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Untitled Prezi

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on 22 October 2012

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Pancreatitis Aguda Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Clínica de Gastroenterología Carrillo Vázquez Edgar Humberto
Lara Lozano José Carlos
López Cerda David
Nájar Sánchez Tania Karen
Rodríguez Barajas Leonardo Giovanni Dr. Luis Alberto Ibarra Verdugo Anatomía El páncreas mide 12.5 a15 cm de longitud, y se divide en: 

Cabeza
Cuello
Cuerpo
Cola

Peso: 70gr Es retroperitoneal y está situado por detrás del estómago y por delante de la vena cava inferior, la aorta y el riñón izquierdo.
Su amplia cabeza, llena el asa formada por el duodeno y su cola alcanza el bazo.  CABEZA.- Orientada algo adelante y a la derecha, enmarcada por el duodeno, excavado por su borde superior y su borde derecho, por la cual se aplica al duodeno.
CUELLO.- Une la cabeza al cuerpo
CUERPO.- Es cóncavo, atrás tiene la forma de un prisma con tres caras, anterior, posterior e inferior. 
COLA.- Prolongación del cuerpo, se dirige al hilio del bazo.  Formada por dos tejidos diferentes:
La glándula de Secreción  Externa, con acinos glandulares, cada acino posee un conducto excretor para el jugo pancreático.

La glándula de Secreción Interna, está formada por los islotes de Langerhans, situados entre los acinos, rodeados de una rica red vascular, que es la vía de eliminación de la insulina. CONDUCTO DE WIRSUNG.
-(Longitud: 9.5 cm , diámetro: 2mm).
Se origina a nivel de la cola y sigue el eje mayor del cuerpo del páncreas.
Alcanza el colédoco, en la proximidad de la pared duodenal, termina con él en la ámpula de Vater.
La terminación del conducto de Wirsung, está rodeada por la parte pancreática del ESFÍNTER DE ODDI (formación muscular lisa).

-CONDUCTO DE SANTORINI.- Se separa del conducto de Wirsung en la cabeza del páncreas y termina atravesando la pared del duodeno, a 2 o 3cm, por arriba del conducto de Wirsung. Vasos y nervios Arterias: vienen de la esplácnica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la hepática)y de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior) la anastomosis de estas crea el círculo peri pancreático.

Venas: terminan en la mesentérica, esplénica y directamente en vena porta. Nervios: emanan del plexo solar, y en la glándula constituyen el plexo interlobulillar y los plexos periacinosos. Fisiología Islotes de Langerhans:
-secretan al menos 4 polipéptidos:

1. Insulina
2. Glucagón
3. Somatostatina
4. Polipéptido pancreático Regulación met. Intermedio
de carbohidratos, Proteínas y grasas Estructura de las células de los islotes:
Agrupaciones ovoideas de 76 a 175 μm
Dispersas en todo el páncreas
Mas abundantes en la cola
2% volumen glandular
1 o 2 millones de islotes Célula B Almacén de insulina contenido en una vesícula recubierta por membrana. Insulina: Polipéptido que contiene dos cadenas de a.a. en lazados por puentes disulfuro.
Hay diferencias mínimas en la composición de aminoácidos de la molécula entre una especie y otra, estas no alteran la actividad biológica pero si proporcionan características antigénicas Vida media en sangre: 5 min
Se destruye por acción de las proteasas en los endosomas formados por endocitocis. Biosíntesis y secreción de la Insulina Efectos de la insulina Glucagon Factores que afectan la secreción Funcionan como unidades secretoras en la regulación de la homeostasis de los nutrimentos Fisiopatología Activación inapropiada de las enzimas pancreáticas Es la teoría más aceptada para el desarrollo de la fisiopatogenia de la pancreatitis aguda Secuencia fisiopatológica del daño tisular Activación inadecuada del tripsinógeno:
Posibles causas Cuadro Clínico Dolor abdominal Leve y tolerable
Sufrimiento intenso, constante e incapacitante Localización
Epigastrio y región periumbilical, a menudo irradiado hacia espalda, tórax, flancos y región inferior del abdomen *Se vuelve más intenso cuando el paciente se encuentra en decúbito supino y suele aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y rodillas recogidas El dolor precede al inicio de náuseas y vómitos, con frecuencia con la continuación de arqueo después de vaciarse el estómago Diagnóstico Laboratoriales Leucocitosis moderada
Hematocrito
Bajo: pérdida sanguínea
Alto: por deshidratación Biometría Hemática Electrólitos (Ca sérico )
Pruebas de función renal
Gasometría arterial
Glucemia Elevada al doble de lo normal (hasta 1000 UI/dL)
Excreción urinaria de amilasa aumenta (>5000U/24 horas)

Lipasa aumenta en caso de pancreatitis alcohólica
Amilasa aumenta en la pancreatitis calculosa Amilasa Sérica

La amilasa, lipasa y tripsina aumenta significativamente.
En la práctica clínica, una alza de la lipasemia a >2 veces o de amilasemia >4 veces tiene sensibilidad y especificidad alta.
NO da información de la gravedad de la pancreatitis. Enzimas pancreáticas séricas: El valor de la lipasa sérica suele ser el marcador diagnóstico principal de la pancreatitis aguda.
Sensibilidad superior al 90%
Puede elevarse hasta el doble del valor normal en la insuficiencia renal y hasta el triple en caso de inflamación o perforación intestinales Péptido de Activación de Tripsinógeno (TAP),
Proteína Asociada a Pancreatitis (PAP) Pruebas de Función Hepática:
Concentración sérica de bilirrubina normal o <2 md/dL Métodos pronósticos:
PAP
Proteína C-reactiva (PCR)
IL-6
Alza rápida de SGOT, SGPT >3 veces del valor normal es de alta sensibilidad en detectar presencia de cálculos obstructivos.

El predictor de laboratorio más sensible por sí solo de pancreatitis por cálculos biliares es un aumento de la alanina aminotransfersasa (ALT) sérica



triglicéridos > 1000 mg/dl esta considerado como causa de pancreatitis Pruebas de Función Hepática:
Perfil lipídico Estudios por Imagen
Estudio principal de imagen ante un cuadro de dolor abdominal acompañado de ictericia
Por el meteorismo en la pancreatitis aguda no se observa el páncreas en 30-40% de los casos.

Sus ventajas son:
Detección de colecciones líquidas
Demostración de colelitiasis, evaluación de vía biliar
Examen no-invasivo, sin riesgo, barato, portátil. estructura hipoecoica y agrandada por el edema parenquimatoso. Ecosonograma Abdominal
Método de elección para el diagnóstico diferencial, gran valor pronóstico.
Para guiar punción percutánea diagnóstica o terapéutica.
Las limitaciones de TAC son:
- Su costo
- Accesibilidad
- Irradiación
- Medio de contraste endovenoso prohibido en insuficiencia renal.
- No se puede descartar colelitiasis Tomografía Axial Computarizada Resonancia Nuclear Magnética + Colangioresonancia Radiografía simple de abdomen (decúbito y bipedestación) Dilatación aislada de segmento intestinal (asa centinela) de yeyuno, colon transverso o duodeno adyacente al páncreas
Gas de distensión en colon ascendente que se corta de manera abrupta en la porción izquierda o en la parte media del colon transverso (signo de interrupción del llenado del gas del colon transverso cut-off) debido a un espasmo colónico adyacente a la inflamación pancreática
Calcificación de la glándula
Cálculos biliares radioopacos Radiografía de Tórax Derrame pleural de lado izquierdo, elevación del hemidiafragma izquierdo, la atelectasia basal y los infiltrados pulmonares TAC de páncreas con medio intravenoso y/u oral si no se resuelve en 48-72 horas.
ERCP una vez que haya cedido el cuadro. pancreatomegalia
borde pancreático liso
heterogeneidad parenquimatosa
líquido peripancreático
estrías peripancreáticas
tejido adiposo «sucio». TAC dinámica revela un parénquima pancreático necrótico mal perfundido, que corresponde a áreas que no se realzan y que muestran una densidad inferior a 50 unidades Hounsfield TAC: Inflamación Diagnóstico de exclusión
Colecistitis aguda
Úlcera duodenal penetrante o perforada
Obstrucción alta en intestino delgado
Apendicitis aguda
Infarto mesentérico

Cuando no es posible descartar por clínica tales diagnósticos se recurre a LAPD

Hiperamilasemia crónica por insuficiencia renal, sialadenitis crónica, tumores salivales, tumores ováricos o enfermedad hepática (ISOENZIMAS DE AMILASA para diferenciar origen) Diferenciales Las tasa de morbilidad y mortalidad se correlacionan con el número de criterios que se cumplan

Mortalidad:
0-2 criterios 2%
3-4 criterios 15%
5-6 criterios 40%
7-8 criterios 100% Tratamiento Aspiración nasogástrica y bloqueadores H2




disminuir al mínimo la secreción pancreática

Proceso autodigestivo





medicamentos inhibidores de proteasa (aprotinina, camostato)

Principios terapéuticos actuales:
vigilancia fisiológica
apoyo metabólico
conservación del equilibrio de líquidos(cada 8 hrs al menos) Pancreatitis aguda leve Evitar morfina espasmo del esfínter de Oddi.
Dieta baja en grasas y proteínas como forma inicial de nutrición Pancreatitis aguda grave en UCI Pancreatitis aguda grave Apoyo nutricional



Nutrición parenteral total (TPN) o alimentación por yeyunostomía

Insuficiencia respiratoria aguda



Ventilación asistida con presión positiva al final de la expiración. Pancreatitis aguda grave Pancreatitis crónica Pancreatitis crónica Tx endoscópico = endoprótesis, esfinterotomía del conducto pancreático o extracción endoscópica de cálculos.
Esfínteres de Oddi y del conducto pancrático Estenosis Dolor crónico.
Esfinterotomía endoscópica
Esfinteroplastía verdadera quirúrgica
Esfinteroplastía transduodenal alivio notorio Obstrucción e inflamación aislada Pancreatitis crónica(Esfinteroplastía) Pancreatitis crónica
(Procedimientos de drenaje) Pancreatitis crónica
(Procedimientos de drenaje) Efectividad de descompresión Depende del grado en que la hipertensión ductal causa la enfermedad.













Dicotomía longitudinal en la pancreatitis calcificada obstructiva Pancreatectomía distal Recomendada en:
1.Inflamación focal en cuerpo y cola del páncreas
2. En quienes no exista dilatación ductal de importancia. Pancreatectomía proximal Pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) mediante la técnica estándar que incluye gastrectomía distal (A) o con preservación de píloro (B) Pancreatectomía total Procedimientos híbridos Resección de la cabeza del páncreas con conservación del duodeno que describieron Berger et al.
A) Resección terminada después de la transección del cuello pancreático y extirpación subtotal de la cabeza del páncreas, con conservación del colédoco distal y el duodeno.
B) Terminación de la reconstrucción con anastomosis al páncreas distal y el borde pancreático proximal mediante el mismo extremo del yeyuno de Roux Procedimiento de Frey: La resección local de la cabeza pancreática con pancreaticoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ) permite la descompresión completa de todo el sistema ductal del páncreas
Reconstrucción: pancreaticoyeyunostomía laterolateral en Y de Roux
Pacientes con dolor persistente e incapacitante
Malos candidatos para drenaje o resección
Varios procedimientos: gangliectomía o esplacnicectomía celiacas quirúrgicas, esplacnicectomía transhiatal, esplacnicectomía transtorácica videoscópica. Procedimientos de desnervación Complicaciones Complicaciones locales
Necrosis parenquimatosa A mayor extensión de la necrosis, mayor riesgo de insuficiencia Infección parenquimatosa Criterios de sospecha de infección pancreática Absceso pancreático Pseudoquiste pancreático Bibliografía Méndez Sánchez, M., Uribe Esquivel, M (2005). Gastroenterología. Cap 68: Pancreatitis aguda; pp. 725-742. Ed. McGraw-Hill. México, D.F.
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