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Diabetes

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by

Juan Pablo

on 1 September 2015

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Transcript of Diabetes

DIABETES MELLITUS
HISTORIA
Papiro Ebers en Egipto
Siglo XV AC
Primeros síntomas
Aretero de Capadocia
Griego
Diabetes = Sifón
Thomas Willis
1679
Mellitus = Sabor dulce
Mathew Dobson (ingles)
1775 glucosa en orina
Síntomas
Bouchardat (francés)
Siglo XIX
Obesidad y sedentarismo
Banting y Best (Canadienses)
1921
Aislaron Insulina
Efecto hipoglicemiante
INTRODUCCIÓN
Definición
Enfermedad metabólica
Hiperglicemia crónica
Defecto insulina
Secreción
Acción
Ambas
Anormalidades en
Chos
Lípidos
Proteínas
Criterios Diagnósticos
Glicemia y síntomas
Poliuria
Polidipsia
Visión borrosa
Perdida de peso
HbA1c: Control
Diagnostico
Ceatoacidosis o EH
No síntomas:
Infecciones
Trauma
Estrés circulatorio
Otros
Diagnostico en ayunas
No uso de prueba oral
No diagnostico claro
No 1 medición
Glucometrias
Prueba oral
Seguimiento
Intolerancia a la glucosa - Alteración glicemia en ayunas
Estado intermedio: Normal - Diabetes
No son lo mismo
Distinta alteración regulación glucosa
"Prediabetes"
Síndrome metabólico
HbA1c normal
Glucosa en ayunas
Normal: <100 mg/dl (<5.6 mmol/l)
AGA: 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)
DM: >= 126 mg/dl (>=7 mmol/l)
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
2 Horas post-carga
Normal: <140 mg/dl (<7.8mmol/l)
IG: 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)
Diabetes: >=200 mg/dl (>=11.1 mmol/l)
Clasificación
EPIDEMIOLOGÍA
90% niños diabetes
5 - 10% todo diabeticos
80.000/año <15 años
Pico 5 - 6 años
500.000 DM1
Europa 26%
Norteamerica 22%
Asia 2-5/100.000
Aumento incidencia
2 - 5% anual
Últimos 20 años
Incidencia
Aumenta edad
0-4 años duplicar 2020
País
Raza (US SEARCH)
Blanca
Negra
Hispanos
No diferencia genero
Estación: Invierno
Meses
Washington - Ohio - Colorado
> Mayo
< Noviembre - Enero
Clima - luz solar
Fisiopatología
Definición
Trastorno metabólico crónico
Deficiencia de insulina
Destrucción de células beta
Suceptibilidad Genetica
Haplotipos susceptibles:
HLA DR3 - DQA1*0501 - DQB1* 0201
HLA DR4 - DQA1*0301 - DQB1* 0302
Haplotipo protector
HLA DR2 - DQA1*0102 - DQB1* 0602
30-50% Genotipo HLA DR3/DR4 -DQ
Familia DM1
US-SEARCH
0.154%
Aumenta padre DM1
Hermano DM1 6%
Finalndia - Gemelos
MZ 49%
DZ 7.4%
Mayor riesgo <10 años
US - Gemelos
MZ 65%
Otros factores
Medicamentos
Terapia interferon
Metimazol
Penicilamina
Dieta
Leche vaca temprano
Cereales
Vitamina D disminuye
Infecciones virales
Enterovirus
Teoría de la higiene
Anticuepos Autoinmunidad
Auto-anticuerpos contra células del islote
Auto-anticuerpos contra la carboxilasa del ácido glutámico
Auto-anticuerpos IA2
Auto-anticuerpos contra insulina (IAA)
Mayor riesgo DM1
Mayor numero Auto-Ac
Persistencia de Auto-Ac
Altos títulos (IA2 - IAA)
Fases DM1
Preclínica
Presentación diabetes
No-urgente
Urgente
Remisión parcial - luna de miel
Crónica - dependencia insulina
Clínica No Urgente
P-P-P-E
Asintomático
Candidiasis vaginal
Infección piel recurrente
No ganancia de peso
No adecuado crecimiento
Irritabilidad
Desempeño escolar
Fase Clínica
Clínica Urgente
DHT severa
Vomito frecuente
Poliuria a pesar DHT
Dolor abdominal
Cetoacidosis
Hipoperfusión - taquicardia
Hipotensión - cianosis
Presentación inicial
15-70% Europa y Australia
25% US
Menor edad (<2 años)
Sin acceso servicios salud
Recurrencia
Mujeres
Diabetes mayor duración
HbA1c mas elevada
Altas dosis insulina
Trastornos siquiatrícos
Sin aseguramiento
Diagnostico
pH: <7.3 ó 7.25
HCO3: <15
Hiperglicemia (>200)
Cetonemia o cetonuria
Control
Na - K - Cl - Ca - P - Mg
BUN - creatinina
Gases venosos
Cuerpos cetónicos
Glicemia
Edema Cerebral Niños
0.5-1% cetoacidosis
21-24% mortalidad
15-26% morbilidad
4-12 horas después
Tratamiento
Hidratación LEV
Infusión insulina
Infusión glucosa
Reposición K - P
Insulina SC
Clínica
Deshidratación severa
Mejillas ruborizadas
Aliento a frutas
Hiperventilación (Kussmaul)
Alteración conciencia
Tratamiento
Insulina
Dieta
Ejercicio
Requerimiento Insulina
Remisión parcial: <0.5 U/kg/día
Preadolescencia: 0.7-1 U/kg/día
Adolescencia: 1.2-1.5/2 U/kg/día
Remisión Parcial - Luna de Miel
80% niños - adolescentes
Disminución requerimientos
Inicia: Días - Semanas (insulina)
Dura: Semanas - Meses
Evitar esperanza curación
Glicemia estable: Ejercicio - Dieta
Esquema de Insulina 2 dosis
2/3 AM y 1/3 PM
1/3 acción corta y 2/3 acción intermedia
Rangos cambian edad y madurez
Insulina regular - NPH
Esquema Basal - Bolos
Intermedia - Prolongada
30% (regular)
50% (rápida)
Regular 70% - Rápida 50%
Bolo preprandiales
Glargina
1 - 2 veces al día
Combinación NPH
Antes desayuno, comida o acostarse
Menos hipoglicemia: Desayuno
Cambio a basal: Disminuir 20% dosis
Detemir
2 veces al día
Cambio a basal: igual dosis
Ajustes de Insulina Basal
Modificar 10% - 3 días
Factor Sensibilidad Insulina
Regular: 1500/U día
Rápidas: 1800/U día
Ultrarrápida: 6-8-4-8U
Ultralenta 20U
Total: 46U
1800/46 = 40
Cada unidad de ultrarrápida disminuye glucosa 40mg/dl
Automonitoreo glicemia
4-6 veces por día
Adecuado control DM
Complicaciones agudas y crónicas
Costos
Cuerpos cetónicos
Enfermedad vomito o fiebre
>250 mg/dl
Sintomático
Preferible sangre
HbA1c
4-6 veces año en niños menores
3-4 veces año en niños mayores
Fenómeno Alba
En la noche aumento glicemia
Aumento:
Hormona crecimiento
Resistencia insulina
Producción hepática glucosa
Hiperglicemia ayunas
Aumento insulina madrugada

Efecto Somogyl
Hiperglicemia rebote
Liberación hormonas contrarreguladoras
Cortisol
Catecolaminas
Hormona crecimiento
Hipoglicemia madrugada
Insulina: Abdomen, nalgas o muslos
No en parte superior del brazo
Riesgo IM es menor
Técnica del pellizco
Agujas 6 mm
Inyección ángulo de 45°
Agujas de 5 o 6 mm
Niños delgados
Plumas de insulina
DM2
Epidemiología
Incremento obesidad en el mundo
US 1 de cada 3 Dx DM <18 años tipo 2
Mayoría: minoría étnicas
Entre 10 y 19 años
Año 2030: 366 millones personas DM
Muchos recursos DM1
Medicamentos evidencia en adultos
US 10-40% DM <18 años
Nativos americanos 76%
Hong Kong 37%
Taiwan 50%
Japón 60%
US y Europa IMC > p85
DM2 no obesos
Japón 30%
Indios asiáticos 50%
Taiwan 50%
DM2 niños y adolescentes
Problema salud pública
Distinguir DM1 de DM2
Mayor obesidad: DM1
Aumento incidencia
Diagnóstico
Hallazgos Típicamente Relacionados
Sobrepeso y obesidad (> p85)
Historia familiar DM2
Capacidad residual secretoria insulina
insulina normal o elevada
Péptido C normal o elevado
Inicio insidioso enfermedad
Resistencia a la insulina
SOP
Acanthosis nigricans
Ausencia de autoinmunidad diabética
HTA y dislipidemia
AutoAc en DM2 - Edad y área DM1
DM2 típica y AutoAc (+)
Necesidad temprana de insulina
Descartar autoinmunidad tiroides
Descartar patologías autoinmunes
Predicción en otros familiares
Pueden tener DM2
Sobrepeso u obesidad
> 13 años
PPPE ó cetoacidosis
AutoAc en DM2 - Edad y Área DM2
P-P-P-E
Cetoacidosis
Puede ser DM1
Péptido - C
Todos paciente
>13 años
No control tto oral
Requerimientos insulina
Reclasificación
Nefropatía
Albuminuria Dx 10-15%
Aumenta prevalencia edad
Obesidad severa
Proteinuria
GSFS
Hipertensión
Adolescente Dx 20-30%
35-75% complicaciones
Dislipidemia
Hipertrigliceridemia
Dx adolescente 20-25%
Disminución HDL
Dx adolescente 50-65%
Hormonas
Hiperandrogenismo ovárico
Adrenarca prematura
Esteatosis Hepática No Alcohólica
Dx adolescentes 25-45%
Puede progresas a cirrosis
Obesidad
Apnea sueño
HTP
Alteración ortopédica
Sedentarismo
Pancreatitis
Colecistitis
Seudotumor cerebri
Urgente - Cetoacidosis: 5-25%
Pérdida de peso
Aumentar capacidad ejercicio
Normalizar glicemia
Control comorbilidades
HTA
Dislipidemia
Nefropatía
Hepatopatía
Control Glicemia
Insulina
Cetoacidosis
Glicemia > 250mg/dl
HbA1c >9
Modificación estilo vida
Nutrición
Actividad física
Metformina
Otros hipoglicemiantes
Metformina
Efectos adversos
Diarrea
Nauseas
Dolor abdominal
Contraindicaciones
Falla renal
Enfermedad hepatica
ICC
Falla respiratoria
Medio de contraste
Alcoholismo
Metformina
Biguanida
Activa AMP-kinasa
Receptor insulina
Hígado
Musculo
Tejido graso
Aumenta sensibilidad insulina
Reducción 1-2% HbA1c
Glibenclamida
Sulfonilurea
Autorizada algunos países
Cierre canal K
Aumenta secreción insulina
Metformina
250mg cada día inicial
luego cada 12 horas
Cambio cada 3-4 días
Hasta 3-4 semanas
Dosis máxima 1gr cada 12 horas
Insulina iniciada
Cambio a metformina
Durante 2-6 semanas
Después de compensación
1-2 semanas post-diagnóstico
Disminuir insulina 10-20%
Seguimiento
Glucometría
Insulina o riesgo hipoglicemia
Cambio de tratamiento
No cumple metas tto
Enfermedad asociada
HbA1c: 2 por año mínimo
Albuminuria: Dx y anual
PA: Vista médica (percentiles)
Dislipidemia: Dx, control y anual
NAFLD: Dx y anual
Retinopatía: Dx y anual
Seguimiento
Cita médica cada 3-4 meses
HbA1c cada 3 meses
Nutrición cada año
Vacunación sin cambios
Microalbuminuria
Inicio 2 años del Dx o 10 años de edad
Control anual
PA en cada cita médica
Complicaciones
Seguimiento
Perfil lipídico: Familia
> 2 años
Diagnostico
Control cada 5 años
Perfil lipídico sin antecedentes
A los 12 años
Control cada 5 años
Oftalmología
A los 10 años de edad
De 2 años después Dx
Control anual
Pies - Neuropatía
11 años de edad
2 años diagnóstico
Prevención
DM1
Dieta
Vacuna Ag insulina
Nicotamida
Insulina bajas dosis
DM2
Obesidad
Gac Med Bol, 2007, vol.30, no.2
Gac Med Bol, 2007, vol.30, no.2
Gac Med Bol, 2007, vol.30, no.2
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AEPED Insulinoterapia en la diabetes tipo 1 en la edad pediátrica, 2014
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Advances in Pediatrics 59, 2012
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PEDIATRICS Volume 131, Number 2, February 2013
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Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2010
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PEDIATRICS Volume 131, Number 2, February 2013
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