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Diabetes gestacional

Presentación UNAB
by

Julio Vargas Anaya

on 28 March 2016

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Transcript of Diabetes gestacional

España
MADRID
Barcelona
GIRONA
FIGUERAS
DIABETES Y EMBARAZO
GENERALIDADES
Generalidades
Adaptaciones metabólicas en el embarazo
1- Inicialmente los cambios metabólicos son propiciados por las hormonas placentarias que influencian el metab. de lípidos y de carbohidratos para asegurar un amplio aporte de energía y nutrientes al feto; posteriormente hay un cambio hacia la utilización de los lípidos influenciado por la resistencia a la insulina y por el aumento de enzimas lipolíticas.
2- Al final del embarazo el metabolismo de los carbohidratos está encaminado a suplir de glucosa y aminoácidos al feto. Mientras que la energía materna se obtiene de los ácidos grasos, acetonas y glicerol
3- En el embarazo normal hay hiperplasia de las células Beta pancreáticas secretoras de insulina con incremento inicial de la sensibilidad a la insulina y posteriormente incremento de la resistencia a la misma.

Cambios fisiológicos en embarazo
1- La concentración de insulina es mayor tanto en ayunas como pos prandial
2- Las concentraciones de glucosa maternas son 10-20% menores comparadas con las no embarazadas debido a:
a- Incremento del depósito de glucógeno
b- Mayor utilización de la glucosa periférica.
c- Disminución de la producción de glucosa hepática.
d- Aumento del consumo de glucosa por el feto
3- El aumento de la resistencia a la insulina está influenciado por la secreción de hormonas placentarias: hormona del crecimiento, CRH (lo que deriva en aumento de ACTH y cortisol), la somatomamotropina (antes Lactógeno placentario humano) y progesterona.
4- La homeostasis de la glucemia materna se caracteriza por una hiperglucemia transitoria post prandrial (resistencia a la insulina) seguida por hipoglucemia entre comidas y nocturna (consumo fetal)
1- La resistencia a la insulina y la relativa hipogluciemia materna llevan a:
Uso preferencial de grasas para energía
Preservar la glucosa y los aminoácidos para el feto
Minimizar el metabolismo proteico
2- La placenta trasfiere rápidamente la glucosa y los aminoácidos al feto y es impermeable a los lípidos grandes.
3- La placenta entonces altera el metabolismo materno y facilita el aporte de glucosa y aminoácidos al feto
Cambios fisiológicos
1- Tiene importancia en la aparición de diabetes gestacional cuando la producción de insulina es insuficiente para superarla.
2- Desaparece rápidamente con el alumbramiento por el cese de la producción de somatomamotropina placentaria (vida media corta) y por lo tanto las necesidades de insulina decrecen en el puerperio
Resistencia a la insulina
Diabetes gestacional - Generalidades
Definición y prevalencia
Condición en la cual la pte tiene intolerancia a los carbohidratos (no superada por respuesta pancreática) que tiene debut o reconocimiento durante el embarazo.
Se estima que +/- 6 % de las embarazadas tienen diabetes y de estas el 90% son diabetes gestacional.
Su prevalencia es directamente proporcional con la prevalencia de la diabetes tipo 2.
Prevalencia aumentada en:
Hispanos
Asiaticos
Nativos americanos
Afroamericanos
Complicaciones materno fetales
1- Hipertensión, preeclampsia.
2- Cesáreas y su morbilidad asociada.
3- Diabetes manifiesta (50%); latinas 60% a los 5 años
4- Hidramanios
5- Macrosomia.
6- Distocia de hombros


7- Partos instrumentados
8- Partos traumáticos
9- Convulsiones neonatales
10- Hipoglucemia neonatal
11- Hipocalcemia neonatal
12- Hiperbilirrubinemia neonatal
13- Problemas respiratorios neonatales
Tamizaje y diagnóstico
ACOG
ACOG
1- Tamizaje general a todas las embarazadas entre semana 24-28.
2- Ptes con riesgo de diabetes se tamizan tempranamente (para ptes con diabetes tipo 2 no diagnósticadas) y si es normal se repite el tamizaje entre semana 24-28.
3- Tamizar con Test de O´Sullivan: 50 gr de glucosa y glucemia una hora pos ingesta. Ptes con valores superiores a 140 van a curva de glucemia con 100 gr de glucosa y 4 muestras
Tamizaje temprano Ptes con riesgo
1- Antecedentes de diabetes gestacional

2- Intolerancia a la glucosa, previo al embarazo
- Alteración de la glucosa en ayunas: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl
-Intolerancia a la glucosa: glucemia dos horas pos carga de 75 gr de glucosa: 140-199 mg/dl

3- Obesidad: indice de masa corporal > 30 (Peso kg/(estatura Mts)2)

Curva de glucemia 100 gr
DIAGNOSTICO
A- Diabetes gestacional: dos valores alterados de la curva de glucemia

B- Intolerancia a los carbohidratos: un valor alterado de la curva de glucemia.

c- Si en el test de O´Sullivan el valor a la hora es de 200: diabetes gestacional.
IADPSG + ADA
Criterios para diabetes gestacional
1-Test de tolerancia a la glucosa con 75 gramos entre semana 24-28 (8 h de ayuno)
2- Glucemia en ayunas a la hora y a las 2 horas
3- Valores normales:
Ayunas: < 92 mg/dl
1h: < 180 mg/dl
2h: < 153 mg/dl
4- un valor alterado = diabetes gestacional
IADPSG -ADA
Si durante una glicemia en ayunas el valor es:

> 92 pero menor de 126: diabetes gestacional

Si glucemia en ayunas de mayor a 126 (confirmado) el diagnóstico es diabetes clínica preexistente
1- Obesidad y diabetes durante la infancia

2- Discapacidad motriz y fina y gruesa

3- Hiperactividad y falta de atención
INFANCIA
Factores de riesgo para Diabetes gestacional
1- Historia de diabetes familiar (especialmente fliares de primer grado)
2- IMC > 30 kg/m2 o ganancia importante de peso en la adultez temprana y entre partos
3- Antec. de diabetes gestacional o valores alterados en la curva de tolerancia.
4- Mayores de 25 años.
5- Pertenecientes a grupo étnico con riesgo mayor de diabetes tipo 2: Latinas, asiáticas, nativas americanos, afroamericanas)
6- Partos de hijos > 4,1 kg
7- Peso al nacer de la pte: > 4.1 kg o < 2.7 kg.
8- Antec. de mortinatos o niños malformados
9- SOAP
10- Glucosuria en la primera consulta
11- Uso actual de corticoides
12- Antecedentes de hipertensión e hipertención relacionada con el embarazo

ADA
- Si la prevalencia de la enfermedad es alta o hay factores de riesgo se recomienda test diagnóstico en la primera visita del CNP.

- Teniendo en cuenta que en la primera visita, el ayuno es dificil y además hay frecuentes nauseas y vómitos se recomienda cuantificación de A1C (hemoglobina glicosilada.

- A1C mayor o igual de 6.5 % = Diabetes clinica preexistente

- Si glucemia en ayunas > o igual a 92 pero menor de 126= diabetes gestacional

- Si los valores son normales hacer curva de glucemia con 75 gr entre semana 24-28
DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO
Requerimientos calóricos según IMC
Bajo peso: IMC < 18.5
Normal: IMC 18.5-24.9
Sobrepeso: IMC 25-29.9
Obesidad: IMC > 30
Tipo 1: IMC 30-34.9
Tipo 2: IMC 35-39.9
Tipo 3: IMC > 40
Bajo peso: 40 kcal/kg
Normal: 30 kcal/kg
Sobrepeso: 22-25 Kcal/kg
Obesidad: 12-14 Kcal/kg

Distribución de las calorías
- Total calorías divididas
en 3 comidas principales
y 3 meriendas
- desayuno: 20%
- almuerzo: 30%
- comida: 20%
- cada merienda: 10%
1- Carbohidratos 40%
2- Grasas 40%
3- Proteínas: 20%
DIABETES GESTACIONAL
monitoria
MONITOREO DE GLUCEMIAS
1- Realizar glucometrías 4 veces por día: en ayunas y dos horas pos comidas principales.
2- Anotar los valores para verificar comportamiento y hacer ajustes adecuados.
3- Una vez controladas las glucemias se puede disminuir la frecuencia del monitoreo glucométrico.
Metas glucométricas

Ayunas: < o = a 95 mg/dl
1 hora pos comidas: < 140 mg/dl
2 h pos comidas: < o = 120
¿Cuando iniciar insulina o hipoglicemiantes?:
-No hay consenso
-Se propone dos valores alterados en el monitoreo de dos semanas
MONITORIA DE CETONEMIA
1- No se hace de rutina

2- Realizarla en caso de glucemias > 180 mg/dl, durante episodios de enfermedad sobreagregada o estres o si hay clínica sugestiva de cetoacidosis diabetica: nauseas, vómito, dolor abdominal.

Tratamiento médico
1- Ptes que no consiguen el control glucemico con dieta y ejercicio requieren el uso de tratamiento médico.
2- Opciones: Insulina e hipoglucemiantes orales.
3- Hipoglucemiantes orales:
-No hay consenso para el uso de hipoglucemiantes orales en el embarazo.
- ACOG y ADA no las recomiendan.
- FDA no aprueba el uso durante el embarazo

INSULINOTERAPIA
El control de las glucemias durante el trabajo de parto es crítico para evitar complicaciones neonatales
Para la anticoncepción se pueden usar ACOS siempre y cuando no existan contraindicaciones
Recurrencia: 35-70 % de recurrencia en ptes que previamente hicieron DMG
Riesgos a largo plazo: diabetes tipo II y tipo I; enf. cardiovascular
Seguimiento y prevención de diabetes tipo II
1- Toda pte. que presentó DMG debe ser sometida curva de glicemia con 75 gr de glucosa entre los 6-12 semanas pos parto.
2- Si glucemia en ayunas > o = 126 o el valor a las dos horas > 200 mg/dl: diabetes clinica
3- Si glucemia en ayunas 100-125 mg/dl: intolerancia a la glucosa en ayunas;
4- Si el valor a las 2 horas es de 140-199: intolerancia a la glucosa
5- Tanto la intolerancia a la glucosa en ayunas o la intolerancia a la glucosa (carbohidratos) son considerados como entidades prediabeticas
Manejo intraparto y pos parto de la insulina y de la glucemia
1- Las
necesidades de insulina
dependen del tipo de diabetes y del estadío del trabajo de parto
2- En tr. de parto activo las necesidades son menores(se asemaja a un estado de ejercicio intenso)
3- Maternas con pobre control glucémico previo al parto requieren mayores dosis y a pesar de un adecuado manejo sus conceptos harán hipoglucemias debido a la hiperplasia pancreática e hiperinsulinemia fetal

1- La mayoría de los protocolos incluyen manejo con insulina + infusión de glucosa
2- No hay un protocolo estandarizado
3- En general se acepta que el manejo con insulina es igual para la pte insulinodependiente que para la DMG que requiere insulina
4- Presentamos 3 protocolos: el primero y el segundo son aceptados por ADA y ACOG para diabetes pregestacional y DMG. El tercero (protocolo con rotación de fluidos) es solo para DMG
1-DSS 5% 1000 ml + insulina regular o de acción rápida 10 U.
2- Infusión a 125 ml por hora.
3-Insulina administrada: 1,25 U por hora.
4- Glucosa administrada: 104 mg por minuto.
5- Requerimientos de glucosa en tr. de parto fase activa: 2.5 mg/kg/minuto
Glucemia
mg/dl
Insulina regular
U/h
Líquidos e.v
Inicio del tr. de parto
< 70 mg/dl
> 100 mg/dl
Vigilancia
Inicie Solución salina
Vigile y espere
DSS 5% a 125-150 ml/h.
Meta glucemia 100mg/dl
Insulina regular o de corta acción: 1.25 U/h
DSS 5% a 125-150 ml/h.
Meta glucemia 100mg/dl
Protocolo 1
ACOG - ADA
<70
71-90
91-110
111-130
131-150
151-170
171-190
> 190
0
0,5
1
2
3
Glucemia mg/dl
Insulina regular de rápida
Líquidos endovenosos
Si la glucemia central es < 130 mg/dl, infundir DSS 5% a razón de 125 ml/h
Si la glucemia central es > 130 mg/dl infundir lactato a razón de 125 ml/h
4
5
Cetonemia
PROTOCOLO 2: DIABETES TIPO 1
Figueras - Salvador Dalí
1-Programación temprana

2-Aplicar dosis usual de NPH la noche anterior


3- Si usa Ins. larga duración =
dosis
4- Si se programa en la tarde, dosis usual de NPH matutina a 1/3 y se inicia DSS 5%.
Cesárea
1- Si se prolonga la cesárea monitorizar glucémias cada hora
2- En el postoperatorio: glucometrías cada 2 horas hasta que se estabilice: 50-150 mg/dl
3- Infundir DSS 5% para evitar cetosis
Hidratación preoperatoria
Usar solución salina para evitar hiperglicemia
Inducción del tr. de parto
- Iniciar temprano
- Aplicar NPH usual la noche anterior
- Iniciar DSS 5% si glucémia < 70 mg/dl.
-Algunos inician DSS 5% + Insulina
Glucomentrías como se describió anteriormente.
Museo de Dalí
Figueras Cataluña
Pos parto
1- Después del alumbramiento la resistencia a la insulina decae bruscamente.
2- En ptes. pos cesáreas, en ayuno, las necesidades de insulina decaen precipitadamente. Utilizar escala móvil en las primeras 24-48 h.
3-Ptes. con diabetes tipo 1, en el pos parto , disminuir la insulina (NPH y regular o rápida) en un 50%.
4- Usualmente las ptes con diabetes tipo 2, no requieren medicación durante las primeras 24-48 h; si lo ameritan inicar con dosis de 0,6 U/kg/peso pos parto.
5- Se pueden iniciar los hipoglucemiantes orales a las 24-48 horas, preferiblemente la Metformina.
6- Ptes con diabetes gestacional: curva de glicemia con 75 gr de glucosa entre semana 6 y 8 pos parto
Manejo obstétrico de la pte con DMG
1- En ptes. con DMG tipo A2 que requieren terapia farmacológica, recomiendan alguna forma de seguimiento fetal antenatal. No se ha establecido el régimen óptimo. Sugieren NST + ILA dos veces por semanas a partir de la semana 32 + terminación del embarazo en semana 39.
(grado 2 C)
2- En ptes. con DMG tipo A1 (bien controladas con dieta) no hacer vigilancia fetal diferente a la normal, ofrecer inducción en semana 40 o a más tardar en semana 41
(grado 1C).
3- Ecografía en semana 36 como tamizaje de macrosomía; ofrecer cesárea si el peso es mayor de 4,500 gr.
G
R
A
C
I
A
S

RECOMENDACIONES DE GANANCIA DE PESO
GPC-GAI 2013. COLOMBIA
Insulinoterapia
1- Las dosis dependen de varios factores: grupo etnico, niveles de glucemias, obesidad, características demográficas.
2- Varían entre 0,5 y 2 U/kg peso gestacional actual de la pte.
3- En general se recomienda iniciar con esquemas sencillos y en función de las glucometrías agregar insulinas requeridas.
4- Si las glucemias posprandiales son elevadas agregar insulina regular o rápida; si la glucemia en ayunas esta elevada agregar NPH antes de la comida o antes de acostarse.
5- Ejemplo: Segundo trimestre: 15 UI de insulina: 10 NPH y 5 rápida o regular
6- Tercer trimestre: 30 NPH antes de desayuno: 20 NPH y 10 regular

Diabetes y trabajo de parto
DIABETES Y TRABAJO DE PARTO
1- ACOG recomienda metas
glucémicas entre 70 y 110.
2- Glucometrías:
Fase latente: 2-4 h
Fase activa: 1-2 h
Con insulina: cada h
Si es DMG sin insulina: inicio y luego cada 4.

Dr. Julio Vargas Anaya
Ginecología y obstetricia
UNAB

Dosis de insulina según edad gestacional
Primer trimestre

Semana 13-28

Semana 29-34

Semanas 35-termino
(0.3-0.5) 0.7 U/kg

(0.5-0.7) 0.8 U/kg


(0.7-1) 0.9 U/kg

(0.7-1) 1 U/kg

- El total de la insulina calculada en función de la edad gestacional se reparte así:
2/3 en la mañana y 1/3 en la noche
De los 2/3 de la mañana se adiministran 2/3 de NPH y 1/3 de cristalina
Del 1/3 de la noche se administran: 50% de cristalina antes de la comida y el 50% de NPH antes de acostarse
DOSIFICACIÓN DE LA INSULINA
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