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Tema 7: Trauma y Cirugía

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cirugia UNAM

on 28 January 2013

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TEMA 7: TRAUMA Y CIRUGÍA Trauma y Cirugía Trauma Introducción 1.- Respuesta Sistemática

A.- Respuesta Neuroendocrina.
B.- Consecuencias de esta Respuesta.
C.- Substrato Metabólico.

2.- Respuesta Local
A.- Respuesta Celular.
B.- Respuesta Humoral. Enseñar los conocimientos y destrezas quirúrgicas del pre y postgrado con calidad, actualizados, con tecnología educativa activa y crítica, sustentados en las ciencias básicas y orientados a la práctica clínica; producir investigación de excelencia básica, clínica, educativa y desarrollar materiales de vanguardia para la docencia y tecnología quirúrgica; todo ello en un marco ético y humanista, siguiendo las directrices del Nuevo Programa y Plan de Estudios de la Facultad de Medicina 2010y congruente con las políticas de la institución. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA MISIÓN Ser el departamento líder de la educación en cirugía y el centro de referencia de la investigación quirúrgica a nivel nacional e internacional. VISIÓN OBJETIVO. A través de una serie de preguntas y problemas, guiar al alumno a encontrar conceptos y explicaciones de los fenómenos que desencadena un traumatismo, tanto a nivel local como sistemático. Dr. Wulfrano A. Reyes Arellano
Coordinador de Enseñanza
Departamento de Cirugía
DPSS Dr. Santiago Herrera Ortiz Todas estas lesiones desencadenan una reacción en el organismo:

Local o Sistémica Una lesión produce un conjunto de respuestas predecibles y reproducibles que alteran el curso clínico, e influencian los cuidados médicos.
Estos cambios locales y sistémicos en la circulación, metabolismo y factores inmunológicos han evolucionado para apoyar la recuperación. TRAUMA Una lesión en el contexto quirúrgico se refiere a todo aquel paciente que sufre un daño tisular como consecuencia de una operación, un accidente o una enfermedad. TRAUMA Estos ejemplos nos demuestran que la respuesta al trauma se encuentra relacionada con la cantidad de tejido dañado y la subsecuente respuesta inflamatoria. Una vez efectuada la lesión esta tiende a producir los mecanismos para su reparación, esta respuesta innata sirve para facilitar la recuperación de los tejidos, apoyar la respuesta inflamatoria, minimizar infecciones asociadas y otras complicaciones. Una agresión puede ocasionar una respuesta local o sistémica.

¿De que depende que permanezca local o se convierta en una sistémica?
¿Puedes explicar la razón por la cual hablamos de respuesta metabólica al trauma? Por que estamos hablando de las manifestaciones objetivas de los trastornos de producción y uso de energía, es decir, de la repercusión en el metabolismo del sujeto. ¿Como se da cuenta el organismo de que existe una lesión?

¿Y donde se integra esta respuesta? R.- Al ocasionarse un traumatismo, la información llega al cerebro por dos vías aferentes:

1) Las vías nerviosas aferentes al sistema nervioso central.

2) Las señales circulares recientemente reconocidas.

3) Integrándose la información en el hipotálamo.


DANDO LUGAR A LA RESPUESTA NEUROENDOCRINA Paciente masculino de 24 años de edad que sufre traumatismo por arma de fuego ¿Cómo explicarías la respuesta neurológica del hipotálamo ante esta lesión? ¿Cómo explicarías la respuesta endocrina del hipotálamo ante la lesión Se explica a través del eje simpático suprarrenal. El eje simpático aporta los mecanismos de respuesta rápida en los sistemas cardiovascular, respiratorio y metabólico.

Los transmite por la vía de la columna intermediolateral de la médula espinal y de allí a los nervios eferentes del sistema simpático.

Los nervios esplácnicos pregaglionares que inervan a las suprarrenales inducen la producción de epinefrina (adrenalina) y otras catecolaminas que se vierten en el torrente sanguíneo. Conformando el eje pituitario adrenal, caracterizado por la producción de péptidos que se transportan por los vasos portales hipotálamo hipofisiarios al lóbulo anterior que responde produciendo Hormona Adreno-Cortico-Tropa (ACTH), Hormona de crecimiento, Tirotropina, Hormona Letuinizante y Prolactina que también entran en la circulación. El eje hipotálamo-hiposfisiario-suprarenal.

Las hormonas de la hipófisis anterior y la hormona de la hipófisis posterior circulan por todo el organismo y producen sus efectos en varios tejidos y en otras glándulas que ejercen sus efectos en todas las funciones fisiológicas. y uno de sus efectos es un incremento en la producción hepática de glucosa, con aumento en la hipófisis y glucogénesis. Al ingresar a urgencias este paciente, los médicos aprecian que se encuentra pálido, sudoroso, con piel húmeda y fría, sus signos vitales son F.C. de 110 por minuto, T.A. de 90/60, F.R. de 26 por minuto, y temperatura de 35 grados. Se le coloca una sonda de foley, la cual drena solo 60 ml de orina.

En base a la respuesta endocrina y neurológica que acabas de explicar; ¿Puedes ahora explicar el cuadro clínico descrito?

Tepuedes ayudar con los siguientes esquemas. Uno de los estímulos que intensifican la secreción de ADH es la disminución del volumen , cuando desciende en un 15% o más.

Por otro lado, las aurículas poseen receptores de distensión, que se excitan cuando el llenado auricular disminuye favoreciendo la secreción de la hormona. La excreción de factores liberadores e inhibidores y los estímulos nerviosos eferentes son capaces de modular la actividad del sistema nervioso vegetativo, que llega a los núcleos bulbares y a las neuronas motoras modulares. Se produce vasoconstricción con aumento de la resistencia periférica, incremento de la presión arterial y taquicardia con aumento del gasto cardíaco por predominio del sistema nervioso simpático. Las reacciones colaterales son sudor y dilatación de las pupilas. La respuesta produce rápida liberación de energía, aumento de flujo hacia los tejidos blandos y a la masa muscular con glucogenólisis, ya que el simpático regula las secreciones de insulina, glucagon y catecolaminas. Se ha demostrado la existencia de moléculas circulantes implicadas en la respuesta al traumatismo.

¿Cuales son estas moléculas? Son la citosinas y de este grupo, las más estudiadas desde el punto de vista sus efectos metabólicos han sido las interleucinas 1,2 y 6, y el factor de necrosis tumoral (TNF). ¿Como actúan estas substancias y cual es su papel en la respuesta al traumatismo? Las citocinas pueden influir en las mismas células que las producen con un efecto endocrino, autocrino (proteínas secretadas por la propia célula) o por los tejidos que las rodean con un efecto paracrino. Además, estas sustancias actúan como mediadores de la respuesta al traumatismo y a la infección.

Se sabe que intensifican la liberación de otras citocinas y de mediadores que amplifican la respuesta al trauma. En los casos descritos en estas fotografías: ¿Cómo actúan las citocinas? La respuesta a estos mediadores depende de las cantidades en las que ingresan la sangre: por ejemplo, en la inflamación localizada tienen un efecto circunscrito a la lesión, pero la liberación masiva del factor de necrosis tumoral en la circulación provoca cambios hemodinámicos, colapso y estado de choque, que caracterizan a los estados sépticos. Consecuencias de la respuesta.

En respuesta a la agresión se producen estímulos fisiológicos muy variados, los cuales, en conjunto, son eficientes para desencadenar la respuesta sistématica.

¿Cúales son estos estímulos fisiológicos? *Disminución del volumen sanguíneo circulante.

*Disminución del aporte de nutrimentos.

*Termorregulación alterada, temor y dolor. ¿Puedes explicar la razón de las manifestaciones clínicas que presenta este paciente con respecto a la disminución del volumen sanguíneo circulante? Al presentarse la lesión rápidamente los barorreceptores de la aorta y de las bifurcaciones de las carótidas disminuyen la inhibición tónica del centro vasoconstrictor, así como el estimulo del centro vagal. Estas alteraciones conducen a la vasoconstricción periférica, al aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza de la contracción miocárdica por estímulo simpático directo y por la liberación de catecolaminas. Los receptores auriculares y de la arteria pulmonar actúan de modo similar en el centro vasomotor y estimulan la secreción de vasopresina y el tono arteriolar en la vasculatura de los riñones.

La disminucion de la presión es detectada por el aparato yuxtaglomerular del riñón, que estimula al sistema reninaangiotensina. El paciente probablemente tenga que ser operado y va a padecer un tiempo no determinado en ayuno.

¿Nos puedes explicar la razón de las manifestaciones clínicas que presenta este paciente con respecto a la disminución del aporte de nutrimentos? En el traumatismo y durante la sepsis, el gasto de energía es muy elevado y se acelera el catabolismo del músculo esquelético con gluconeogenésis. además, la administración de glucosa no disminuye la producción de energía a partir de las proteínas musculares y los nutrimentos se aprovechan en mejor ritmo a lo que sucede en los estados metabólicos normales. Por consiguiente, bajo traumatismo es dificil mantener el equilibrio de los compuestos nitrogenados y el enfermo pierde masa muscular a un ritmo acelerado ¿Nos puedes explicar la razón de las manifestaciones clínicas que presenta este paciente con respecto a la producción de gluconeogenesis? Como consecuencia de los estímulos neuroendocrinos en los pacientes quirúrgicos y en los traumatizados, se producen estados de incremento en la gluconeogénesis con hiperglucemia periférica. Los factores contribuyentes a este estado incluye la secreción de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y glucagon) y y resistencia a la insulina, debido a niveles elevados de citocinas (interleucinas 2 y 6 y factor de necrosis tumoral). ¿Nos puedes explicar la razón de las manifestaciones clínicas que presenta este paciente con respecto a una termorregulación alterada, a que tiene miedo y dolor? Es normal que la temperatura corporal disminuya en los enfermos traumatizados y en los pacientes quirúrgicos: los mecanismos de regulación están deprimidos, las cavidades están expuestas a la evaporación, la imposición de las temperaturas confortables para el grupo quirúrgico, que generalmente son bajas para el enfermo, y la infusión de volúmenes considerables de soluciones frías producen en los pacientes hipotermia corporal que demanda mayor producción de energía. Si el paciente esta en condiciones de respuesta se produce escalofrío y aumenta su actividad muscular con e consecuente costo metabólico. El temor y el dolor también son estímulos ue intervienen en el desarrollo de la respuesta adrenocortical. El niño y el paciente herido necesitan un substrato metabólico para mantener un estado energético adecuado.

¿Como esta compuesto este substrato? Glucosa Proteínas y Lípidos ¿Cuáles son los principales cambios en el metabolismo de la glucosa para mantener un estado energético adecuado? Al haber una demanda energética emergente se presenta resistencia a la insulina, contribuyendo a mantener en sangre concentraciones elevadas de glucosa. Esta resistencia a la insulina es más marcada en los tejidos periféricos, principalmente en el musculo esquelético.

El aporte de la glucosa proviene del hígado y el incremento de la gluconeogénesis varia con la intensidad de la lesión.

Estas consecuencias fisiológicas del organismo para contrarestar a la lesión se reflejan en el laboratorio principalmente por una hiperglucemia. ¿Cuáles son los principales cambios en el metabolismo de las proteínas? En general cuando existe una lesión hay una transferencia activa de aminoácidos del musculo esquelético hacia los tejidos viscerales.

Es de suma importancia mencionar que las proteínas musculares no son un reservorio de energía como los carbohidratos y las grasas. Cuando se utilizan las proteínas como fuente de energía, esto presenta una pérdida del componente estructural o funcional, pudiéndose manifestar como una pérdida de la masa muscular, de las funciones enzimáticas, inmunosupresión, disminución de la función exocrina del páncreas retraso en la "" y convalecencia prolongada. Una lesión grave estimula un recambio de proteínas, haciendo una traslocación de proteínas del musculo esquelético alas vísceras que son esenciales para la supervivencia como los son el hígado, corazón y vaso. ¿Cuáles son las consecuencias clínicas de un catabolismo proteínico en respuesta a un traumatismo? Pueden variar desde un leve periodo de debilidad debido a un balance nitrogenado negativo causado por un traumatismo menor, hasta una respuesta grave, donde se pueden observar alteraciones de la función muscular, como en los músculos respiratorios, ocasionados disminución de la fuerza y de la actividad y la consecuente convalecencia prolongada Al estar disminuidos por lo tanto los procesos metabólicos proteínicos, estos se pueden manifestar con una disminución de la función exocrina del páncreas y de las enzimas digestivas, disminución de la regeneración de células epiteliales, dando por resultado una intolerancia a los alimentos, un sindrome de mala absorción y diarrea. Al existir retardo en la cicatrización, esto se puede manifestar por la aparición de fistulas y de dehisciencias de las heridas quirúrgicas, es factible que ésta se exprese con la aparición de procesos infecciosos y sépsis. ¿Cuáles son las consecuencias clínicas del catabolismo de las grasas en respuesta a un traumatismo? Debido al estado hipermetabólico que precentan los pacientes traumatizados, el organismo debe movilizar sus reservas de energéticos incrementando el flujo de sustratos entre los diferentes órganos, aumentando la gluconeogénesis, movilizando los triglicéridos almacenados y oxidándolos a un ritmo acelerado. De esta manera las grasas se convierten en la principal fuente energética. En los pacientes en ayuno y el paciente traumatizado, el organismo puede entrar en una fase de ayuno por la lesión misma, moviliza los ácidos grasos y promueve la formación de acetacetato e hidroxibutarato β, o cuerpos cetónicos. Por lo tanto, estas formas hidrosolubles de grasa son reutilizadas por el cerebro, músculo y riñones como una fuente de energía, y de esta manera se exime la utilización de glucosa y proteínas. Respuesta Local al Traumatismo Generalmente la respuesta sistémica a una lesión o traumatismo se inicia en forma local; según la gravedad de la lesión, ésta puede resolverse de manera localizada o involucrar mecanismos homeostáticos sistémicos. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la respuesta celular ante una lesión como la fotografía? La lesión causa dolor y ruptura de vasos sanguíneos, ocasionando hemorragia; para contrarrestar esta situación, se responde con una vasoconstricción local de efecto casi inmediato.

para detener la hemorragia las plaquetas circulantes forman un coágulo, el cual tiene una función hemostática.

las plaquetas adquieren importancia en la respuesta celular, ya que durante la lesión liberan citocinas esenciales para la respuesta inflamatoria, dando como respuesta inflamación, aumento de volumen y vasodilatación. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la respuesta humoral ante una lesión como la de la fotografía? Del tejido lesionado y de las células que intervienen en el proceso inflamatorio se liberan sustancias como las citocinas, metabolicos del ácido araquidónico, y factores de actividad plaquetaria. En esta lesión existe un aumento de la temperatura local sobre todo a nivel de la periferia de la lesión; ¿Cómo se explica este fenómeno? Las substancias liberadas coadyuvan con la respuesta celular la activación de la cascada de la coagulación, la granulocitósis y la liberación de proteínas de fase aguda incrementando la temperatura. El proceso descrito tiene como fin el dar inicio a un proceso inflamatorio y de cicatrización.

¿Desde un punto de vista clínico como se manifiesta este proceso? Desde un punto de vista clínico este proceso se traduce en dolor, aumento de volumen del área lesionada, rubor y aumento de la temperatura local. Links, Artículos
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GRACIAS!!!!! :D
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