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PROTOCOLO DE SIGNOS VITALES

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Transcript of PROTOCOLO DE SIGNOS VITALES

Temperatura
La temperatura normal del organismo es la resultante de un equilibrio entre la producción de calor y su eliminación
PROTOCOLO
TOMA DE SIGNOS VITALES


EDUCACIÓN AL USUARIO Y SU FAMILIA
• Recalcar al usuario y familia la importancia del cumplimiento de las recomendaciones dadas por el personal asistencial para la toma de signos vitales.

• Informar al personal asistencial cuando se presenten de alteraciones de los signos vitales en el usuario.

ELABORADO POR
CARMELITA HINCAPIÉ

Aux. del área de la salud
Consulta Externa
Respiración
Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios, inhalación y exhalación, durante un minuto, observando el tórax o el abdomen del paciente.
COMPLICACIONES
TOMA DE LA TEMPERATURA:
• Ruptura del termómetro durante el procedimiento

TOMA DE LA FRECUENCIA CARDIACA:
• Datos errados por toma muy rápida ( en menos de 1 minuto)

TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL:
• Obstrucción del paso de líquidos o infiltración de venas canalizadas al obstruir el paso durante la toma de tensión.
• Lesiones petequiales de piel en caso de fragilidad capilar.

TOMA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA:
• Datos errados por toma muy rápida ( en menos de 1 minuto)

TOMA DE GLUCOMETRÍA:
• Resultado alterado por descalibracion del glucómetro generando un diagnóstico erróneo.

MEDICIÓN DEL PESO:
• Caída de la bascula
• Medición inadecuada o incorrecta.

MEDICIÓN DE LA TALLA:
• Caída de la camilla en el caso de lactantes.
• Medición inadecuada del usuario.

DEFINICIÓN DE SIGNOS VITALES :
La valoración de los signos vitales son una de las funciones del personal de Enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales , modificaciones del equipo psico- físico del individuo. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individual al paciente.

Recién Nacido


36.1 / 37.7
Lactante:

37.2
Niño de 2 a 8 años
37
Adulto

36.0 / 37.0
Edad Vs Grados Centígrados
Tipos de respiración
los tipos de respiración son:

Abdominal
Torácica
Características
Las características principales son:

Frecuencia
Amplitud
Ritmo
Recién nacido
40 - 60
Lactante
20 -40
niño entre 2 a 4 años
20 -30
20 - 25
Adulto
12 - 20
EDAD Vs RESPIRACIONES POR MINUTO
Niño entre 6 a 8 años
Frecuencia:
Se denomina frecuencia al número de respiraciones completas que se perciben por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo.
Es menor durante el sueño y aumenta durante la digestión, ejercicios físicos y emociones.
Amplitud respiratoria:
está dada por la normal distensión de la caja torácica y de la pared abdominal correspondiente a cada tipo respiratorio.
Ritmo:
Relación normal entre inspiración y espiración, siempre la inspiración es menor que la espiración. Existe una relación 2/3 entre ambos movimientos. La respiración normal se denomina eupnea.
ALTERACIÓN EN SUS CARACTERÍSTICAS:
La respiración normal consiste en el ascenso y descenso rítmico de la pared torácica y del abdomen que se realiza unas 18 veces por minuto en el adulto (de manera inconsciente y sin esfuerzo) de 20 a 25 en los niños y 30 a40 en los lactantes. En condiciones normales existe una relación bastante uniforme entre la frecuencia de la respiración y el pulso en la proporción de una respiración por cada 4 ó 5 pulsaciones.
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA:
Bradipnea: Disminución de la frecuencia acompañada generalmente por un aumento de la profundidad.
Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria

ALTERACIONES DE LA AMPLITUD RESPIRATORIA:
Respiración superficial: Caracterizada por diminución de la amplitud, se observa en procesos dolorosos que alteran la dinámica respiratoria. Generalmente se acompaña de taquipnea.
Respiración profunda: Caracterizada por aumento de la amplitud respiratoria. Se acompaña generalmente de bradipnea. La respiración profunda más típica es la “Respiración de Kussmaul”: Consiste en inspiraciones profundas y ruidosas seguidas de una pausa (apnea) que puede alcanzar hasta 5 segundos; luego le sucede una espiración breve y quejumbrosa, seguida de una nueva pausa, más larga, hasta de 45 segundos. Se observa en casos de acidosis. Tiene como objeto aumentar la ventilación pulmonar para así eliminar más CO2 y disminuir la acidosis.

ALTERACIÓN DEL RITMO RESPIRATORIO

Disnea:
Dificultad para respirar que se acompaña generalmente con aumento de la frecuencia respiratoria, irregularidad en el ritmo, tiraje, tos, sibilancias, aleteo nasal, cianosis o palidez, quejido espiratorio.
Ortopnea o disnea de decúbito:
Dificultad para respirar en el decúbito dorsal.
Cianosis:
coloración azulada de piel y mucosa (labios, orejas, lecho ungueal) por una insuficiente saturación de O2 en la sangre arterial.
Apnea: Cese de la respiración.
Acapnia:
Disminución del CO2 en la sangre.
Hipercapnia:
Aumento del CO2 en la sangre.
Hipoxia:
Disminución del O2 en los tejidos.
Hipoxemia:
Disminución del O2 en la sangre.
Ruidos:
roncus y sibilancias: Indican disminución de la luz bronquial, son más intensos en la espiración. Los roncus se originan en bronquios grandes y son sonidos de tonalidad grave.
Las sibilancias son sonidos de tonalidad aguda y se originan en bronquios pequeños.
Tos:
Es un reflejo que consiste en una espiración brusca destinada a expulsar elementos irritantes de la laringe, la tráquea o los bronquios, aunque también puede deberse a irritaciones. Cuando no hay secreciones se denominados seca y si se acompaña de ellas tos húmeda o productiva.

Pulso:
Se denomina pulso a la sensación táctil de elevación de la pared arterial, sincrónica con los latidos cardíacos y que se percibe cada vez que (con técnica adecuada) se palpe una arteria contra un plano de resistencia.


CARACTERÍSTICAS DEL PULSO ARTERIAL:

El pulso arterial tiene características propias, que indican el estado de normalidad de la función cardíaca y vascular. Cuando por factores de índole fisiológico o patológico dicha normalidad se altera, se producirán variantes en estas características.

Al controlar el pulso se deben explorar las siguientes características:



Igualdad:
el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma amplitud (altura de la onda). La igualdad se establece por la comparación entre las diversas amplitudes de las sucesivas ondas pulsátiles. El pulso igual tiene todas las ondas de la misma amplitud. El pulso desigual tiene todas las ondas de diferentes amplitudes (pulso completamente desigual) o en sucesión fásica de una onda grande a la que le sigue otra pequeña y así sucesivamente. Esta variedad se denomina pulso alternante.
Tensión o dureza:
se mide a través de la presión que debe efectuar la mano del operador para anular la sensación de choque o levantamiento. La dureza del pulso está dada por la presión que ejerce la sangre dentro de las arterias más la resistencia que dichas arterias ofrecen a esa presión. El aumento de la tensión se denomina pulso duro y se presenta en la esclerosis de la pared arterial o en la hipertensión arterial. Su disminución se denomina pulso blando y se presenta en la hipotensión arterial.
Amplitud:
es la altura de la onda del pulso y está condicionada por la magnitud de la presión diferencial.
Valores Normales
Tensión arterial:
Se entiende por presión sanguínea al empuje que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Con el nombre de presión arterial se indica la resistencia que oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad vascular. En la práctica ambas definiciones se consideran sinónimos, pues aunque significan dos fuerzas de sentido contrario, los valores de una son prácticamente equivalentes a los valores de la otra, ya que ambas son fuerzas de idéntica intensidad.

Sitios para tomar la presión
-Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo)
-Arteria femoral
-Arteria poplítea
-Arteria tibial

Factores que afectan a la tensión arterial.


A) Edad y sexo :
las presiones arteriales son mayores en mayores , en varones jóvenes que en mujeres , pero a partir de los 50 años , estas tienden a presentar presiones arteriales superiores .
B) Raza :
la elevación tensión al en la raza negra que en la blanca . La hipertensión entre la población es más elevada.
C) Herencia :
la prevalecía de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos .
D) factores ambientales :
el estrés es un factor importante de la hipertensión , también el tamaño de la familia ,
El hacinamiento , la ocupación , ambientes psicosociales adversos ( emigración ), cambios dietéticas , psicológicos.
La prevalecía de hipertensos es mayor cuanto menor es el nivel económico y educativo.
E) factores dietéticos:
señalan la relación que existe entre sobre peso y presión arterial.

Factores controlables:
• Obesidad
• Consumir demasiada sal
• Alcohol
• Falta de ejercicio
Estrés

Factores no controlables
• Raza
• Herencia
• Edad

ALTERACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

Hipertensión:
Aumento de la presión vascular sanguínea es la tensión arterial anormal alta por encima de 140 mm hg. O encima de 100mmhg diastólica.

Hipotensión:
Tensión opresión baja reducida, especialmente en la sangre. Es una presión arterial anormal baja, por debajo de 100mmhg. De la sistólica y 50mmhg de la diastólica.

VALORES NORMALES
VALORES NORMALES
Glucometría
: Es la medición de los niveles de glucosa en la sangre, utilizando un instrumento llamado glucómetro. Así se puede conocer los niveles rápidos de glucosa para orientar la conducta a seguir con el paciente. Este examen se practica a las personas que requieran determinar el valor de la glucosa en sangre, especialmente a aquellas que tengan diagnóstico de Diabetes Mellitus y gestantes.
Pulsoximetria:
Es una técnica no invasiva que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre circulante, habitualmente en sangre arterial (SaO2). Como que la SaO2 y la presión parcial de oxígeno (PaO2) están relacionadas por la curva de disociación de la hemoglobina, bajo ciertas condiciones, la SaO2 se correlaciona bien con la PaO2.

Para la medición se precisa de un aparato de pulsioximetría, con un sensor en forma de pinza, que emite un haz de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo, midiendo la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante del paciente. Los pulsioxímetros miden, en un intervalo de tiempo, la relación entre las diferencias de absorción de las luces rojas e infrarrojas. Esta relación se vincula directamente con la saturación de la oxihemoglobina. La absorción en la sangre arterial aumenta ligeramente con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia del pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal. Las longitudes de onda pueden tener alguna pequeña variación dependiendo del fabricante, pero generalmente el rojo está en el rango 630-660nm y el infrarrojo en el rango 800-940nm.


VALORES NORMALES
• Estandarizar el procedimiento de Signos vitales durante el proceso de atención del paciente, de modo que se garantice la monitorización de los parámetros básicos del cumplimiento del plan de cuidado.
• Verificar el estado del usuario de acuerdo con la frecuencia, ritmo, volumen y Características presentadas.
• Ayudar al diagnóstico y evolución de alguna de las patologías.
• Controlar el efecto de ciertos tratamientos.
OBJETIVOS
Todos los centros de salud y servicios asistenciales de Red Salud Armenia ESE.
AMBITO DE APLICACIÓN
Todas las áreas de atención de pacientes donde se aplique el procedimiento de Signos Vitales, y medidas antropométricas en las diferentes.
POBLACIÓN OBJETO
• Médico
• Enfermera
• Auxiliar de Enfermería
PERSONAL QUE INTERVIENE
• Termómetro
• Reloj con segundero
• Tensiómetro
• Fonendoscopio
• Pulsoximetro
• Glucómetro
• Lancetas
• Desinfectante
• Torundas de algodón
• Guantes desechables
• Hoja de registro de signos vitales y lapicero.
• Balanza
• Tallimetro
MATERIALES Y EQUIPO
• Verificar el estado clínico del paciente
• Complementar las ayudas diagnósticas y de evolución de la patología de base
• Controlar el efecto de algunos medicamentos utilizados en el tratamiento
• Detectar cambios tempranos que puedan indicar patología adicional o nueva.
INDICACIONES
PROCEDIMIENTO
TOMA DE TEMPERATURA
• Realizar lavado de manos según protocolo
• Informar al paciente y la familia de la técnica a realizar.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Verificar que la escala del termómetro de mercurio está a 35º
• Comprobar que la axila del paciente esté seca y libre de ropa.
• Coloque la ampolla de mercurio en el centro de la axila y déjelo por 3 – 5 minutos.
• Indicando al paciente que ponga el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo en su lugar si el paciente no puede
• Mantener el termómetro de 3 a 5 min.
• Retirar y leer. Observar la columna de mercurio hasta donde marque en grados, se considera fiebre cuando la temperatura es > o = a 38.3 C. en adultos y 38°C niños.
• Limpiar el termómetro, una vez retirado en agua fría y antiséptico.
• Secar.
• Realizar lavado de manos.
• Anotar en registros de Enfermería. Registre la temperatura en la hoja de signos vitales, si tiene control especial regístrela en la hoja de control de signos vitales, realice la curva de temperatura y analícela haga su respectiva evolución. El estudio de las gráficas de temperatura revela el modo como evolucionan diferentes enfermedades

• Realizar lavado de manos según protocolo
• El paciente se encontrará en reposo tanto físico como mental, puede estar sentado o acostado en tanto que el personal puede sostenerle la muñeca simulando controlar el pulso. Con estas maniobras se evitan modificaciones de la respiración por la actividad y el hecho de que el paciente sepa que se lo está observando
• Si el paciente es un niño el personal podrá colocar su mano sobre la parte inferior del tórax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la frecuencia respiratoria.
• Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el ritmo y la amplitud.
• Se observará además la presencia de características anormales que indiquen alteraciones de la función respiratoria.
• Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el Ritmo y la amplitud.
TOMA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL
• Revisar el perfecto funcionamiento del equipo.
• Realizar lavado de manos.
• Informar al paciente y a la familia la técnica a realizar.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Colocar al paciente sentado o acostado en posición supina.
• El brazo del paciente estará libre de ropa que ejerza presión o torniquete, apoyado en una superficie lisa y con la fosa anterocubital a nivel del corazón.
• Fijar el brazalete de control de presión arterial, Colocar el manguito del esfigmomanómetro 2-3 cm. por encima de la fosa anterocubital y rodear el brazo.
• Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima sin presionar.
• Inflar el manguito unos 30 mm de Hg. por encima del punto en que se deje de palpar el pulso braquial.
• Abrir la válvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2ó 3 mm/Hg. por segundo, manteniendo esta velocidad hasta la finalización de la técnica.
• El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la desaparición de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima.
• Retirar el manguito del esfigmomanómetro y el estetoscopio.
• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.
• Realizar lavado de manos.
• Anotar en registro de Enfermería las cifras obtenidas, fecha y hora de la toma.
• Si los valores obtenidos están fuera de los rangos avisar inmediatamente.

• Realizar lavado de manos.
• Informar al paciente y a la familia.
• Elegir el lugar de palpitación: radial, carótida, temporal ó femoral.
• Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria (Preferentemente radial) haciendo una ligera presión.
• Localice la arteria, haga presión suave con los dedos índice, medio y anular y cuente el número de respiraciones en un minuto.
• Contar las pulsaciones durante 1 minuto.
• Anotar en Registros de Enfermería:) Número pulsaciones por minuto.)Ritmo (regular o irregular).Intensidad (fuerte o débil).Hora.
• Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con fonendoscopio colocándolo sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo, contando el número de latidos durante 1 minuto.

TOMA DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• Realizar lavado de manos.
• Informar al paciente y a la familia.
• Antes de colocarlo, se debe masajear el pulpejo del dedo, luego se coloca la pinza con el sensor
• Esperar a recibir la información en la pantalla del aparato.
• Realizar registro del resultado, si se presentan alteraciones informar inmediatamente.

TOMA DE LA OXIMETRÍA DE PULSO
• Lavarse las manos según el protocolo establecido
• Explicar el procedimiento al paciente
• Tener el glucómetro, calibrado (algunos se auto calibran) y verificar la fecha de vencimiento
• Tener disponible lancetas, ubicar el número según la fuerza y profundidad que requiera la punción de acuerdo a la textura de la piel (para el adulto generalmente 3 ó 4)
• Puncionar uno de los dedos de cualquiera de las manos en la región lateral de las yemas, limpiando la primera gota con una toallita de papel y utilizando la segunda gota para colocarla en la tirilla respectiva.
• Prender el glucómetro con la tirilla y aplicar la gota de sangre, el resultado se verá en algunos segundos.
• Interpretar el resultado, según las metas establecidas por su equipo de educación
• Retirar las tirillas usadas y desecharlas en un guardián si lo tiene disponible
• Retirar la aguja, evitando puncionarse por accidente nuevamente.
• Registro del procedimiento
• Anotar la cifra obtenida en la hoja de medicación o en la de control de glucemia, si ésta se utiliza.

TOMA DE LA GLUCOMETRÍA
MEDICIÓN DE PESO
• Solicitar al usuario en lo posible retirarse zapatos y otros elementos (celulares, llaves, monedas) que aumentarían en alguna medida el valor del peso.
• Verifique que la báscula se encuentre en cero y que este bien balanceada.
• Coloque al usuario en el centro de la plataforma.
• El usuario debe pararse de frente al medidor, erguido con hombros abajo, los talones juntos y con las puntas separadas.
• Verifique que los brazos del usuario estén hacia costados y holgados, sin ejercer presión.
• Observe que la cabeza este firme y mantenga la vista al frente en un punto fijo.
• Evite que el usuario se mueva para prevenir oscilaciones en la lectura del peso. Si se cuenta con bascula digital, enciéndala y espera que de la lectura del peso del usuario.
• Si el usuario es un recién nacido o lactante debe utilizar la báscula pediátrica teniendo en cuenta las precauciones anteriores.
• Deje al menor únicamente en pañal si este seco, si esta mojado solicite el cambio pues esto varia bastante en el peso de un lactante.
• Recueste al menor en toda la bandeja dispuesta para la medición, y solicite a los padres o acompañante tranquilice y sostenga al menor evitando en lo posible movimientos bruscos.
• Realice la lectura de la medición en Kg y g y de frente. Registre el dato inmediatamente y en voz alta. Por ejemplo 48.5 y anótelos en la hoja de evolución.

MEDICIÓN DE LA TALLA
• La estatura se mide con la persona de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que dificulten o modifique la medición:
• Coloque al usuario para realizar la medición.
• La cabeza, hombros, caderas y talones juntos deberán estar pegados a la pared bajo la línea de la cinta del estadimetro. Los brazos deben colgar libre y naturalmente a los costados del cuerpo.
• Mantenga la cabeza de la persona firme y con la vista al frente en un punto fijo. Solicite que el usuario contraiga los glúteos, y estando frente a el coloque ambas manos en el borde inferior del maxilar inferior del explorado, ejerciendo una mínima tracción hacia arriba, como si deseara estirarle el cuello.
• Vigile que el sujeto no se ponga de puntillas colocando su mano en las rodillas, las piernas rectas, talones juntos y puntas separadas, procurando que los pies formen un ángulo de 45°.
• Desliza un elemento recto que permita la medición de arriba hacia abajo hasta ubicar la cabeza del sujeto, presionando suavemente contra la cabeza para comprimir el cabello.
• Cuando el usuario es un lactante se debe colocar el infantometro sobre la camilla y sobre este de forma cuidadosa el menor, solicitando al padre o acompañante sostenga y tranquilice al menor.
• Se debe colocar la base del infantometro ubicada a los pies se debe ajustar una vez se hayan estirado de forma completa las piernas del niño, evitando que el menor este torcido o alejado de la base.
• Verificar nuevamente que la posición del sujeto sea la adecuada.
• Realice la medición y anote en el formato de evolución.
PRECAUCIONES
Después de ingerir alimentos.
A usuarios en postoperatorios de boca y nariz.
A personas que presenten traumatismos o infecciones de la boca.
A usuarios con enfermedades mentales, inconscientes, agitados o con acceso de tos.
Recién nacidos y lactantes.
Individualizar el uso del termómetro para cada usuario.
Observar que el termómetro se encuentre en buen estado.
Rectificar la cifra en caso de duda.
Permanecer al lado del usuario mientras se toma la temperatura.
TEMPERATURA ORAL: Evitar tomarla:
• Controlar la respiración cuando el usuario esté en reposo.
• Contar las respiraciones sin que el usuario se dé cuenta.

TOMA FRECUENCIA RESPIRATORIA:
• Palpar la arteria con los dedos índice, medio y anular.
• Hacer los controles de pulso, de preferencia antes de la ingestión de alimentos y con el usuario en reposo.
• En caso de no encontrar el pulso en la arteria radial, localizarlo en los siguientes sitios: temporal, carotideo, femoral y pedio.

TOMA DE LA FRECUENCIA CARDIACA:
• Colocar el manómetro de tal forma que se facilite la lectura de la escala.
• Sacar completamente el aire del brazalete, cuando sea necesario rectificar la cifra tensional.
• Evitar insuflar demasiado aire, cuando no sea necesario.
• Colocar el brazalete cinco dedos por encima del pliegue del brazo, dejando este espacio para colocar el tambor del fonendoscopio.
• Colocar el brazalete siguiendo la marcación del sitio donde se encuentre la arteria.

TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL:
• Antes de evaluar al paciente se debe probar el funcionamiento del sensor y del equipo realizando una medición en uno mismo. Hay que tener la precaución de utilizar siempre el sensor correspondiente al equipo que se está utilizando y elegir el sensor adecuado al paciente (pediátrico o adulto, para el dedo o para el lóbulo de la oreja).
• Cuando existe disparidad entre los valores de la SpO2 y el estado clínico del paciente, o no se logra una buena señal de la curva pletismográfica, hay que cambiar de sitio el sensor y/o probar con otro sensor que se acomode mejor al paciente

TOMA DE LA OXIMETRIA DE PULSO:
• Esta medición será utilizada como un tamizaje para conocer el valor actual de glicemia del individuo y no representa un método de diagnóstico de un trastorno metabólico
• La Alimentación previa deberá ser sin restricciones y la actividad física habitual, al menos 3 días previos al examen.
• El individuo deberá permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.
• No se deberá efectuar en sujetos con cuadro febril o infecciones.
• Se deberá evaluar si el individuo se encuentra en ayunas o si ha consumido alimentos (para esto se considerara glicemia en ayunas con más de 8 horas sin ingerir alimentos.)
• Se deberá verificar que la codificación de la tira reactiva sea la adecuada para el Glucómetro.

TOMA DE GLUCOMETRÍA:
• Para la toma del peso, bascula se debe encontrar en una superficie plana, horizontal y firme.
• Antes de iniciar, comprobar el adecuado funcionamiento de la báscula y su exactitud.

MEDICIÓN DEL PESO:
Antes de medir, vigilar que el usuario se quite los zapatos, y en el caso de las niñas, no traigan diademas, broches, colas de caballo, medias colas, etc… que pudieran falsear la estatura.
MEDICIÓN DE LA TALLA:
CONCLUSIONES
Tomar, interpretar, registrar e informar adecuadamente y con oportunidad los signos vitales al paciente a quien se le está realizando una atención, garantiza un diagnóstico y tratamiento eficaz con el fin de mantener o restablecer su salud.
GRACIAS
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