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Patología Venosa en MMII

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Juan Saavedra

on 8 May 2013

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Transcript of Patología Venosa en MMII

Patología Podológica II
PATOLOGÍA VENOSA EN LOS MIEMBROS INFERIORES “Es una condición anormal en la que un coágulo (trombo) se desarrolla dentro de un vaso sanguíneo.”
Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier TROMBOSIS “Es la formación, desarrollo o presencia de un trombo, situación que puede suceder cuando el flujo de sangre en las arterias o venas se ve obstaculizada.”
Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc En el 1856 Virchow describió la tríada etiológica que actualmente sigue vigente.
Alteraciones en la coagulación.
Estado del endotelio de la pared.
Estasis sanguíneo: se produce una sobrecarga capilar venosa FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS La insuficiencia cardiaca o la inactividad física pueden retardar la circulación general . Un cambio en la forma o la superficie interior de la pared de un vaso puede impedir el flujo de sangre, como en la aterosclerosis; una masa puede crecer dentro del cuerpo y ejercer presión en un recipiente la pared del vaso se puede lesionar y arrugar por un accidente, cirugía, quemaduras, frío, inflamación o infección La sangre puede espesarse en respuesta a la presencia de un suero extraño o veneno.

El tromboembolismo venoso se da en MMII en el sistema venoso profundo en un 90-95%.

La trombosis venosa puede derivar en un embolismo pulmonar o en un síndrome postrombótico. En la evolución de la trombosis venosa distinguimos fase aguda y crónica: Aguda (el trombo se comporta como una estructura biológicamente activa):
-El trombo continua su evolución.
-El trombo se desprende (émbolo) Crónica:
El trombo queda fijado en el endotelio y se inicia el proceso de fibrosis , hay destrucción de válvulas y adaptación de la circulación colateral derivativa. FACTORES DE RIESGO -Encamamiento superior a 3 días.
-Insuficiencia cardíaca congestiva.
-Poliglobulinas- policitemias.
-Antecedentes de ETEV.
-Neoplasias (per se)
-Síndrome nefrótico. DE PACIENTES NO QUIRÚRGICOS (Sumatorias): -Lupus eritematoso.
-Colitis ulcerosa.
-ACV.
-Paraplejía.
-Infarto de miocardio.
-Shock séptico. La arterioesclerosis puede ser hereditaria o causada por la diabetes mellitus. DE PACIENTES QUIRÚRGICOS: -Mayores de 40 años.
-Antecedentes de ETEV.
-Neoplasias.
-Infección. -Obesidad.
-Intervención de más de 45 minutos.
-Administración de estrógenos. En el campo del podólogo algunas cirugías ortopédicas se consideran de alto riesgo para pacientes con ETEV Freya Barrera
María Suárez
Consuelo Juarez
Elena Gil
Juan Manuel Saavedra
Marcos Estébanez

UCM 2013 Los pacientes deben ser movilizados lo antes posible después de la cirugía o una enfermedad que requiera reposo en cama o produce parálisis. Los que no pueden salir de la cama debe seguir una rutina de ejercicios que entrañen movimiento activo o pasivo de las extremidades.



La deshidratación también desempeña un papel en el desarrollo de trombosis, y el paciente debe mantenerse bien hidratado.



El uso de dispositivos de compresión secuencial, como medias elásticas graduadas o dispositivos automáticos que proporcionan compresión intermitente en las piernas, son ampliamente utilizados y aceptados, pero existen pocos estudios clínicos relacionados con su uso. Probablemente juegan un papel en la prevención de estasis y deben combinarse con otros métodos para prevenir la tromboembolia.


Las guías clínicas también apoyan el uso de heparina de bajo peso molecular en pacientes con alto riesgo cuando el riesgo de sangrado no se considera un problema. PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS VENOSA 1) TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL)


2) TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS (TROMBOFLEBITIS PROFUNDA) TIPOS DE TROMBOSIS VENOSA Y CLÍNICA EN LOS MMII. Presencia de dolor a la palpación del trayecto de la vena afectada, aumento de la temperatura local y rubor. Según si hay afectación bacteriana se puede sumar a lo anterior, un cuadro clínico de sepsis (malestar general, fiebre y leucocitosis) 1) TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL CUADROS CON CARATERÍSTICAS TÍPICAS.
1_Varicoflebitis: Debido a circulación ectásica se forma un trombo intravenoso que produce endurecimiento , dolor a la palpación, y cierta reacción inflamatoria con calor y rubor.

2_Tromboflebitis superficial en venas sanas: Esta patología puede ser el signo de presentación de patologías sistémicas como:
Tumores malignos.
Displasias sanguíneas.
Tromboangeítis obliterante (Enf. De Buerger)

3_Tromboflebitis químicas y sépticas: Relacionadas con la administración de sueros o medicamentos que pueden producir una irritación del endotelio, lo que provoca la formación de un trombo intraluminal. Otras a través de la punción cutánea puede producir una flebitis séptica. Se considera dentro de las ETEV, por sus importantes complicaciones.

Embolia pulmonar y el síndrome posflebítico.
-Sintomatología clínica local de la extremidad.
-Sintomatología clínica regional.
-Sintomatología clínica pulmonar de embolismo reciente o antiguo.
Podemos hallarnos ante una trombosis venosa revelada por embolia pulmonar pero sin manifestaciones clínicas locales o viceversa.

La localización más frecuente son las venas de las pantorrillas (tromboembolismo poplíteo distales con posible extensión al segmento femoroilíaco.) 2)TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS Debido a que la sangre fluye más lentamente por las venas que por las arterias, la trombosis venosa es más común. SIGNOS Y SÍNTOMAS 1-Febrícula insensible a antibióticos o antitérmicos.
2-Taquicardia (de Mahler) inexplicable.
3-Estado de angustia.
4-Signos pulmonares (ECG inversión onda T)
5-Sensación malestar y pesadez extremidades.
6-Hipercoagulabilidad en un operado o traumatizado. ALARMANTES 1-Dolor duradero que aumenta con los movimientos. Suele llevar a la impotencia y se proyecta sobre trayectos venosos (Hueco poplíteo, canal de Hunter, triángulo de Scarpa)
2-Dolor a la palpación, compresión, movilización.
3-Signo de Homans (dolor en pantorrilla y hueco poplíteo por flexión pasiva del pie)
4-Edema que se inicia blando o con fóvea y evoluciona a duro sin fóvea.
5-Hipertermia cutánea.
6-Circulación complementaria. Presencia de venas pretibiales centinelas de Pratt (trombosis prof. Tibioperoneas y femoropoplíteas) y venas superficiales de la región inguinal ( en trombosis femoroilíacas)
7-Cianosis acentuada en declive.
8-Signos pélvicos de Ducuing: disúria, dolor suprapúbico y polaquiuria.
9-Signos cutáneos: Reflejo pilomotor(carne de gallina) y piel mate. LOCALES Poco frecuente. Trombosis venosa profunda acompañada de espasmo arterial troncular. Clínica de isquemia tisular. 3) TROMBOSIS DE GREGOIRE Etiopatogénia éstasis entre el tercer y quinto mes de embarazo, por la presión del útero grávido de las venas ilíacas contra el promontorio.

No difiere del resto clínicamente. 4) TROMBOSIS EN EL EMBARAZO DIAGNÓSTICO DOPPLER Doppler bidireccional en manos expertas ya que hay peligro de error en sectores distales. Pletismografía por anillos de mercurio o de impedancia. PLETISMÓGRAFO Ecodoppler modo B es un método no invasivo, permite estudio anatómico lesional y funcional (baja sensibilidad 20% para trombosis venosa profunda, es técnico dependiente). ECODOPPLER Flebografía directa ascendente convencional método invasivo junto con la cavografía. Se inyectan 30-40cc de contraste yodado en una vena dorsal del pie, con ayuda de manguitos de compresión a nivel maleolar, ofrece una excelente visualización de todos los segmentos venosos. FLEBOGRAFÍA
(Gold Estándar) Analítica dimero-D ANALÍTICA -Inflamación del tejido subcutáneo (celulitis infecciosa, hipodermitis por hipertensión venosa).
-Paniculitis de diversos tipos (eritema nudoso, eritema nodular,paniculitis nodular progresiva,paniculopatía necrosante, enfermedad de Weber-Christian,etc.)
 -Hematoma espontáneo.
-Rotura de quiste de Baker.
-Tendinitis o artritis.
-Distensión muscular.
-Traumatismo muscular.
-Tratamiento con antagonistas de calcio.
-Insuficiencia arterial.
-Patología ósea.
-Varices (crisis de hipertensión venosa)
-Flebitis sin trombosis
-Compresión extrínseca del sistema venoso por estructuras óseas o arteriales.
-Edema y/o dolor en las extremidades inferiores tras la toma de anticonceptivos y embarazo.
-Compresión de la vena ilíaca o cava inferior por tumores pélvicos o fibrosis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Infiltración de partes blandas o muscular (infecciosa o tumoral).
-Rotura fibrilar muscular.
-Edema posquirúrgico, compresión extrínseca por tejido inflamatorio.
-Brote agudo de síndrome postrombótico.
-Linfedema postraumático (lesión de ganglios linfáticos, rotura.)
-Linfedema idiopático (manifiesta por causa desencadenante)
-Lipedema.
-Inmovilización de la extremidad (¿linfedema?)
-Radiculalgias o mononeuritis.
-Algodistrofias y causalgias( síndrome doloroso regional complejo)
-Hernia, adenopatía o distensión traumática de un ganglio linfático inguinal.
-Edema blanco de Bichat (forma ficticia autoprovocada)
-Flebodinia (superficial o profunda) Debemos hacer diagnóstico diferencial de trombosis venosa poplítea y de troncos distales tibioperoneos con miopatías,miositis,artritis gotosa (mialgias o tendinitis gotosa) y rotura de bolsa sinovial (seudotromboflebitis). Trombosis venosa femoroilíaca cuando se trata de formas silenciosas con edema rizomélico: diagnóstico diferencial con artrosis/artritis de cadera, bursitis de trocánter,meralgia parestésica del nervio femorocutáeo externo, claudicación intermitente, citalgia,psoitis y linfedema posquirúrgico. Bajo ninguna circunstancia debe dar masajes en el miembro afectado. TRATAMIENTO En la trombosis de las venas superficiales, reposo en cama con las piernas elevadas y la aplicación de calor a la zona afectada puede ser todo lo que se necesita. En la trombosis de venas profundas, la parte afectada debe ser inmovilizada para evitar que el coágulo se extienda o se convierta en un émbolo. Se pueden administrar fármacos (anticoagulantes, fibrinolítico, nadroparina, profilaxisi ). Con el tratamiento apropiado, la recuperación se produce en un corto período de tiempo a menos que se desarrolle una embolia. Las guías prácticas de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes traumatizados en cuenta que un filtro de vena cava debe ser considerado en pacientes de alto riesgo que no son candidatos a los anticoagulantes. (trombectomía tiene numerosas restricciones y alta incidencia de retrombosis) INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL Imposibilidad del sistema venoso superficial de conducir el flujo sanguíneo en sentido cardiópeto (varices esenciales). ETIOLOGÍA SÍNTOMAS LUGAR Y TRATAMIENTO INFLUENCIA HORMONAL FACTORES ETIOLÓGICOS CARÁCTER HEREDITARIO INSUFICIENCIA VALVULAR EFECTO BOMBA MÚSCULO-APONEURÓTICA PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO
COMIENZO CICLO MENSTRUAL INFLUENCIA HORMONAL FEMENINA.
EFECTOS EN LAS VENAS INHIBE CONTRACTIBILIDAD DEL MÚSCULO LISO DE LOS VASOS AUMENTA LA CAPACITANCIA VENOSA AUMENTA LA DISTENSIÓN DE PARED VENOSA DOLOR + SENSACIÓN PESADEZ PROVOCA DISTENSIÓN DE LOS PLEXOS NERVIOSOS SOMÁTICOS ADYACENTES CONTINENTES VÁLVULAS INSUFICIENTES PESO COLUMNA DE SANGRE SOBRE VÁLVULAS FACTORES HIDRODINÁMICOS ACCIÓN DEFICITARIA DE LA BOMBA PERIFÉRICA Empeoramiento con:
La menstruación, la menopausia o durante el verano. Pesadez dolorosa
Calor anormal
Inquetud
Calambres nocturnos.
Picor intenso. INSUFICIENCIA DE PERFORANTES
INSUFICIENCIA DE COMUNICANTES
INSUFICIENCIA DE SAFENA INTERNA
INSUFICIENCIA DE SAFENA EXTERNA INSUFICIENCIAS MÁS HABITUALES. SEGÚN LA SUFICIENCIA Y LA EDAD: TRATAMIENTO FLEBECTOMIA
SEGMENTARIA SAFENECTOMÍA Microcirugía que busca sacar del organismo aquella várice que esta muy dilatada y que no pueda ser tratada con otros procedimientos.
Se realiza bajo anestesia local, mediante incisiones de 1-2 mm de diámetro, en forma ambulatoria y con un reposo de 24 horas. Se debe realizar un correcto diagnóstico mediante un ecodoppler.
La extirpación venosa se realiza bajo sedación profunda impartida por médico anestesista y es ambulatoria, requiriendo un reposo de 24-72 horas. Sistema venoso profundo: venas que se sitúan entre los músculos (subaponeuróticas) y que acompañan a las arterias, formando el paquete vasculonervioso. En el pie se componen de cuatro venas, dos dorsales y dos plantares. PATOLOGÍA VENOSA PROFUNDA (PVP) PATOLOGÍAS VENOSAS AGUDAS EN MMII TUMORES TRASTORNOS TRÓFICOS Pocas son las enfermedades venosas de los miembros inferiores a las que se las pueda considerar de tratamiento inmediato.
El tratamiento de urgencia general se basa principalmente heparinización y prevención, y/o tratamiento del TEP.
Cualquiera de las siguientes patologías son objeto de derivación a Flebología. Patología aguda inflamatoria y edematosa que cursa con dolor.
Se produce por descompensación del edema crónico.
Piel: edematosa, endurecida, eritematosa, caliente. LIPODERMOESCLEROSIS AGUDA (LDS) María Miteva et al, realiza un estudio en el que clarifica las diferencias entre la LDS aguda (la cual se diagnostica a menudo como celulitis y eritema nodoso) y la LDS crónica. LIPODERMATOSCLEROSIS
Maria Miteva, Paolo Romanelli & Robert S. Kirsner
Department of Dermatology and Cutaneous Surgery, University of Miami
Miller School of Medicine, Miami, Florida Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, 375–388
Printed in the United States · All rights reserved
© 2010 Wiley Periodicals, Inc.
DERMATOLOGIC THERAPY
ISSN 1396-0296 LITERATURA Los tratamientos recomendados van desde la terapia compresiva y farmacológica, hasta el novedoso uso de terapias como los ultrasonidos, láser o la ablación por radiofrecuencia. LITERATURA LIPODERMATOSCLEROSIS
Heymann WR J Am Acad Dermatol
2009 Jun;60(6):1022-3
doi: 10.1016/j.jaad.2008.10.048 CLÍNICA. Se produce edema infeccioso local de la pierna con dolor, rubor, calor y piel con pequeñas lesiones vesiculares, además de fiebre, taquicardia y malestar general.

CAUSAS PREDISPONENTES. Obesidad, época estival, sedentarismo, IVP, varices.

TRATAMIENTO. Debe tratarse de inmediato con antibióticos, reposo y antimicóticos, Posteriormente se realizan curas periódicas, para luego utilizar la venda elástica. CELULITIS-ERISIPELA Cuadro infeccioso producido por un estreptococo que utiliza como puerta de entrada en lesiones micóticas interdigitales. Algunas varices muy superficiales, en general en la región del tobillo, debido a traumatismos pequeños o rascado inconsciente, se rompen y sangran profusamente. El cuadro debe ser tratado con elevación del miembro y vendaje compresivo. Luego se deriva a Flebología para escleroterapia. VÁRICE SANGRANTE. En general la úlcera venosa no duele a pesar del gran tamaño que suele presentar. Cuando es dolorosa se debe a la estasis sanguínea con edema o a una infección. En esos casos el tratamiento debe iniciarse de urgencia, con terapia antibiótica por vía general ÚLCERA VENOSA SANGRANTE Trombosis Venosa Isquémica Se observan dos estadios:
la FDC (Fleguesia Cerúlea Dolens) y la GV (Gangrena Venosa).

La FDC cursa con dolor, cianosis, edema, ausencia de pulsos arteriales pero con existencia de permeabilidad capilar aunque espastizada. La GV es un estadío irreversible, que conlleva tratamientos radicales (amputación).

Es muy importante realizar un diagnóstico precoz, durante el estadío de FDC, pues sólo tiene un 14% de probabilidades de estar asociada a un tumor, mientras que la GV tiene un 25 % El sistema venoso se clasfica en :
Venas profundas
Venas superficiales o safenas
Venas perforantes Anatomía macroscópica Sistema profundo En el pie y la pierna existen dos venas profundas para cada arteria y presentan abundantes válvulas
Se distingue un sistema conductor y un sistema muscular
En la pierna existen 3 grupos de venas conductoras
Tibial anterior
Tibial posterior
El grupo peroneo Válvulas del sistema profundo El número de válvulas disminuye su número de la zona caudal a la zona craneal
Las venas musculares no tienen válvulas, excepto el sistema venoso del músculo soleo y gastronemio que tienen una válvula a nivel de su desembocadura en la poplítea.
Las venas fuentes no tienen válvulas Sistema venoso superficial Está integrado por:
El sistema de la vena safena interna, que se inicia a nivel del maleolo interno, que asciende por la cara interna de la pierna y muslo para desembocar en la vena femoral común, por medio del demoniado cayado de la safena
La safena externa se inicia en la región retromaleolar externa y asciende por la cara posteroexterna de la pierna y desembocando en la vena poplítea Pierna Pie Presenta diversa disposición:
Las venas superficiales de la cara plantar, de escaso grosor, pero muy numerosas
Las venas de la cara dorsal, que dan origen a un arco transversal, de concavidad posterior, en cuya convexidad desembocan
Las venas dorsales de los dedos
Las venas plantares que emanan de los bordes del pie Valvulas safena interna y externa Válvulas vena safenta interna:
La distal (Femoropoplítea)
La proximal (Vena femoral)
Válvulas safena externa
Distal
Central
La proximal (vena poplítea) Es una vena de unión de la vena safena externa proximal con la vena safena interna proximal
Adquiere importancia ante una oclusión trombótica de la vena poplítea y de la vena femoral. En este caso la vena femoropoplítea posibilita el drenaje del territorio de la vena safena externa a la vena safena intera Sistema venoso perforante Función: Derivación unidireccional de la circulación venosa (desde el sistema venoso superficial al profundo).
Para esto, las válvulas se orientan de modo que dirigen el flujo sanguíneo desde el sistema superficial, atravesando la aponeurosis, hasta el sistema venoso profundo. Perforantes VS comunicantes No deben confudirse con las venas comunicantes que son aquellas venas que conectan a otras venas entre sí, pero en un mismo plano sin atravesar la aponeurosis Lá túnica interna de las venas es más delgada que la de las arterias
La túnica media de las venas es mucho más delgada que en las arterias, con relativamente poco músculo liso y fibras elásticas
La túnica externa de las venas es la capa más gruesa y está formada por fibras elásticas y colágeno
Las venas no tienen lámina elástica interna o externa
La luz de una vena es mayor que la de la arteria Su número aumenta
Con la disminución del calibre de las venas
Las válvulas ayudan al retorno venoso impidiendo el reflujo de sangre
Son más numerosas en los lugares donde la circulación se efectúa en el sentido contrario a la acción de la gravedad Varices del miembro inferior (Insuficiencia venosa crónica) Las fuerzas responsables del retorno de sangre en las extremidades inferiores son:
Contracción muscular
Resto de impulso del latido cardiaco
Efecto aspirativo del pulmón
Cuando falla alguno de los mecanismos mencionados se produce la llamada insuficiencia venosa y la aparición de varices, edemas. Clasificación de la insuficiencia venosa Según CEAP: Esta clasificación está basada en los signos y síntomas de la enfermedad que son importantes para evaluar la probabilidad del desarrollo futuro de una úlcera:

* CEAP 0: sin evidencia clínica de várice.
* CEAP 1: miembros con venas varicosas solamente.
* CEAP 2: miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor).
* CEAP 3: várices sintomáticas con edema.
* CEAP 4: miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero sin úlcera.
* CEAP 5: presencia de úlcera venosa cicatrizada.
* CEAP 6: presencia de úlcera venosa activa. Síntomas y signos Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los síntomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha.
Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla.
Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado. Observación física Varicosidades.
Edema inicialmente en región supramaleolar, de aspecto marmóreo, de predominio vespertino
Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.
Úlceras supramaleolares en especial del maléolo interno con halo eccematoso y acompañado de descamación.
Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectásico (varicoflebitis). Técnicas diagnósticas Doppler venoso (estudio flujométrico que evalua velocidad).
Pletismografía de oclusión venosa (evalua flujo sanguíneo mediante registro de alteraciones volumétricas).
Flebografía de miembros pélvicos radioisotópica o radiológica). Prevención Medidas especiales de higiene venosa, tales como:
Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
No usar fajas ni ropa ajustada.
Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento. La compresión disminuye el calibre venoso, la filtración capilar resultando un aumento del retorno venoso, mejora del drenaje linfático y el edema.
Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
No fumar.
Evitar traumatismos en piernas y pies.
Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cm cada 8 h, durante 10 min.
En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos h. Anatomía microscópica
Capas, aparato valvular Vasos sanguineos de paredes finas
Preparadas para soportar baja presión
Se originan en las redes capialres y siguen la dirección contraria a la de las arterias
El diámetro de las venas varía entre 0,1 mm y más de 1 mm
Las venas son de mayor volumen que las arterias
Están compuestas por las 3 mismas capas que las arterias, aunque el espesor es diferente: Las válvulas Las venas Son un sistema endotelial que obstruye periódicamente la luz venosa.
Cada válvula presenta :
Borde adherente a la pared venosa
Borde libre
Cara parietal
Cara axial convexa Pie
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