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Caso clínico 2

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by

Laura Hernández

on 29 August 2013

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Transcript of Caso clínico 2

Caso clínico 2
Descripción del caso
Un paciente masculino de 35 años de edad quien acude al servicio de urgencias de un hospital por presentar dolor abdominal intenso acompañado de vómitos frecuentes y abundantes de contenido intestinal. El paciente presenta un cuadro de deshidratación importante.
Exploración física
Gasometría arterial
CO2t = 12
pH = 7.29
pCO2= 24 mmHg
pO2= 95 mmHg
HCO3- = 11.2 mmol/l
EB (exceso de base) = 20
Tratamiento
Restablecimiento del balance de líquidos con solución salina a 0.9%, electrólitos (reposición de K+) y cirugía.

Oclusión intestinal, Acidosis metabólica y Deshidratación grave
Tensión arterial (TA): 80/50 mmHg
Frecuencia cardiaca (Fc): 120/min
Frecuencia respiratoria (Fr): 32/min
Temperatura (T): 36°C
Estudios de Laboratorio
Electrolitos séricos:
Na+= 128 mEq/l
K+= 2.8 mEq/l
Cl– = 100 mEq/l
Química sanguínea
Glucosa = 5.2 mmol/l (95 mg/dl)
BUN = 15 mmol/l
Síntomas
Dolor abdominal intenso
Vómitos frecuentes y abundantes de contenido intestinal

Signos
Deshidratación importante
Estudios realizados al paciente a su ingreso al hospita

1. Evaluar el estado ácido-base del paciente; tomar en cuenta los valores de pH y presión parcial de bióxido de carbono (pCO2), el valor de bicarbonato plasmático (HCO3-), etc.
2. ¿Es normal el estado ácido-base del paciente? ¿ Qué tipo de desequilibrio presenta? ¿Cuál podría ser la causa de ese desequilibrio?
3. ¿Qué relación existe entre el metabolismo de los electrolitos y el agua y entre los trastornos ácido-base y los electrolitos?
4. ¿Qué tipos de alteraciones de líquidos y electrolitos corporales existen?
5. Calcule la osmolaridad sérica (tome en cuenta la concentración de las sustancias que mayormente contribuyen a establecerla).
6. ¿Cuáles son los signos de deshidratación?
7. ¿Qué terapéutica recomendaría a este paciente para equilibrar sus líquidos y electrolitos
Oclusión Intestinal
Interrupción mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito normal de los productos de la digestión.
Durante las primeras 12-24 hrs de la oclusión ocurre una reducción notable en el flujo de Na desde la luz intestinal hasta la sangre y en consecuencia del agua, la cual queda en el intestino proximal y lo distiende
La pérdida de líquido y electrolitos es extrema y a menos que se restituya rápidamente sobrevendrá hipovolemia, insuficiencia renal y choque.
La complicación mas temida que es cuando la luz intestinal es ocluida en dos puntos por un solo mecanismo que causa una alteración del aporte sanguíneo intramural y una gangrena subsecuente
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen.
Tratamiento
Es fundamental es la intervención quirúrgica, así mismo el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes
Diagnóstico
pH= 7.29
Es menor a los valores considerados normales.
pCO2= 24mmHg
HCO3= 11.2mmol/L
Acidosis Metabólica
El pH está disminuído lo que indica un aumento de ácido.



Disminución de la base, es decir del HCO3-
Aumento del ácido.
Acidosis respiratoria
Lo que nos provocará una:
Aumento de la base y disminución del ácido para lograr un equilibrio.
Na+

K+
Ca+
Cl-
135 a 145 meq/L
Hiponatremia

Quemaduras
Insuficiencia cardíaca congestiva
Diarrea
Diuréticos que incrementan el gasto urinario
Enfermedades renales
Estado mental anormal
Convulsiones
Fatiga
Dolor de cabeza
Irritabilidad
Inapetencia
Hipernatremia
Pérdida de agua corporal
Ganancia neta de sodio
Trasvase de agua extracelular al compartimento celular
Salida de sodio de las células en intercambio por potasio
Letargo
Debilidad
Irritabilidad
Edema
3,7 a 5,2 mEq/L
Hipopotasemia

Diarrea
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo
Vómitos
Cansancio
Debilidad muscular
Hipoventilación
Hiperpotasemia

Acidosis metabólica o respiratoria
Enfermedad renal
Enfermedad de Addison
Hemolisis
Hipoaldosteronismo
Malestar general
Palpitaciones
Debilidad muscular
4 a 5.5 meq/L
Hipocalcemia
Déficit de Vitamina D
Insuficiencia renal crónica
Déficit de magnesio
Alcoholismo
Irritabilidad neuromuscular
Temblores
Escosor en los dedos
Hipercalcemia

Exceso de vitamina D
Algunos tumores cancerosos
Hipertiroidismo

Dolor de costado
Sed frecuente
Micción frecuente
99 a 110 meq/L
Hipocloremia

Deshidratación
Acidosis respiratoria
Alcalosis metabólica
Astenia muscular
Calambres
sequedad de la piel
Adelgazamiento
Hipercloremia

Insuficiencia renal
Trastornos renales.
Diabetes insípida
Deshidratación
Diarrea
Vomito
Es evidente que no es normal, de acuerdo a su pH ya que se encuentra fuera del rango del pH del plasma (7.35-7.45).

Presenta una acidosis metabólica debido a que su pH es 7.29 ‹ 7.35. Esto nos va provocar una alcalosis respiratoria

Las causas de dicho desequilibrio son los vómitos frecuentes y abundantes, además de tener contenido intestinal
((2) x (Na+K)) + (Glucosa/18) +(Urea/5.6)
(2x128mmol+2.8mmol)+(5.2mmol/18)+(15mmol/5.6)
264.56mOsm
Como sabemos, el agua corporal total está distribuida entre el LIC y el LEC. Los déficits o los excesos de agua se distribuyen entre éstos dos aproximadamente en la misma proporción; en consecuencia, los signos clínicos de alteración del volumen del LEC no suelen ser llamativos en los trastornos del agua corporal tota; en lugar de ello, los signos están relacionados por lo general con los cambios de la osmolalidad del LEC. Dado que la concentración de Na+ sérico es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, en la hiponatremia se produce hiperhidratación, mientras que en la hipernatremia se produce deshidratación.
El término deshidratación se suele usar para referirse a un déficit combinado de Na+ y de agua corporal total. Mientras que la Hiperhidratación es la un aumento del agua corporal total.
Así mismo un exceso de agua en función a los solutos nos puede causar una hiponatremia, debido a la disminución de concentración de sodio plasmático. Por el contrario, un exceso de la concentración sodio y disminución de agua nos causan hipernatremia.
Por otro lado, los electrolitos son sustancias (ácidos, bases y sales) que al disolverse en agua pueden conducir la corriente eléctrica, por lo tanto son ellos quienes regularán el estado ácido-base de nuestro organismo actuando como buffers cuando sea necesario ya sea intra o extracelularmente, el buffer más importante es el bicarbonato.
Vómitos frecuentes y abundantes de contenido intestinal
Baja cantidad de la concentración de los electrolitos en plasma debido a la pérdida excesiva de líquidos
Frecuencia cardíaca rápida
La piel puede no mostrar la elasticidad normal y regresar lentamente a su posición al ser pinzada en un pliegue por el médico.
Restablecimiento del balance de líquidos, para que de esta manera sus electrolitos vuelvan a quedar dentro del rango de normalidad establecido.
Mediante una solución salina isotónica (al 0.9%) con reposición de K+
Intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo
Cirugía
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