron las maniobras de Lasegue, Neri, Adams, Volkman y Ericksen y examen de movimientos pasivos y activos. No se encuentran particularidades. Columna Vertebral No se encuentran alteraciones a la inspección. Se realizaron maniobras para poner de manifiesto alteraciones en el manguito rotador y examen de movimientos pasivos y activos. No se evidencian particularidades Hombro No se encuentran alteraciones a la inspección. Se realizaron maniobras de Phalen y Tinel y examen de movimientos pasivos y activos. No se evidencian particularidades Muñeca No se encuentran alteraciones a la inspección. Se realizaron maniobras de Trendelenburg y examinación activa y pasiva de la movilidad. No se evidencian particularidades Coxis No se encuentran alteraciones a la inspección. Se realizaron maniobras de la tecla, del cajón abierto y cerrado, de la oleada, de Apley y el examen de movimientos pasivos y activos. No se evidencian particularidades Rodilla Tobillo Causas Inflamatorias Peritonitis
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Ulcera péptica
Pancreatitis Causas Mecánicas Bridas, inflamación, tumores, ileo obstructivo
Adenocarcinoma de colon
Litiasis biliar
Hepatomegalia congestiva
Tumor de Cabeza de Páncreas Causas Hemorrágicas Rotura de aneurisma de aorta
Rotura de bazo Causas Isquémicas Mesentérica
Hernia estrangulada Causas Traumáticas Causas
Extraperitoneales Neumonía aguda
IAM
Pielonefritis
Cólico renal
Infarto renal
Miositis
Herpes Zoster
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