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Targeted Versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection

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by

Pedro Branco

on 9 July 2013

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Transcript of Targeted Versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection

Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection
Susan S. Huang, Edward Septimus, Ken Kleinman, Julia Moody, Jason Hickok, Taliser R. Avery, Julie Lankiewicz, Adrijana Gombosev, Leah Terpstra, Fallon Hartford, Mary K. Hayden, John A. Jernigan, Robert A. Weinstein, Victoria J. Fraser, Katherine Haffenreffer, Eric Cui, Rebecca E. Kaganov, Karen Lolans, Jonathan B. Perlin, and Richard Platt.
The New England Journal of Medicine
June 13th, 2013
55 Hospitais
98 UCI
45 Hospitais
78 UCI
Foram avaliados para eventual admissão no estudo
Admitidos no estudo
10 Hospitais
20 UCI
Não cumpriam os critérios para admissão no estudo
6 Hospitais
14 UCI
Estados onde a pesquisa de MRSA é mandatória
5 Hospitais
11 UCI
Admitidos no estudo
1 Hospital
3 UCI
39 Hospitais
64 UCI
63 UCI
Admitidos no estudo
1 Hospital
1 UCI
Apresentava critérios de exclusão
(só descobertos após o início do estudo)
38 Hospitais
Estados onde a pesquisa de MRSA não é mandatória
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
16 Hospitais
23 UCI
23.480 Doentes
14 Hospitais
22 UCI
24.752 Doentes
13 Hospitais
29 UCI
26.024 Doentes
1 Hospital
2 UCI
Desistiu do estudo
3 Hospitais
2 Hospitais
13 Hospitais
12 Hospitais
13 Hospitais
Introdução
As infecções associadas aos cuidados de saúde são uma das principais causas de doença e morte preveníveis.
De entre os agentes causadores deste tipo de infecções, é dada particular importância aos Staphylococcus aureus Resistentes à Meticilina (MRSA)
Virulência
e
Espectro de Doenças
Perfil de resistência a vários fármacos
Aumento da sua prevalência em Unidades de Saúde, particularmente em UCI
A descolonização costuma ser feita em várias Enfermarias, e tem como objectivos reduzir a transmissão, e prevenir a doença em portadores de Staphylococcus aureus, Resistentes ou Sensíveis à Meticilina.
Juntamente com os Staphylococcus aureus Sensíveis à Meticilina, são os agentes mais frequentemente implicados em infecções associadas aos cuidados de saúde
Causa mais frequente de:
- Pneumonia Associada ao Ventilador
- Infecção da Ferida Cirúrgica
Descolonização com Mupirocina e Cloro-hexidina
*
Larga acção anti-microbiana, contra vários agentes

*
Reduz a aquisição de MRSA
*
Reduz a quantidade de bactérias na superfície corporal
*
Reduz o número de casos de infecção sanguínea
Métodos
Foi feita uma avaliação randomizada, da Descolonização Universal vs. Descolonização Direccionada, com o objectivo de comparar estratégias para prevenir isolamentos culturais de MRSA e infecções em adultos em UCI
Pedro Martins Branco
Interno do Ano Comum
Serviço de Medicina - Homens
8 de Julho de 2013
Setúbal
Centro Hospitalar de Setúbal - Hospital de São Bernardo
Tira A
Journal Club
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Objectivo
do
Estudo
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
160 Hospitais
Processo de
Recrutamento
Mupirocina
(pomada intranasal),
a 2%, 2id

Cloro-hexidina, a 2%
(banho), id
Apresentava critérios de exclusão
(só descobertos após o início do estudo)
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
16 Hospitais
23 UCI
23.480 Doentes
14 Hospitais
22 UCI
24.752 Doentes
13 Hospitais
29 UCI
26.024 Doentes
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
Resultados
% de doentes submetidos
a descolonização
< 1%
(Recebeu Mupirocina
ou Cloro-hexidina)
90,8%
(Recebeu Mupirocina)
88,8%
(Recebeu Cloro-hexidina)
86,1%
(Recebeu Mupirocina)
80,8%
(Recebeu Cloro-hexidina)
% de doentes submetidos a pesquisa de MRSA
97,5%
98,6%
0,7%
Culturas Positivas para MRSA
Variação do Hazard Ratio
Hemoculturas Positivas para MRSA
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
Hemoculturas Positivas para Qualquer Agente
"(...) the relative hazards differed significantly among the groups (...)"
"(...) universal decolonization resulted in a significantly greater reduction (...) than did screening and isolation (...)"
0,63
0,75
Hazard Ratio
0,92
"(...) The effects of the strategies (...) were not significantly different across the study groups (...)"
"(...) although the hazard reduction with universal decolonization was greater (...)"
0,72
1,23
1,23
"(...) differences among the groups were significant (...)"
"(...) universal decolonization resulted in a significantly greater redutionin the hazard of infection than either screening and isolation or targeted decolonization (...)"
0,56
0,78
0,99
Discussão
"(...) A Descolonização Universal dos pacientes em UCI foi a estratégia mais eficaz, reduzindo significativamente as
culturas positivas para MRSA
em
37%
, e as
infecções sanguíneas por qualquer patogénio
em
44%
(...)".
É necessário submeter à Descolonização
181
Pacientes
Para
prevenir
54
Pacientes
1 Cultura Positiva para MRSA
1 Infecção Sanguínea por qualquer patogénio
Para
prevenir
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
Melhor
Estratégia
Preventiva
*
A Cloro-hexidina reduz a colonização da pele por muitos agentes
*
A Descolonização Universal reduz a carga ambiental de microrganismos
*
A Descolonização começa imediatamente após a admissão no Serviço
*
Redução dos encargos associados à pesquisa de MRSA e às medidas de isolamento
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard Ratio
"(...) In its simplest form, the hazard ratio can be interpreted as the chance of an event occurring in the treatment arm, divided by the chance of the event occurring in the control arm, or vice versa, of a study. (...)"

"(...) For example, in a drug study, the treated population may die at twice the rate per unit time as the control population. The hazard ratio would be 2, indicating higher hazard of death from the treatment. Or in another study, men receiving the same treatment may suffer a certain complication ten times more frequently per unit time than women, giving a hazard ratio of 10. (...)"
Hazard Ratio
*
Levou a uma redução de infecções superior ao que seria de esperar à partida, no que diz respeito às hemoculturas positivas a MRSA ou outros patogénios
O uso generalizado de Cloro-hexidina e Mupirocina pode possivelmente levar ao aparecimento de resistências...
Contudo...
Resistências à Mupirocina foram descritas em alguns estudos de Descolonização de MRSA
São raras as estirpes de MRSA resistentes à Cloro-hexidina
(apenas o são, as que têm um gene que codifica uma bomba de efluxo multi-drogas)
Caso a Descolonização Generalizada seja aplicada, deverá ser feita a vigilância para o aparecimento de eventuais resistências
Janeiro
2009
Janeiro
2010
Janeiro
2011
Janeiro
2012
Período de Controlo
Período de Aplicação
Gradual
Abril
2010
Setembro
2011
Período de Intervenção
Realização de:
- Culturas
- Hemoculturas
Realização de:
- Culturas
- Hemoculturas
Janeiro
2009
Janeiro
2010
Janeiro
2011
Janeiro
2012
Período de Controlo
Período de Aplicação
Gradual
Abril
2010
Setembro
2011
Período de Intervenção
Realização de:
- Culturas
- Hemoculturas
Realização de:
- Culturas
- Hemoculturas
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
- Pesquisa de MRSA
- Isolamento
Antigo
procedimento
de escolha
Serviço
de
Medicina
(CHS - HSB)
- Descolonização
Direccionada
- Descolonização
Universal
Simulação - Custos no Serviço de Medicina do HSB vs. outras estratégias
Zaragatoa - 0,244 €
Despesas Associadas ao Rastreio
Placa de Petri - 0,90 €
Custos referentes aos Profissionais do Serviço de Patologia Clínica, Equipa de Enfermagem e Assistentes Operacionais
x2
Luvas (par) - 0,06 €
Despesas Associadas ao Isolamento
Bata - 0,59 € ou Avental - 0,04 €
Custos referentes à Limpeza do Compartimento do Quarto, à Equipa de Enfermagem e à Equipa Médica
D0
D5
D7
D10
Identificação do Doente como Portador de MRSA
Início de Mupirocina e Cloro-hexidina
Isolamento do Doente
Nova Colheita
para Confirmação da Erradicação do MRSA
Confirmação da Erradicação do MRSA
no
Grupo 2
Máscara - 0,12 €
Touca - 0,16 €
Protectores de Sapatos (par) - 0,04 €
x60
10 Dias
3 Enfermagem
1 Médico
2 Visitas
Mupirocina - 4,206 €
Despesas Associadas ao Tratamento
Cloro-hexidina - 2,790 €
Custos referentes à Equipa de Enfermagem
(Grupo 2)
Comentários ao Artigo
-
"A comparative-effectiveness trial is needed to determine what type of decolonization strategy works best to reduce MRSA and other pathogens in ICUs." (p. 2)

-
"In group 3 (...) contact precautions were similar to those in group 1." (p. 2)

-
"Formal cost-effectiveness analysis is needed to understand whether the observed cessation of screening, reduced contact precautions, and reduced infections offset the product costs and the potencial emergence of resistance" (p. 9)

-
"Hospitals that have not fully implemented a strategy of screening and isolation may derive additional benefit from this intervention." (p. 9)

-
"This trial provides no information on the attributable benefit of mupirocin, either alone or in combination with chlorexidine." (p. 9)

-
População do Serviço de Medicina vs. População da UCI

-
Desenho do estudo
Variação do Hazard Ratio
Variação do Hazard Ratio
Vantagens
A reter...
Full transcript